История болезни беременность 21 неделя
Содержание статьи
III 21-22 . . .
|
Источник
, . , . . . .
. ,
, , , , .
https://www.allbest.ru/
Ȼ
.
. . ..
: . ..
, , : …
-35 .
: III 21-22 . .
. . I- I-. 0-. , . . (II ). , 1 , . .
: 415 ..
: 15.03.12
: 22 .03.12.
,2012
:
1. , , …
2. 35
3. : 7 2012
4. : 15 2012
5. : III 21-22 . . . . I- I-. 0-. . . (II ). , 1 , , .
6. : III 21-22 . . . . I- I-. 0-. . . (II ). , 1 , , .
1. : , .
2. : .
I. .
1. :
… 12.12.76. , , ( 2 ). , . 11 . — .
1 , 17 . 2011 8-9 . 5 .
, , . , .
, » ѻ; .
. . . .
2005 , , ; 2008 , 2009 , , ; 2009 , 2000 , 2010 .
2. — :
14 , , 30 , 7 ; , . , . .
19 . . 2 . : , — 1 .
, . 2000 , 40 ; . . 3800 , 36 . . 5 . .
2009 , — 2009 5-6 . .
: 20 , 2010 .
8 13 2011 . : 23 , 6-7 . 16 .
: (III), Rh+.
.
1. 10.03.12.:
13,7109 / ( 4-9*/)
3,99×10/ ( : 4,5-5,0 /; :3,5-4,5*/)
130 / ( :130-160 / : 120-140/)
6 / ( :1-10 / : 2-15/)
29110 / ( 200-400*/)
— ( 1-5%) | — ( 0-1%) | -( 0%) | ( 0-1%) | ( 1-6%) | ( 47-72%) | -( 19-37%) | -( 3-11%) |
— | — | 2 | 72 | 21 | 5 | ||
: .
2. 10.03.12:
: 1025 /
: —
:
:
: .
: 0-1 .
: .
3. 10.03.12.:
: 4,0 / ( 4,2-6,1/)
: 3,1 / ( 1,7-8,3/)
: 71 / ( 53-97/)
:13/ ( 8,5-20,5/)
. : 78 / ( 66-87 /)
: 45 / ( 35-50 /)
: .
4. 10.03.12.:
: 4,1 / ( 2,4-4,0 /)
: .
: 7,5 .
:15.03.12.
.
: , . , 2- . 110/70 . , . . . .
: I-II , . , .
:11.03.12.
. . . 2008 .
: .
: 1 .
: 21-22 .
— .
:
1. : 8.10.11.- 3 + 7 = 15.07.12.
2. : .
3. : 7.11.11.-14 + 273 = 15-23.07.12.
4. : 23.11.11. 6-7 + 34 =12-19.07.12.
5. : ——
, 27.12.11. 12-13 . 4.07.12-11.07.12.
, 21-22 . 11.07.12-18.07.12.
III. .
1. .
, . 36,6 0. . 170 , 69,5 . , . . . . . .
— .
. .
. , , . .
(, , , , ) , . , .
, . . . ( ) , .
, , .
, , , . .
.
. ; . , .
. . — , . . . , — 20. . . , .
, . : . . .
— .
. 80 , , , , , . 110/70 . , , . .
: 5 1 , 1,5 .
: , . 2- / . — 80 .
. . , . . , , , . , , , . , , , . ( , , , ).
, , . . , . -, . . . .
, . , . , .
.
. , , 5 . . — , , . . . .
(, , , , , ) .
, , , .
. . . . . , . .
2. .
, , .
, . , , . 23 . 89 .
:
1. : ( + )/4*100% = (89 + 23)/4*100% = 2800.
2. : * = 89*23 = 2047.
3. : ( + + + )*10 = (170 + 69,5 +23 + 89)*10 = 3515.
:
Distantia spinarum — 26
Distantia cristarum — 30
Distantia trochanterica — 36
16
,I , . . .
. . .
:
. . . 1 . . . .
.
1. 12.03.12:
9,5109 / ( 4-9*/)
— ( 1-5%) | — ( 0-1%) | -( 0%) | ( 0-1%) | ( 1-6%) | ( 47-72%) | -( 19-37%) | -( 3-11%) |
2 | — | 3 | 63 | 26 | 6 | ||
: .
2. 20.03.12.:
9,2109 / ( 4-9*/)
3,73×10/ ( : 4,5-5,0 /; :3,5-4,5*/)
123 / ( :130-160 / : 120-140/)
8 / ( :1-10 / : 2-15/)
28110 / ( 200-400*/)
— ( 1-5%) | — ( 0-1%) | -( 0%) | ( 0-1%) | ( 1-6%) | ( 47-72%) | -( 19-37%) | -( 3-11%) |
— | — | 1 | 71 | 24 | 4 | ||
: .
3. Gn.( /)11.03.12.:
5-10
— 8-16
—
: .
: ..
4. Gn.( /)15.03.12.:
5-10
— 1-3
—
: .
5. 11.03.12.
: 75 , , . .
6. 11-14 :28.12.11.
: , 59 , , 18, 58, 7 .
: , , . , , , . , 12 . .
: 12-13 , .
7. 2-3 :7.03.12.
: . . , . .
: 54 22 , 70 22 , 53 21,5 , 39 21 .
21-22 . .
: 6 , . , . .
: — , 6,7 , . — . . . . . . , . , 3 3,4 , . . , . .
: . 65 . 21-24, , . , 167. . . , 26 . . 7 .
48 . . .
: 21-22 . . . . — .
8. :
.
: , . .
IV. .
III 21-22 . . . . I- I-. 0-. . . (II ). , 1 , , .
III : — . 2000 , 40 ; . 2009 , — 2009 5-6 . .
, .
21-22 : — 8 13 2011 . : 23 , 6-7 . 11-14 : 28.12.11.: : , 59 , : 12-13 . 2-3 :7.03.12.: 54 22 , 70 22 , 53 21,5 , 39 21 . 21-22 .
: , , . 2-3 :7.03.12.: . . 7 .
: 2-3 :7.03.12.: . . 7 . 48 . : . . . 1 .
. : : . 7.03.12.: , 26 . .
I- I-. 0-: : . : , . ; : : , . 2- / , : , 2- . : I-II , .
: : , 2010 ; : .
: 2008 2009 , , : . . 2008 . : . : 1 .
(II ): : 2009 , — 2009 5-6 . . 9 .
: , .
1 : — . — .
— ( ), : , .
: , — . 2-3 :7.03.12- .
V. .
:
1) , Rh — ;
2) RW, — , Hbs — ;
3) ++Ht;
4) : , , , , ;
5) ();
6) +
7) ,
8) 10-12,22-24,30-32 .
9) .
10) 32 .
11) : , , ..
: .
Tab.Valerianae 0,02 3 .
: 11.03.12.
Rp:Sol. Magnesii sulfatis 25% 10ml
Sol. Natrii Cloridi 0,9%-200,0
D.S. /
12.03.12. 14.03.12.
Rp:Sol. Magnesii sulfatis 25% 20ml
Sol. Natrii Cloridi 0,9%-500,0
D.S. / .
.
.
:: 0,1% 0,5 , 1% 1, 16.03.12. . — 100, 0,005% 2, 5 . , 3% . , .
.
(35 ), , , , , , 2800, , , — .
( , , )
Rp: Sol. Oxytocini 5
Sol. Natrii Cloridi 0,9%-500,0
D.S.
; , —
Rp:Sol. Pentoxiphyllini 2%-5,0
Sol. Natrii Cloridi 0,9%-200 ml
D.S.
— .
. ( -)
. . — . — .
Rp: Sol. Oxytocini 5
Sol. Natrii Cloridi 0,9%-500,0
D.S.
VI. .
23 2011 6-7 .
I . 11-14 :28.12.11.: 12-13 , .
II , 21-22 . 2-3 :7.03.12. : 21-22 . . . . — .
: 7,5 .
VII. .
, , , , .
, , , ( ).
, , , ( ), . , , , .
.
VIII. .
III 21-22 . . . . I- I-. 0-. . . (II ). , 1 , , .
IX. .
… -35 . 7.03.12. , . : : : . : : . : : . Gn.( /): : . 11-14 :28.12.11.: 12-13 , . 2-3 :7.03.12.: 21-22 . . . . — .
: .
: , . , 11.03.12.: 75 , , . ; : 15.03.12.
: I-II , . , ; : 11.03.12.: . : 1 , : III 21-22 . .
. . I- I-. 0-. , . . (II ). , 1 , . .
:
7.03.12 22.03.12.
Tab.Valerianae 0,02 3 .
: 11.03.12.
Rp:Sol. Magnesii sulfatis 25% 10ml
Sol. Natrii Cloridi 0,9%-200,0
D.S. /
12.03.12. 14.03.12.
Rp:Sol. Magnesii sulfatis 25% 20ml
Sol. Natrii Cloridi 0,9%-500,0
D.S. / .
. , .
. : , .
X. .
15.03. 12 . /:110/70 ., /: 110/70 . /:78 /.,/: 78 /. =78 =20 =36.6 =23 =89 | . . . . , . , . . , . . 136 /. , . . . . . . . | 15. . : Tab.Valerianae 0,02 3 . |
16. 03. 12 /:110/70 ., /: 110/70 . /:80 /,/:80 /. =80 =20 =36.7 =23 =89 | . . . . , . , . . , . . 140 /. , . . . . . . | 15. . : Tab.Valerianae 0,02 3 . |
17.03. 12. /:110/70 ., /: 110/70 . /:76 /.,/:76/. =76 =18 =36.6 =23 =89 | . . . , . , . . . . . 135 /. , . . — . . . . | 15. . : Tab.Valerianae 0,02 3 |
19.03 .12 . /:110/70 ., /: 110/70 . /:80 /.,/:80/. =80 =18 =36.7 =24 =89 20.03.12. /:110/70 ., /: 110/70 . /:80 /.,/:80/. =80 =19 =36.6 =24 =90 | , . . . . . . . 138 /. , . . — . . . . . . . , . , . . . . 138 /. , . . — . . . . | 15. . : Tab.Valerianae 0,02 3 . Supp cum Indocini per rectum 15. . : Tab.Valerianae 0,02 3 . Supp cum Indocini per rectum |
21.03.12. /:110/70 ., /: 110/70 . /:78 /.,/:78/. =78 =19 =36.6 =24 =90 22.03.12. /:110/70 ., /: 110/70 . /:78 =78 =19 =36.6 =24 =90 | . . . . , . , . . , . . 137 /. , . . -. . . . . . . . , . , . , . . . 136 /. , . . -. . . . | 15. . : Tab.Valerianae 0,02 3 . Supp cum Indocini per rectum 15. . : Tab.Valerianae 0,02 3 . Supp cum Indocini per rectum |
Allbest.ru
, . : . . , . .
[16,0 K], 25.07.2010
— . . . . . .
[16,9 K], 25.02.2009
, , , . — . . . . .
[17,2 K], 02.02.2016
— . . . . . .
[30,0 K], 25.02.2009
— . , . . . . . .
[24,0 K], 25.02.2009
, . — . . , , . .
[25,1 K], 20.02.2009
: , , . . . .
[18,6 K], 02.09.2013
- ?
, , ..
PPT, PPTX PDF- .
.
Источник
История беременности — История болезни по акушерству и гинекологии — Истории болезни для студентов медвузов — История болезни
История беременности Пациентка: Устиненко Елена Михайловна Диагноз: Беременность 40 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, вторая позиция, передний вид. Гестоз второй половины беременности, лёгкой степени. Вторичная ФПН, стадия компенсации. Экстрагенитальные заболевания: хронический гастрит в стадии ремиссии. Паспортная часть ФИО: Устиненко Елена Михайловна Возраст: 25 лет. Место работы: МОУ Гимназия № 27 Специальность: Педагог Домашний адрес: Дата поступления: Дата курации: Заключительный диагноз: Беременность 40 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, вторая позиция, передний вид. Гестоз второй половины беременности, лёгкой степени. Вторичная ФПН, стадия компенсации. Экстрагенитальные заболевания: хронический гастрит в стадии ремиссии. Жалобы На момент поступления: жалоб не предъявляет. На момент курации: жалоб не предъявляет. Anamnesis vitae Родилась в 1982 г. в Алтайском крае, (весом 3,1 кг). Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии не отставала. Окончила 10 классов средней школы, закончила БГПУ. Работа по профессии. В 22 года вышла замуж. Наследственность(в том числе и по многоплодию): не отягощена. Простудными заболеваниями болеет очень редко. Болезнь Боткина, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. В 2002 г. поставили диагноз: хронический гастрит. Гинекологический анамнез не отягощён. Операций, травм, гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощён, лекарственной непереносимости нет. Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики)- отрицает. Акушерско-гинекологический анамнез А) Менструальная функция: Менструации с 13 лет, безболезненные. Ритмичность менструальных циклов нарушена. Периодичность 28-35 дней. Продолжительность — 5 дней. Выделения умеренные. После начала половой жизни изменений в менструальной функции нет. Первый день последней менструации — 21 .06.06 г. В) Половая функция: Половая жизнь с 20 лет, регулярная. В 22 года вышла замуж, муж здоров. Предохранялась гормональными таблетками, потом использовали презервативы. С) Детородная функция: данная беременность первая, желанная. Д) Секреторная функция: Выделения в умеренном количестве, светлые, без запаха. Е) Перенесенные гинекологические заболевания: отрицает. Течение настоящей беременности до начала курации 1. Начало последней менструации — 21 июня 2006 г., конец — 25 июня 2006 г. 2. Первое шевеление плода — 1 ноября. 3. Дата первой явки в женскую консультацию — конец августа(8 недель). 4. Посещение женской консультации: до 20 нед. беременности — 1 раз в 4 нед.; с 20 нед. до 30 нед. — 1 раз в 2 нед.; с 30 нед. — 1 раз в 10 дней. 5. Течение первого триместра беременности: со слов женщины, в первые 3 месяца отмечала тошноту и рвоту не более 3-х раз, в первой половине дня. Лечение не проводилось. 6. Течение второго триместра беременности: со слов женщины, была анемия, лечение: диетотерапия, витамины В 1 ,В 6 , В 12 , фолиевая кислота. Также отмечала наличие запоров. 7. Течение третьего триместра беременности: со слов беременной, с 38 недель гестоз лёгкой степени. 8. Особенности параклинических характеристик фетоплацентарного комплекса: при УЗИ (со слов женщины) внутриутробной патологии плода не обнаружено. 9. Группа крови пациентки II Rh + Группа крови мужа II Rh + 10. Дата предоставления отпуска по беременности: 17 января 2007 г. Объективное исследование 1. Общее состояние удовлетворительное. 2. Пульс — 70 уд/мин, АД — 105/60 мм рт. ст. на обеих руках, ЧД — 16 в мин., Т — 36,70С. 3. Рост — 152 см, Вес тела — 61,5 кг(47 кг — до беременности). Телосложение правильное. 4. Кожные покровы, слизистые нормальной окраски, нормальной влажности. Тургор, эластичность кожи соответствуют возрасту. Положительная проба кольца. 5. Костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей нет, анкилозов тазобедренных и коленных суставов не выявлено. Конституция нормостеническая. 6. Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца не изменены. Патологий со стороны периферических сосудов не выявлено. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах нормы. Частота дыхания 16/мин. 7. Печень при пальпации безболезненна, размеры по Курлову 9*8*7см. Симптом Ортнера отрицательный. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание нормальное 4-5 раз в день, 2 раза ночью, безболезненное, свободное. Стул в норме. Специальное акушерское исследование 1. Форма живота продольно/овоидная. 2. Окружность живота — 98 см. 3. Высота стояния дна матки над лоном — 39 см. 4. Distanta spinarum — 26 см; Distanta cristarum — 30 см; Distanta trochanterica — 32 см; Conjugata externa — 22 см. Ромб Михаэлиса ровный, продольная ось равна 11 см. Индекс Соловьёва — 14 см. 5. Наружное акушерское исследование приёмами Леопольда/Левицкого: первым приёмом наружного акушерского исследования в дне матки определяется тазовый конец плода — крупная, но менее плотная и менее округлая часть, чем головка, не баллатирует. Вторым приёмом Леопольда/Левицкого с правой стороны прощупывается спинка в виде равномерной площадки, с левой стороны — мелкие части в виде небольших выступов. Третьим приёмом Леопольда/Левицкого определяем предлежащую часть плода — в нижнем сегменте матки прощупываем головку в виде плотной округлой части, имеющей отчётливые контуры, также определяется баллотирование головки. Четвёртым приёмом Леопольда/Левицкого(является дополнением и продолжением третьего) определяем характер предлежащей части и уровень её стояния: ладони располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза, в данном случае кисти рук сходятся — головка стоит большим сегментом во входе в малый таз. 6. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 135 уд/мин, выслушивается справа ниже пупка. 7. Предполагаемый вес плода: • Метод Жордания: Р=ВДМ×ОЖ=39×98=3822 гр. • Метод Ланковица: Р=(ОЖ+ВДМ+рост+вес матери) ×10=3505 гр. Рост — 152 см, вес матери — 61,5 кг. Дополнительные методы исследования • Клинический анализ крови: исключение анемии, тромбоцитопении. • Общий анализ мочи: на определения наличия белка. • УЗИ: определение состояния плода, соответствие головки плода размерам таза матери; изменение структуры плаценты. • ДМ: определение наличия гемодинамических нарушений. • КТГ: исключение гипоксии плода. • Окулист: определение состояния глазного дна. • Терапевт: для уточнения наличия ЭГП и определения стадии(ремиссия или обострение). Клинический диагноз и его обоснование 1. Диагноз: Беременность 40 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, вторая позиция, передний вид. Гестоз второй половины беременности, лёгкой степени. Вторичная ФПН, стадия компенсации. Экстрагенитальные заболевания: хронический гастрит в стадии ремиссии. 2. Обоснование диагноза: • Предполагаемый срок родов: А) По дате последней менструации: к первому дню последней менструации(21 июня 2006 г.) прибавляем 280 дней(40 недель) — получаем предполагаемый срок родов — 29 марта 2007 г. Б) По овуляции: от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации(21 июля 2006 г.) отсчитываем назад 14 дней и к найденной дате(7 июля 2006 г.) прибавляем 273 дня(39 недель). Следовательно, предполагаемый срок родов — 7 апреля 2007 г. В) По первому шевелению плода: к дате первого шевеления плода(1 ноября) прибавляем 5 акушерских месяцев и получаем предполагаемый срок родов — 29 марта 2007 г. • При наружном акушерском исследовании приёмами Леопольда/Левицкого выявлено: продольное положение плода, т. к. одна из крупных частей плода находится в дне матки; головное предлежание, т. к. над входом в малый таз женщины находится головка плода; вторая позиция — спинка плода обращена к правой стороне матки; передний вид — спинка обращена кпереди. • Оценка степени тяжести гестоза по Савельевой: Симптомы Баллы Отёки 0 Суточная протеинурия 0 САД мм рт.ст. 0 Состояние глазного дна (изменения) 0 Начало гестоза в неделях Беременности 1 Гипотрофия плода (ЗВУР) 0 Фоновые заболевания 1 Сумма баллов равна 2, следовательно — лёгкая степень гестоза. • Вторичная ФПН, стадия компенсации: с 36 недель беременности начинается физиологическое «старение» плаценты. • На основании анамнеза жизни — хронический гастрит в стадии ремиссии. План ведения и прогноз родов План ведения родов: 1. Ведение родов через естественные родовые пути с введением спазмолитиков и обезболивающих препаратов. 2. Профилактика кровотечения во втором и третьем периоде родов. 3. Профилактика внутриутробной гипоксии плода. 4. В родах контроль за продвижением головки по родовым путям матери. Прогноз родов: 1 период: 1) профилактика и своевременная диагностика аномалий родовой деятельности — синестрол 20000 ЕД в/м, 2 раза ч/з 2 часа, глюкоза, витамин С. 2) влагалищное исследование 1 раз в 4 часа, подсчёт схваток, оценка сердцебиения плода 1 раз в час. 11 период: 1) следить за родовой деятельностью и за продвижением головки по родовым путям матери, влагалищное исследование ч/з 30 минут. 2) аускультация после каждой потуги. 3) профилактика гипоксии плода. 4) в момент врезывания головки в/в струйно ввести 1 мл окситоцина. 111 период: 1) выжидательная тактика. 2) после рождения плода отвести мочу катетером. 3) выделение и ревизия последа. 4) ревизия родовых путей. 5) холод на живот на 2 часа. Прогноз родов Для матери: в отношении репрдуктивной, менструальной, половой функции, работоспособности и жизни — прогноз благоприятный. Для плода: прогноз благоприятный. Лечение гестоза • Освобождение от всех нагрузок. • Нормализация сна. • Ограничение соли. • Правильное питание(мясо, молочные продукты, больше жидкости и т.д.) • Физиотерапия. • 40 % глюкоза 200,0 • Аскорбиновая кислота 5% — 5 мл в/в капельно, 1 раз в сутки(5 дней) • Экстракт валерианы по 2 таб. 3 раза в день. Рекомендации по контрацепции во время кормления грудью и в последующем 1. В течение 6-и недель после родов воздержаться от половой жизни. 2. С 6 — 8-й недели после родов применение ВМК. 3. Экслютон — гестогенный контрацептив. Естественные физиологические методы контрацепции — календарный, температурный, шеечный методы и прерванный половой акт. Ещё истории болезни рассказать друзьям |
Источник