Кесарили на 32 неделе беременности

Экстренное кесарево сечение на 32 неделе или как стать третий раз мамой за 40 минут!

Хочу рассказать свою историю беременности и родов.Может девочки, кто планирует или беременные, призадумаются и сделают некоторые выводы после прочитанного.

Беременность моя в 38 лет была запланированной, съездили с семьей на море, с мужем пропили курс витаминов и в сентябре приступили к зачатию.Я поставила себе срок, если к новому году зачатия не произойдет, значит больше пробовать не будем (хотя сыновей «делали» по пол года).Месячные у меня регулярные и каждую овуляцию я чувствую, поэтому последний ПА был за три дня до овуляции, очень хотелось надеяться на живучесть Х хромосом, потому что очень хотелось зачать девочку.Овуляция пришла не на третий день, а на четвертый после последнего ПА, ну я и подумала, что 4 дня это много для Х хромосом, ну думаю и ладно будем пробовать в октябре.И вот за неделю до месячных у меня начинает болеть грудь как-то по особенному, мало того что болеть так еще и «стоять» как у молодушки, до сосков дотронуться нельзя было.Думаю-неужели забеременела и вот за три дня до очередных месячных, как раз в свой день рождения делаю тест и вижу две полоски, выхожу из ванны с «шарами по ложке», показываю мужу, у него такие же глаза, мы оба не поверили, что получилось с первого раза.Вот и маме подарочек на день рождения!

Встав на учет в консультацию, сдала все анализы, все хорошо, вынашивай ребеночка, да радуйся.А нет, первый скрининг в 12 недель показывает повышенный ХГЧ-3,8, второй показатель в норме, узи воротниковой зоны в норме.И началась промывка моих мозгов со стороны гинеколога — у тебя же возраст, большой риск генетических отклонений, иди на амниоцентез, я в слезах звоню мужу, он мне ни куда не пойдешь-все у нас хорошо, пришла домой давай рыть интернет, вроде успокоюсь, что один только показатель завышен, а червячок, то засел внутри! Решила, что второй скрининг делать не буду, чтоб мозги себе не пудрить.В итоге в 16 недель гиня настаивает сделать его, понимаю, что не обязательно, но поперлась и сдала его, надеялась, что тот результат был ошибочным, но в итоге получив результат, я обалдела от увиденного, ХГЧ стал еще выше 4,08, два других в норме, я тут же опять в слезы, а гиня я тебе говорила иди на амниоцентез, он не такой страшный по последствиям, а теперь придется тебе делать кордоцентез, а он посерьезней по последствиям, я ей — ничего делать не буду, а сама ревууууу, как белуга, она мне — я тебя предупредила.Рою инет, рассказываю мужу, он мне опять — ни куда не пойдешь, все у нас хорошо.А куда червяка деть, который засел внутри! И вроде сердце материнское не обманешь и все такое, вроде успокоилась.В 18 недель сами пошли на узи, узнать как все сформировалось и пол ребенка, отстояли очередь к профессору 1,5 часа, все сформировано правильно, все органы в норме, спросила по поводу скринингов, он вроде успокоил, так как был завышен только ХГЧ, но тоже сказал надо было сделать амниоцентез, а насчет пола ребенка, как выпалит неожиданно — девочка у вас! Я смотрю на мужа, а он слезы вытирает, ну и я тут же разревелась от радости! Мой совет, девочки, не принимайте близко к сердцу все эти результаты скринингов и не делайте поспешных выводов.

Очередной плановый поход на узи был в 22 недели, врач все слова профессора подтвердила, что все хорошо, но вот по срокам по весу ребенок отстает в развитии на неделю, говорит на неделю ничего страшного, ну я и успокоилась, хотя тогда надо было задуматься и сделать контрольное узи самой хотя бы через месяц, а не ждать 32 недель плановых.Если что то не так идет, лучше проконтролировать все, а не надеяться на авось! В 30 недель придя на прием мне намерили давление 130/90, анализ мочи показал чуть завышенный белок, спросили как себя чувствуешь, что такое давление конечно повышенное, но если себя хорошо чувствуешь, то тогда не стоит переживать, а за белком наблюдать будем, пересдала анализ мочи на следующий день, он в норме, ну и подумали, что ошибочный первый анализ был.Через неделю накопилась куча дел, я решила, схожу быстренько на прием и буду дела делать, несусь довольная в больницу, думала все по быстрому сделаю, прихожу наша гиня на больничном, принимает другая врач, мерим давление 140/100, белок в моче 1,0, она — вы что охренели, смотрит предыдущий прием, анализы и говорит срочно в больницу! Я ей говорю, я не могу у меня много дел сегодня, давайте я завтра лягу в больницу, а она мне вам, что важно — дела или ребенок, я ей и то и то мне ОЧЕНЬ важно! В итоге она меня запирает на ключ в дневном стационаре (как будто я сбегать собиралась), дали мне таблетку под язык, я давай опять реветь, да мужу звонить, как тут от слез давление уменьшится, пришли перемерили тоже самое, сказали лежи успокаивайся и ушли опять закрыв на ключ.Ну успокоилась лежу уже книжку в телефоне читаю, заходит мужчина и спрашивает, нас к вам вызывали?, а я ему с улыбочкой — я сейчас не в том положении, чтобы мужчин по вызову принимать и только потом вижу, что он в форме скорой помощи, он тоже улыбается и спрашивает — поедите в больницу, я ему — ну надо так надо, значит еду.Вкололи магнезию, он мне ложитесь, я ему-я посижу, он-не имеем право сидя перевозить, пришлось лечь на носилки, ощущение не из приятных лежать в скорой, ехали разговоры разговаривали, очень разговорчивый мужчина оказался.Доехали до больницы, меня оформили, положили в палату и началось: анализы мочи два раза в день, узи утром и вечером, ну и измерение давления каждые 4 часа.День когда меня положили в больницу был четверг, тут же сделали узи и к моему удивлению и в какой-то степени ужасу — ребенок отстает по весу на ТРИ недели, остальные все показатели в норме, спрашиваю почему так могло произойти, может я мало кушала, а она говорит, что от этого не зависит вес ребенка, он что ему надо и так забирает от вас, дело в одном кровотоке, он то хорошо работает, то с перебоем.Врач узист заведующая отделением, сказала лежите будем за вами наблюдать.Я была очень расстроена из-за веса дочи, начала себя винить в какой то степени, что надо было еще одно узи сделать и может оно и могло подтолкнуть к каким-то действиям врачей, чтобы у дочи в животике все было хорошо и ей всего было достаточно, а я, блин, через 10 недель собиралась идти на плановое узи.Так ведь я и предположить не могла, что что-то не так, ведь все анализы были в норме!

Пролежала пятницу, давление то скакало, то падало, белок в моче так же.Наступила суббота и в утренний обход врача, я стала у нее отпрашиваться на два часа, чтобы все таки оформить документы, которые в четверг не успела сделать, она категорично — нет, я ей-муж отвезет и привезет, она я на цепи тебя не держу, надо езжай, ну я и уехала.Приехала после обеда, девочки в палате все спят, я тоже спать легла, потом по-ужинали, а меня опять в сон клонит, я опять спать легла.Проснулась и у вечерних медсестер отпросилась домой на ночь, пообещав рано утром вернуться, они мне ну в 21.00 померим давление, все запишем и езжай, я позвонила мужу, чтобы к 21.00 приехал за мной. В вечерний обход был дежурный врач мужчина, очень похожий на маньяка (ну в смысле внешность криминальная) мы так его и прозвали между собой.Я ему пожаловалась, что ребенок сегодня мало как то шевелится, он меня спрашивает сколько раз, я ему — я не считала, но не как всегда, не активно как-то.В 21.00 мне намерили давление 190/120, спрашивают меня как себя чувствуете, я — хорошо, мурашки перед глазами бегают, я — нет.Я действительно себя хорошо чувствовала, это потом я поняла, что мое давление повлияло на мой сон, я два раза после обеда поспала, раньше и в обед то не спала.Я ей говорю — может вы как-то не так намерили, она ТАК посмотрела на меня и сказала побыть в коридоре, что всем померит и мне перемерит, измерили, а оно такое же, сказали идти в палату и ждать дежурного врача.Я зашла в палату сказала девочкам, что если ко мне придет «маньяк», позвоните мне и сама пошла к мужу, так как он за мной уже приехал.Не успела я выйти к мужу, как звонит девочка из палаты и говорит, что меня ищет «маньяк», мы еще по-хохотали на эту тему, что маньяк, то еще извращенец и психически больной — беременных ему подавай, сказала мужу жди и ушла к врачу.Он сам давай мерить мне давление, опять 190/120 и он мне — Срочно на родоразрешение! Суют мне две таблетки в рот.Я в шоке у меня 32 неделя только идет, он говорит хороший срок 7 месяцев, я ему так она там такая худенькая, три недели отставание по весу, а он мне-были бы кости, мясо нарастет или вы что хотите, чтобы у вас потом МЕРТВОГО ребенка достали? И тут меня как затрясет на нервной почве от его слов! Я звоню мужу, время 21.35 и говорю, что меня сейчас поведут рожать, он тоже в шоке, тоже затрясло его.И тут началось все как на быстрой записи в кино…

Подскочили две медсестры, одна меня на каталку, другая говорит, где твои вещи, я пойду их собирать, я им — я сама соберу и иду в палату, зашла и говорю девочкам ухожу рожать, у них тоже всеобщая паника, так как диагнозы и сроки почти у всех одинаковые.Медсестра опережая меня собирает мои вещи, я ей можно я в душ хоть схожу, подмоюсь, она мне — кто ТАМ у тебя смотреть, что будет, я ей говорю — как раз ТАМ и будут смотреть, она уже орет на меня -НЕЕЕТ, быстро на каталку! Я опять — я сама на пятый этаж дойду (лежали на первом), они уже готовы убить меня за мою вредность, ну ложусь, они мне капельницу и в лифт.Привезли на пятый этаж и началось… Такая суета вокруг меня, что-то измеряют, укол ставят, давай смотреть раскрытие шейки, ЕСТЕСТВЕННО она не готова и принимают решение о кесарево сечении и тут опять меня как давай трясти, даже не трясти, а лихорадить, в голове помутнение от происходящего.Время 22.00 несут бумаги на подпись об операции, я ничего не понимаю, в голове какой- то ужас творится, все как в тумане — КАКОЕ КЕСАРЕВО!, двое родов были естественные и тут тоже я сама хотела рожать, очень боюсь операции! Меня везут в операционную, О УЖАС, первый раз в жизни вижу операционную, какие-то люди уже что то готовят, кого-то одевают в белые халаты, маски, от всего увиденного меня еще больше трясет (ведь я ничего не читала и не знала о том как проходит операция), от неизвестности лихорадит еще больше.Опять суют бумаги на подпись об анестезии, подписываю, помощница у анестезиолога женщина в годах, видя мой испуг в глазах, начинает меня подбадривать.Две таблетки, которые мне сунули в рот, видимо не растворились, так как с перепугу все во рту пересохло и эта женщина говорит — ну и что у тебя все губы в таблетках, ты сейчас дочу родишь, она тебя увидит и подумает, а что мама такая не красивая, а ну оближи хоть.Я вроде улыбнулась, а все равно трясет.Потом поставили укол в спину, тут же онемели ноги и понеслось, поставили мне ширму перед лицом, а я лежу и смотрю вверх где лампы и вижу отражение своего разрезанного живота, сама себя спрашиваю-зачем смотрю? от этого еще страшнее, отворачиваюсь в сторону и вдруг врач, которая делает операцию спрашивает: какое предлежание плода вам ставили, я отвечаю — головное и тишина, а от этой тишины, ужаса еще больше.И вдруг слышу от помощницы по операции — такая МАЛЕНЬКАЯ в 32 недели? И тишина… А потом плач моей доченьки, даже не плач, а писк какой-то, у меня текут слезы, мне ее не показывают, я опять истерю, прошу показать, слышу только 22.38, девочка, а ее бегом в реанимацию, даже не показали.Зашили, сказали 7/8 Апгар, что очень хорошо для вашего срока и все больше ничего не сказали.А предлежание было тазовое, епрст с утра было головное, а к вечеру уже тазовое.Как же видимо ей там было плохо, что она перевернулась! Вот так я стала мамой в третий раз за 40 минут, даже толком ничего не поняв!

Меня вывезли в коридор, где меня по прежнему трясло, как не знаю кого даже, потом спустили в палату интенсивной терапии, где я пролежала сутки под капельницей.Ощущение онемения ног очень ужасное, господи, как я ждала, когда все онемение пройдет. Во втором часу ночи попросила медсестру принести к кровати мои вещи и позвонила мужу и сообщила, что он стал папой доченьки, муж выкурил две пачки сигарет от неизвестности, пока ждал моего звонка и молил бога, чтобы с нами все было хорошо, телефон был у меня отключен и когда я его включила была масса пропущенных от мужа, детей. Попросила медсестру, которая за мной ухаживала сходить в детское отделение и узнать, что с ребенком, она сказала, что они с этим отделением не контактируют и спросить не у кого, что в обед там принимает дежурный врач, он и ответит на все вопросы.Как я ждала это время, одному богу известно! В обед следующего дня попросила, чтобы меня отключили от капельницы (сутки лежала под капельницей, сбивали давление), чтобы сходить в детскую реанимацию и узнать как дочка, под присмотром медсестры сходила.Зашла в палату, где стоят кювезы с детками, меня проводили к доченьке, боже мой маленький комочек, такая худенькая, красненькая, в проводочках, слезы так и хлынули из глаз, поговорила с врачом, даже не знаю успокоил он меня или расстроил, но придя во второй раз через 4 часа, кислород уже сняли, доченька дышала самостоятельно.Моим молоком кормить не разрешили, сказали будет есть специальную смесь, очень было обидно, потому что грудь налилась молоком ого-го.На второй день меня перевели в палату, а на шестой день еле выпросилась, чтобы выписали, потому что лежать без ребенка в одном боксе с мамочками с детьми морально очень тяжело, сняли швы и отпустили домой.К дочке разрешили приезжать два раза в день.

И что самое интересное, в выписке из роддома написано-околоплодные воды окрашены кровью, на мой удивленный вопрос поэтому поводу, получила ответ — У ВАС НАЧАЛАСЬ ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ.Господи, большое спасибо «маньяку», что он так оперативно сработал в моей ситуации, ведь исход при таком раскладе мог быть смерть матери и ребенка (это мне уже потом сказали) и на утро приходил в палату интенсивной терапии узнать как у меня дела, а ведь я даже не помню как его зовут, но мы с мужем обсуждали уже это, что надо съездить в больницу и поблагодарить его.Я ОБЯЗАТЕЛЬНО ЭТО СДЕЛАЮ!

Источник

Кесарево сечение при недоношенной беременности

Как известно, в настоящее время проблеме «родовой травмы» в медицине придается большое значение. Поэтому, несмотря на обширные познания в этой области, индивидуальный риск самопроизвольных родов при недоношенной беременности часто недооценивается только потому, что довольно трудно и необычно рассматривать этот сложный процесс, исходя из категории «травмы».

Благодаря современным методам, применяемым в акушерской практике (эхография, компьютерная томография) было показано, что еще в антенатальном периоде, до начала родовой деятельности возможны кровоизлияния в мозг. Одновременно удалось получить научные доказательства происхождения внутричерепных кровоизлияний в результате непосредственного воздействия родовых схваток на череп плода в процессе родового акта. Так, влияние внутриматочного давления на головку плода во II периоде родов может достигать 15 кг.

Некоторые зарубежные авторы полагают, что патофизиологически и нейрохирургически не проходит родов без скрытой черепно-мозговой травмы, т. е. без многократных изменений под давлением в мозговом и лицевом черепе, основании черепа и черепно-шейном переходе в осевой орган позвоночного столба с сопровождающими нарушениями макро- и микрокровообращения. Эмбриональный мозг с момента своего появления обладает полностью развитым» дифференцированными нейронами и ни в коем случае не представляет собой бесформенную гомогенную массу. Поэтому могут образовываться необратимые нарушения кровообращения во всей черепно-мозговой области с обширными субдуральными и внутрижелудочковыми гематомами и внутриглазными кровоизлияниями.

Одновременно с этим наступающий микроциркуляторный ацидоз превращается в угрожающий жизни отек мозга. Огромная нагрузка во время родов на плод может проявиться в виде заболевания только много лет спустя.

В зависимости от стажа и опыта работы врача частота выполнения кесаревых сечений при доношенной беременности имеет значительные колебания. При рассмотрении вопроса о расширении показаний к операции кесарева сечения при недоношенной беременности важно учитывать смертность рожениц и родильниц при преждевременных родах, которая по данным исследований составила 26,8 % от общего числа умерших в стране беременных, рожениц и родильниц. Ведущими причинами смерти явились поздний токсикоз (26,8 %), экстрагенитальные заболевания (23,4%), кровотечение (21,9%), сепсис (12,4 %).

41,4 % женщин с поздним токсикозом были родоразрешены операцией кесарева сечения; при экстрагенитальной патологии 13.4 % родоразрешены операцией кесарева сечения. Надо отметить, что преобладающее большинство женщин (61,8 %) были родоразрешены операцией кесарева сечения. В то же время анализ летальных исходов при преждевременных родах показал, что 93.4 % женщин умерли после родов. Таким образом, операция кесарева сечения при недоношенной беременности, как и при срочных родах, остается вмешательством высокого риска в плане материнской смертности и заболеваемости.

Результаты научного анализа перинатальной смертности показывают, что основными причинами ее являются фетоплацентарная недостаточность при ряде осложнений беременности и зкстрагенитальных заболеваниях (особенно сахарный диабет), родовая травма и сочетание родовой травмы с дыхательной недостаточностью и ателектазом легких, а также пороки развития плода. Знание этих основных причин перинатальной смертности позволяет наметить обоснованные пути к их снижению как в анте-, так и интранатальном и постнатальном периодах. В частности, делаются попытки изучить влияние активной фазы родов и способа родоразрешения на частоту внутричерепных кровоизлияний. В ряде исследований показано, что общая частота кровоизлияний, развившихся в первые 7 дней жизни, была примерно одинаковой как родоразрешенных операцией кесарева сечения в ранние и поздние сроки родового акта, однако время их возникновения различалось. У большинства детей, извлеченных путем кесарева сечения до активной фазы родов, кровоизлияния развивались в пределах 1-го часа жизни. У детей, родоразрешенных при активной фазе родов, отмечено прогрессирование кровоизлияний до III-IV степени независимо от способа родоразрешения.

В более ранних работах обсуждался вопрос о производстве операции кесарева сечения при тазовом предлежании при преждевременных родах и наличии двойни с плодами массой менее 2500 г, если один из них находится в тазовом предлежании. Так, например, если операция кесарева сечения при тазовом предлежании плода и сроке беременности 32-36 нед проводилась с массой плодов 1501- 2500 г, то количество новорожденных, умерших после операции было в 16 раз меньше, чем при преждевременных родах через естественные родовые пути. Важно отметить, что состояние новорожденных, родившихся путем кесарева сечения, было значительно лучшим.

При этом тяжелая и средняя степень асфиксии была в 2,5 раза меньше в группе детей, родоразрешенных операцией кесарева сечения. Поэтому рекомендуется более широко применять эту операцию при преждевременных родах. Другие авторы, несмотря на возрастание частоты операции кесарева сечения при тазовом предлежании плода и преждевременных родах, не обнаружили различий в состоянии детей массой от 1501 до 2500 г по сравнению с детьми, родившимися через естественные родовые пути. Поэтому ряд акушеров полагают, что снижение перинатальной смертности должно происходить за счет профилактики преждевременных родов, непрерывного мониторного контроля за состоянием плода.

По современным данным, частота операции кесарева сечения при недоношенной беременности составляет около 12 %. При этом почти в половине случаев она проводится в плановом порядке, у каждой пятой женщины — в связи с кровотечением и тазовым предлежанием плода или его гипотрофией. У половины женщин операция проводится в процессе родового акта. Большинство авторов в настоящее время склонны рассматривать очень низкую массу тела (менее 1500 г) при операции кесарева сечения заслуживающей дальнейшего изучения. Заслуживают внимания исходы операции кесарева сечения до 32 нед беременности. При этом основными показаниями к операции являются: острое нарушение состояния плода, хроническая гипоксия, преждевременные роды сами по себе, многоплодная беременность и неизбежные преждевременные роды, заболевания матери, сочетанные показания. Около 70 % детей, родоразрешенных до 32 нед беременности, при наблюдении до 5 лет имели нормальное психомоторное развитие. Убедительно показаны преимущества оперативного абдоминального родоразрешения при недонашивании при наличии тазового предлежания плода. Некоторые авторы считают, что на исход операции для новорожденного влияет разрез на матке, так как при сроках беременности 26-32 нед и массе плода от 501 до 1500 г необходимо чрезвычайно бережное родоразрешение. В то же время в эти сроки наблюдается плохое развертывание нижнего сегмента матки, а окружность головки при 28 нед составляет 25 см и около 30 см при 32 нед беременности, длина плода соответственно 23 см при 26 нед и 28 см при 32 нед беременности.

В то же время некоторые авторы полагают, что недоношенные новорожденные, извлеченные путем кесарева сечения, имеют ряд особенностей в течении неонатального периода. Исход операции для плода определяется осложнениями беременности, наличием и состоянием рубца на матке, экстрагенитальными заболеваниями матери, а также степенью зрелости плода. Полагают, что в современных условиях кесарево сечение при недоношенной беременности, и в особенности при наличии рубца на матке, должно проводиться только по строгим показаниям со стороны матери.

Несмотря на то, что многие авторы воздерживаются от операции кесарева сечения при тазовом предлежании и массе плода менее 1500 г, все же следует отметить, что частота постнатальной гибели детей в 2 раза меньше при операции кесарева сечения, а частота низких оценок по шкале Апгар и внутричерепных кровоизлияний не отличается в обеих группах. Наибольшая частота операции была при сроке беременности 29-34 нед. В то же время отмечено, что врачи не имеют возможности научиться принимать роды при тазовом предлежании плода, так как на каждого обучающегося в год приходится двое родов при тазовом предлежании плода. Поэтому частота кесарева сечения при тазовом предлежании может увеличиться в будущем и достичь 100 %. В настоящее время при тазовом предлежании все роды должны заканчиваться операцией кесарева сечения. Однако существенной зависимости между показателями перинатальной смертности и частотой кесарева сечения не было отмечено. Поэтому и до настоящего времени остро стоит проблема — снижает ли кесарево сечение риск родоразрешения при преждевременных родах плодом в тазовом предлежании.

Таким образом, применение кесарева сечения не снижает частоту гипоксии, родовой травмы, энцефалопатии или неонаталь-ной смертности. Поэтому делается вывод о том, что при преждевременных родах плодом в тазовом предлежании применение кесарева сечения в 29-36 нед не имеет преимуществ перед родоразрешением через естественные родовые пути. Операция до 29 нед в большинстве случаев может быть оправданной. Установлено также, что уродства плода и респираторный дистресс плода чаще отмечаются при тазовом предлежании плода.

Заслуживает большого внимания вопрос о заболеваемости и смертности среди недоношенных детей, рожденных в тазовом предлежании, с массой тела при рождении 1500 г и менее в зависимости от способа родоразрешения (влагалищный или абдоминальный пути родоразрешения). В немногочисленных исследованиях, основанных на небольшом количестве наблюдений, делается вывод о том, что влияние метода родоразрешения на детскую смертность не выявлено. Причинами детской смертности в обеих группах были внутричерепные кровоизлияния и крайняя незрелость. Объективные методы исследования (величина рН в крови пуповины, оценка по шкале Апгар и др.) показывают, что новорожденные, извлеченные оперативным путем, имели лучшие адаптационные параметры по сравнению с детьми, родоразрешенными вагинальным путем. Эти работы указывают на благоприятное влияние своевременного и щадящего родоразрешения путем кесарева сечения на заболеваемость детей с малой массой тела, рожденных в тазовом предлежании. В частности, операция кесарева сечения может уменьшить на 50 % перинатальную смертность у новорожденных при тазовом предлежании и низкой массе тела плодов. Кроме того, у детей, извлеченных путем операции кесарева сечения, была более низкая заболеваемость по сравнению с детьми, рожденными через естественные родовые пути. Поэтому делаются выводы даже о расширении показаний к абдоминальному родоразрешению у детей с малой массой тела при рождении.

Большого внимания заслуживают вопросы, касающиеся ведения беременности и родов при многоплодной беременности. В ряде современных работ ставится под сомнение вопрос о том, что повышение частоты операции кесарева сечения улучшило бы условия существования детей при рождении. Необходимо подчеркнуть то обстоятельство, что после 35 нед беременности неонатальный исход для второго плода не зависит от способа родоразрешения. Другие авторы полагают, что если второй плод находится не в головном предлежании, то необходимо производить операцию кесарева сечения, даже в условиях, если первый плод родился через естественные родовые пути. Ряд исследователей полагают, что при массе детей свыше 1500 г роды через естественные родовые пути также безопасны, как и при операции кесарева сечения. При этом некоторые авторы считают, что экстракция плода за тазовый конец второго плода с массой свыше 1500 г наиболее целесообразная альтернатива операции кесарева сечения и наружному повороту. Поэтому оптимальный выбор метода родоразрешения второго из двойни плода остается спорным вопросом современного акушерства. Наружный поворот второго плода в тазовом предлежании из двойни является относительно новым достижением в ведении многоплодной беременности. Однако в ряде исследований было показано, что наружный поворот связан с большим количеством неудач, чем экстракция плода за тазовый конец. При этом не выявлено различий в неонатальной смертности при этих методах родоразрешения. Таким образом, экстракция плода за тазовый конец второго плода из двойни с массой свыше 1500 г является альтернативой операции кесарева сечения или наружному повороту. Однако пока мало сравнительных исследований по этому вопросу. Это, вероятно, обусловлено недостаточным количеством работ о развитии плода при близнецовой беременности. На развитие плода при близнецовой беременности оказывают влияние такие параметры, как состояние хориона и присутствие межплодных анастомозов в плаценте в случае монозиготных близнецов. Отмечено, что при близнецовой беременности на 32-34 нед начинается замедление роста плода. Так, масса тела новорожденных близнецов на 10 % меньше, чем масса плода при одноплодной беременности. Снижение темпов роста может сказаться как на обоих близнецах, так и на одном из них, причем эта разница может составлять 25 %. Замедление развития плода сказывается в первую очередь на длине и массе тела младенца. При изучении статуса новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, необходимо учитывать влияние анестезии и длительности интервала: разрез матки — родоразрешение на состояние новорожденных. При этом, если длительность этого интервала была менее 90 с, ацидоз был более выражен в условиях эпидуральной аналгезии. При удлинении этого интервала в условиях общей анестезии также отмечено увеличение ацидоза. Для уменьшения травматизации новорожденных, особенно с малой массой, в настоящее время в технике операции кесарева сечения большое значение придается вертикальному разрезу матки в области нижнего ее сегмента, особенно при поперечном положении, предлежании плаценты, при производстве гистерэктомии и наличии миомы матки в нижнем ее сегменте. Особо актуальным этот вопрос остается при извлечении плода массой 1000-1500 г (истмико-корпоральное с продольным разрезом матки).

Существенно признать, что увеличение частоты операции кесарева сечения при недоношенной беременности все больше базируется на неонатологических показателях — незрелость, перинатальная инфекция, риск родового травматизма для матери, плода и новорожденного. Поэтому раздаются голоса в защиту того положения, что кесарево сечение не следует производить ранее 32 нед беременности.

При прогностической оценке недоношенных плодов и плодов с гипотрофией (резкая задержка роста плода): при задержке роста плода выживаемость детей при операции кесарева сечения составляет в настоящее время почти 40 %, а при недоношенности — 75 %. Главными причинами смерти были предлежание плаценты (30 %), пороки развития плода, многоводие, резус-конфликт. В целом риск летальности для плодов с массой тела менее 1500 г значительно выше при родах влагалищным путем, чем при кесаревом сечении. Прогноз для плода при сроке беременности менее 28 нед обычно сомнителен, при сроке беременности 28-32 нед — более благоприятен. Важно подчеркнуть, что риск развития у новорожденных респираторного дистресс-синдрома пропорционален сроку беременности и, возможно, выше у новорожденных, родоразрешенных операцией кесарева сечения, чем при родоразрешении через естественные родовые пути.

В литературе имеются указания о повышении риска развития респираторного дистресс-синдрома в зависимости от показаний к операции кесарева сечения, включая дородовые кровотечения, сахарный диабет, патологическую кардиотокограмму у плода, токсикоз беременных. Респираторный дистресс-синдром повышается по мере снижения массы младенца: при 1000-1499 г — 25 %; 1500-1999 г — 14 %; 2000-2499 г — 7,1 %.

Таким образом, необходимость оперативного родоразрешения при недоношенной беременности возникает почти в 75 % случаев до начала родовой деятельности.

Основными показаниями к кесареву сечению со стороны плода являются:

• гипоксия плода, обусловленная главным образом фетоплацентарной недостаточностью вследствие позднего токсикоза, особенно в сочетании с сахарным диабетом;
• тазовое предлежание плода при появлении симптомов нарушения жизнедеятельности.

Почти 50% операций кесарева сечения при недоношенной беременности проводится при начавшейся родовой деятельности. Наиболее частыми показаниями к нему являются:

• поперечное и косое положение плода;
• ухудшение состояния плода на фоне экстрагенитальной патологии (главным образом сахарного диабета) у рожениц;
• угрожающий разрыв матки по рубцу;
• неэффективность родовозбуждения при излитии околоплодных вод.

В заключение необходимо отметить, что перинатальная смертность при кесаревом сечении у женщин с недоношенной беременностью лишь в 1,3 раза превышает перинатальную смертность при вагинальных родах (при доношенной беременности перинатальная смертность в 3-6 раз выше при операции кесарева сечения, чем при родоразрешении через естественные родовые пути).

Наиболее высокие перинатальные потери наблюдаются среди новорожденных с массой тела 1500 г и менее как при оперативном родоразрешении, так и при родах через естественные родовые пути, причем показатели перинатальной смертности в том и другом случае практически одинаковы и превышают 75 % во все годы наблюдения. Это означает, что при отсутствии развитой высококвалифицированной неонатологической службы масса ребенка 1500 г и меньше является относительным противопоказанием к абдоминальному родоразрешению в интересах плода, кесарево сечение в таких условиях должно производиться главным образом по жизненным показаниям со стороны матери.

Таким образом, женщины с преждевременными родами должны быть отнесены к группе высокого риска. У них в анамнезе сравнительно часто наблюдаются невынашивание, искусственное прерывание беременности, аномалии развития половых органов, экстрагенитальные заболевания. Поэтому в группе женщин с различными акушерскими осложнениями частота преждевременных родов выше. Роды должны проводиться в специализированном акушерском стационаре, где имеются возможности для профилактики возможных осложнений со стороны матери и плода.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Источник