22 неделя беременности раскрытие матки
Содержание статьи
УЗИ шейки матки. Цервикометрия. ИЦН. Высокий риск преждевременных родов.
Скрининг первого триместра беременности позади, время идёт, растёт животик, и появляются новые тревоги.
Вы где-то слышали или читали про истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН), преждевременные роды, УЗИ шейки матки и теперь не знаете, грозит ли это Вам и нужно ли такое исследование именно Вам, а если нужно, то когда?
В этой статье я постараюсь рассказать о такой патологии, как ИЦН, о современных методах её диагностики, формировании группы высокого риска преждевременных родов и способах лечения.
Преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 нед (259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г.
Частота преждевременных родов в мире в последние годы составляет 5 — 10% и, несмотря на появление новых технологий, не снижается. А в развитых странах она повышается, прежде всего, в результате применения новых репродуктивных технологий.
Примерно 15% беременных попадает в группу высокого риска по преждевременным родам ещё на этапе сбора анамнеза. Это женщины, у которых в анамнезе есть поздние выкидыши или спонтанные преждевременные роды. В популяции таких беременных около 3% . У этих женщин риск рецидива находится в обратной зависимости от гестационного срока предыдущих преждевременных родов, т.е. чем раньше произошли преждевременные роды в прошлую беременность, тем выше риск повторения. Кроме того в эту группу можно отнести женщин с аномалиями матки, такие как однорогая матка, перегородка в полости матки, либо травмами, хирургическим лечением шейки матки.
Проблема в том, что 85% преждевременных родов приходится на 97% женщин в популяции, у которых эта беременность первая, либо предыдущие беременности закончились родами на доношенном сроке. Следовательно, любая стратегия, направленная на снижение числа преждевременных родов, которая ориентирована только на группу женщин с преждевременными родами в анамнезе будет иметь очень незначительное влияние на общий уровень преждевременных родов.
Шейка матки играет очень важную роль в сохранении беременности и нормальном течении родов. Её основная задача — это служить барьером, предохраняющим плод от выталкивания из полости матки. Кроме того, железы эндоцервикса выделяют специальную слизь, которая скапливаясь, формирует слизистую пробку — надёжный биохимический барьер для микроорганизмов.
«Созревание шейки матки» — это термин, который используется для описания довольно сложных изменений происходящих в шейке, связанных со свойствами внеклеточного матрикса и количеством коллагена. Результатом этих изменений становится размягчение шейки матки, её укорочение вплоть до сглаживания и расширение цервикального канала. Все эти процессы являются нормой на доношенном сроке беременности и необходимы для нормального течения родов.
У части беременных в силу различных причин «созревание шейки матки» происходит раньше времени. Барьерная функция шейки резко снижается, что может привести к преждевременным родам. Стоит отметить, что процесс этот не имеет клинических проявлений, не сопровождается болезненными ощущениями или кровянистыми выделениями из половых путей.
Что же такое ИЦН?
Различными авторами предложен целый ряд определений для этого состояния. Чаще всего встречается такое: ИЦН — это недостаточность перешейка и шейки матки, приводящая к преждевременным родам во II или III триместре беременности.
или такое: ИЦН — это безболезненная дилатация шейки матки при отсутствии
маточных сокращений, приводящая к самопроизвольному прерыванию
беременности.
Но ведь диагноз должен быть выставлен ещё до того, как произошло прерывание беременности , а произойдёт ли оно, мы не знаем. Более того, у большинства беременных с диагнозом ИЦН роды произойдут в срок.
На мой взгляд, ИЦН — это такое состояние шейки матки, при котором риск преждевременных родов у данной беременной выше общепопуляционного.
В современной медицине, наиболее достоверным способом оценки шейки матки является трансвагинальное УЗИ с проведением цервикометрии — измерение длины закрытой части шейки матки.
Кому показано УЗИ шейки матки и сколько раз?
Вот рекомендации https://www.fetalmedicine.org/ The Fetal Medicine Foundation:
Если беременная относится к тем 15% с высоким риском преждевременных родов, то таким женщинам показано УЗИ шейки матки каждые 2 недели с 14-й до 24-ю недели беременности.
Всем остальным беременным, рекомендуется однократное проведение УЗИ шейки матки на сроке 20-24 недели беременности.
Техника проведения цервикометрии
Женщина опорожняет мочевой пузырь и располагается лёжа на спине с согнутыми коленями (литотомическое положение).
Ультразвуковой датчик осторожно вводится во влагалище по направлению к переднему своду так, чтобы не оказывать чрезмерного давления на шейку матки, которое может искусственно увеличить длину.
Получают сагиттальный вид шейки матки. Слизистая эндоцервикса (которая может быть как повышенной, так и пониженной эхогенности по сравнению с шейкой матки) служит хорошим ориентиром для определения истинного положения внутреннего зева и помогает избежать путаницы с нижним сегментом матки.
Производится измерение закрытой части шейки матки от наружного зева до V-образной выемки внутреннего зева.
Шейка матки часто изогнута и в этих случаях длина шейки матки, рассматриваемая как прямая линия между внутренним и внешним зевом неизбежно короче, чем измерение, выполненное по каналу шейки матки. С клинической точки зрения метод измерения не важен, потому что, когда шейка матки короткая — это всегда прямая.
Каждое исследование должно быть выполнено в течение 2-3 минут. Примерно в 1% случаев длина шейки матки может изменяться в зависимости от сокращений матки. В таких случаях должны быть зарегистрированы наименьшие показатели. Кроме того длина шейки матки во II триместре может меняться в зависимости от положения плода — ближе к дну матки или в области нижнего сегмента, при поперечном положении.
Можно проводить оценку шейки матки и трансабдоминально (через живот), но это именно визуальная оценка, а не цервикометрия. Длина шейки матки при трасабдоминальном и трансвагинальном доступе достоверно отличается более чем на 0,5 см, как в большую, так и в меньшую сторону.
Интерпритация результатов исследования
Если длина шейки матки более 30мм, то риск преждевременных родов менее 1% и не превышает общепопуляционный. Таким женщинам не показана госпитализация, даже при наличии субъективных клинических данных: боль в области матки и незначительные изменения в шейке, обильные выделения из влагалища.
- В случае выявления укорочения шейки матки менее 15 мм при одноплодной беременности или 25 мм при многоплодной, показана срочная госпитализация и дальнейшее ведение беременности в условиях стационара с возможностью интенсивной терапии для новорожденных. Вероятность родов в течение 7 дней в этом случае составляет 30%, а вероятность преждевременных родов до 32 недель беременности — 50%.
- Укорочение шейки матки до 30-25 мм при одноплодной беременности является показанием для консультации акушера-гинеколога и еженедельного УЗ-контроля.
- При длине шейки матки менее 25мм выставляется заключение: «ЭХО-признаки ИЦН» во 2-м триместре, либо: «Учитывая длину закрытой части шейки матки, риск преждевременных родов — высокий» в 3-м триместре, и рекомендуется консультация акушера гинеколога с целью решения вопроса о назначении микронизированного прогестерона, проведении цервикального серкляжа или установки акушерского пессария.
Ещё раз хочу подчеркнуть, что обнаружение укороченной шейки матки при цервикометрии не означает, что у вас точно произойдут роды раньше времени. Речь идёт именно о высоком риске.
Несколько слов об открытии и форме внутреннего зева. При проведении УЗИ шейки матки можно встретить различные формы внутреннего зева: T, U, V, Y — образная, более того она меняется у одной и той же женщины на протяжении беременности.
При ИЦН, наряду с укорочением и размягчением шейки матки, происходит её дилатация, т.е. расширение цервикального канала, раскрытие и изменение формы внутреннего зева — это один процесс.
Проведенное FMF крупное многоцентровое исследование показало, что сама по себе форма внутреннего зева, без укорочения шейки матки, не повышает статистическую вероятность преждевременных родов.
Способы лечения
Доказана эффективность двух методов профилактики преждевременных родов:
- Цервикальный серкляж (наложение швов на шейку матки) снижает риск родов до 34-й недели примерно на 25% у женщин с преждевременными родами в анамнезе. Есть два подхода в лечении пациентов с предыдущими преждевременными родами. Первый — проведение серкляжа всем таким женщинам вскоре после 11-13 недель. Второй — измерение длины шейки матки каждые две недели с 14 по 24 неделю, и наложение швов, только если длина шейки матки становится менее 25 мм. Общий показатель преждевременных родов схож в случае обоих подходов, но второй подход является предпочтительным, поскольку он снижает потребность в серкляже примерно на 50%.
В случае выявления короткой шейки матки (менее 15 мм) в 20-24 недели у женщин с неотягощённым акушерским анамнезом, серкляж может снизить риск преждевременных родов на 15%.
Рандомизированные исследования показали, что в случае многоплодной беременности, при укорочении шейки до 25 мм, цервикальный серкляж повышает риск преждевременных родов в два раза.
- Назначение Прогестерона с 20 по 34 неделю снижает риск родов до 34 недели примерно на 25% у женщин с преждевременными родами в анамнезе, и на 45% у женщин с неотягощённым анамнезом, но выявленным укорочением шейки матки до 15мм. Недавно было завершено исследование, которое показало, что единственный прогестерон, который может быть использован при укороченной шейке матки — это микронизированный прогестерон вагинально в дозе 200 мг в сутки.
- В настоящее время продолжается проведение мультицентровых исследований эффективности использования влагалищного пессария. Пессарий, который состоит из гибкого силикона, используется с целью поддержки шейки матки и изменения её направления в сторону крестца. Это уменьшает нагрузку на шейку матки вследствие снижения давления плодного яйца. Более подробно об акушерском пессарии, а так же о результатах последних исследований в этой области можно почитать по этой ссылке.
Сочетание швов на шейку матки и пессария не повышает эффективность. Хотя на этот счёт мнения различных авторов расходятся.
После наложения швов на шейку матки или при установленном акушерском пессарии, УЗИ шейки матки нецелесообразно.
Источники:
https://mfmfellowship.com/downloads/ch3_cervical_insufficiency.pdf
здесь всё на английском языке, и многое трудно для восприятия даже специалистам, но зато чудесные интуитивно понятные картинки.
https://www.fetalmedicine.org/
До встречи через две недели!
Источник
Укорочение шейки матки при беременности
5941 просмотр
21 сентября 2018
Здравствуйте, сейчас идет 22 неделя беременности. На первом скрининге (12 недель и 6 дней) шейка матки -40 мм, на 2 скрининге- 18,6 недель -37 мм. На скринингах меряли шейку через живот. Сегодня ходила на цервикометрию ( 22 недель ровно) шейка стала 31 мм, внутренний зев закрыт, но цервикальный канал расширен до 1,3 мм. Скажите насколько это все критично? Это ИЦН? Пойду на прием в понедельник.(через 2 дня) Или надо скорую вызывать? Будут зашивать или ставить пессарий? В поддержке сейчас ничего нет.
На сервисе СпросиВрача доступна консультация гинеколога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Акушер, Гинеколог
Здравствуйте, Ольга! Ицн ставится при длине шейки матки менее 30 мм, пессарий ставится на шейку при длине менее 25 мм. Пока пессарий не требуется. Но расширение цервикального канала требует лечения: утрожестан 200 мг 2 раза в день утром и вечером. Естественно половой и физический покой. Контрольная цервикометрия через 2 недели. Какая беременность по счету, чем закончились предыдущие беременности?
Ольга, 21 сентября 2018
Клиент
Акушер, Гинеколог, Маммолог
Здравствуйте. На данный момент это не ИЦН. Данная ситуация не критично, но имеется тенденция вам надо чаще посещать гинеколога и раз в 2 нед. Делать цервикометрию. Идите плановом к доктору, на данный момент экстренности нет. Вам нужна сейчас гормональная поддержка. А пессарий накладывают после укорочения до 25 и меньше. Здоровья вам и малышу.
Акушер, Гинеколог
Когда последний раз сдавали мазок на флору, посев на патогенную микрофлору из цервикального канала? Пцр на иппп?
Ольга, 21 сентября 2018
Клиент
Ольга, все сдавала при постановке на учет в 9 недель
Акушер, Гинеколог
Здравствуйте, помимо цервткометрии необходимо смотреть шейку руками, оценить её консистенцию. Пока Закладывайте утрожестан 200мг на ночь до приёма врача
Ольга, 21 сентября 2018
Клиент
Александра, не опасно ли на сроке 22 недели проводить осмотр руками?
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Добрый вечер. ИЦН пока что нет. Нужно смотреть в динамике через 2 недели. Что-то беспокоит? Боль внизу живота? Если нет, то используйте Утрожестан (Праджисан) 200*2раза в день во влагалище. Пока что для волнений нет причин. Нужно посмотреть шейку руками, если она плотная, то все хорошо. Шейка может до конца беременности такой быть.
Акушер, Гинеколог
Мазок на флору нужно было сдать еще в 20 недель, также при возникновении таких ситуаций сдать повторно посев из цервикального канала на патогенную микрофлору. Чаще всего причина укорочения шейки матки и расширение цервикального канала это воспаление. До понедельника можно подождать со сдачей мазков, но начинать ставить утрожестан 200 мг 2 раза в день во влагалище уже сегодня.
Акушер, Гинеколог
Совершенно не опасно, более того, необходимо.
Гинеколог, Акушер
Действительно осмотр руками акушера неопасен и оправдан и достоверен!
Акушер, Гинеколог
Для чего делали цервикометрию в 22 недели. Есть жалобы? Если да, тогда на приём сразу идите. Нет возможности попасть на прием — Утрожестан 200 мкг на ночь + контроль шейки каждые 2 недели. Если жалоб нет, тогда только контроль шейки через 2 недели. Также целесообразно пересдать мазок, посев из цервикального канала ПЦР на ХУГИ.
Ольга, 22 сентября 2018
Клиент
Юлия, нет, жалоб нет, просто меня смутило что шейка с 1 скрининга до 2 укоротилась
Гематолог, Терапевт
Пока только наблюдение и выполнение рекомендаций гинеколога
Врач УЗД, Терапевт
Это не ицн и пессарий вам тоже ставить не будут пока. Просто пока должны назначить лечение для этого сходите на прием к гинекологу
Акушер, Гинеколог
Здравствуйте,Ольга.У Вас пока только есть тенденция к ИЦН,но это состояние серьезное и достаточно опасное, требующее тщательного наблюдения и массивной гормональной поддержки препаратами прогестерона,вставляйте во влагалище утрожестан 200 мг 3 раза в день. Также необходимо исключить все физические нагрузки и соблюдать половой покой. Советую сдать кровь на половые инфекции,бак.посев из влагалища на флору с чувствительностью к антибиотикам,ведь причиной такое состояния могла стать инфекция,ее необходимо будет хорошенько продавить.Чтобы исключить развитие осложнений и снизить риск преждевременных родов,получить необходимую терапию,Вам необходима плановая госпитализация,т.е. подождать 2 дня до приема врача можно,он выпишет Вам направление. При правильном лечении и соблюдении всех рекомендаций,тщательного контроля за состоянием шейки матки,все у Вас будет хорошо.Здоровья Вам и будущему малышу.
Акушер, Гинеколог
*инфекции не продавить,а пролечить,конечно же.
Акушер, Гинеколог
Здравствуйте ,нет у вас ИЦН(по последним данным менее 23 им считается ИЦН),просто проводите цервикометрию влагалищным датчиком в сроки скрининга.Никаких свечей также ненадо.
Ольга, 22 сентября 2018
Клиент
Эльвира, меня пугает, что она постоянно уменьшается, на первом скрининге была 40 мм, а сейчас уже 31 мм
Акушер, Гинеколог
Не пугайтесь ,тем более если не один и тот же доктор смотрел ,иногда в один и тот же день в разных учереждениях разные цифры выходят ,надо правильно измерять .
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовало 3 человека,
средняя оценка 3.3
Ицн
16 мая 2019
Анастасия, Москва
Вопрос закрыт
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
Источник
Раскрытие внутреннего зева при беременности
Беременность — один из крайне важных и волнительных периодов в жизни женщины. Период ожидания рождения новой жизни наполнен не только радостными эмоциями, но и беспокойством за жизнь будущего малыша. Современная медицина шагнула далеко вперед и сегодня различные патологии возможно установить уже на ранних сроках. Однако у будущих мам все равно остаются вопросы, связанные с данным периодом. В частности, женщин часто беспокоит вопрос нормы раскрытия внутреннего зева при беременности. Для ответа на этот вопрос нужно понять, как устроен женский организм.
Строение внутренних половых органов
- Влагалище представляет собой мышечный орган, границы которого находятся между шейкой матки и наружным отверстием. Предназначено для приема эякулята мужчины при акте соития и становится проходом для плода в момент родов. Кровоснабжение данного органа во время беременности усиливается, в результате чего оно приобретает синеватый оттенок.
- Самым главным органом репродуктивной системы, где происходит созревание плода, является матка. Представляет собой полый мышечный орган и по форме напоминает сплющенную грушу. Ее можно разделить на несколько отделов:
- дно. Так называют верхнюю часть. Имеет выпуклую форму и располагается выше линии отхождения маточных труб;
- тело. По форме напоминает конус, который сужается внизу и образует перешеек, ведущий к шейке матки;
- шейка. Формирует собой своеобразный барьер между маткой и внешней средой. Призвана защищать женщину и ребенка от воздействия внешних инфекций и удерживать плод. В норме закрыта и начинает укорачиваться за несколько дней до родов.
- На стыке тела матки и шейки находится перешеек. Переход шейки в перешеек называется внутренним зевом, а во влагалище канал шейки образует наружный зев.
- Маточные трубы. Узкие проходы, прикрепленные к матке сверху. По ним яйцеклетки из каждого яичника перемещаются в матку.
- Яичники. Парный орган в виде овального тела. Является женской половой железой. Здесь образуются яйцеклетки, из которых после оплодотворения вырастает новый человек. Также вырабатывают женские половые гормоны, отвечающие за формирование женских половых признаков.
Раскрытие внутреннего зева во время беременности при нормальном течении
При физиологичном течении шейка матки начинает готовиться к родам, начиная с 32-34 недель. В этот период она становится мягче по краям, чаще приходит в тонус, что приводит к размягчению и утоньшению ее нижнего отдела. Часть сверху, наоборот, становится более плотной. Эти изменения приводят к тому, что ребенок начинает постепенно опускаться и своим весом провоцировать ее дальнейшее раскрытие. Этот процесс протекает достаточно медленно и занимает около месяца, усиливаясь за несколько дней до родов.
Предвестниками родов становятся следующие симптомы:
- дно матки начинает опускаться. Это занимает около 3 недель непосредственно до самих схваток. Данный процесс является следствием того, что плод прижимается к малому тазу. Женщина может это заметить по тому, что ей стало легче дышать;
- головка ребенка оказывает давление на мочевой пузырь и кишечник, что приводит к более частым походам в туалет и возникновению запоров;
- матка становится более чувствительной и реагирует тем, что становится более твердой при малейшем раздражении (резких движениях женщины или плода, при прикосновении к животу);
- женщина чувствует подготовительные схватки, которые ощущаются реже и короче, чем настоящие;
- шейка становится пластичной и мягкой.
Влагалищный осмотр шейки в обычном режиме проводится на 20, 28, 32 и 36 неделях. Если имеются какие-либо проблемы, то осмотр производится чаще. Раскрытие внутреннего зева на 36-38 неделях беременности в норме свидетельствует о завершении подготовки к родам. На данный момент уже произошло частичное замещение мышечной ткани на соединительную, которая способна в большей степени растягиваться в процессе родов. Врач видит это по тому, что шейка стала более рыхлой и ее укорочение приводит к зиянию цервикального канала. Если женщина готовится стать матерью в первый раз, то наружный зев позволяет войти лишь кончику пальца, у повторнородящих — 1 палец. Шейка начинает раскрываться с внутреннего зева. Если роды первые, то канал по своей форме напоминает усеченный конус с основанием вверху. Далее давление плода способствует растяжению и наружного зева. При повторных родах данный процесс протекает проще и занимает меньше времени, благодаря тому, что наружный зев уже открыт на 1 палец. В данном случае наружный и внутренний зев раскрываются почти одновременно.
Раскрытие шейки матки на более ранних сроках
Иногда данный процесс начинается задолго до нужного времени родов. Например, если до родов еще далеко, а врач говорит о раскрытии шейки на 17 мм, а внутреннего зева — на 6-7 мм, то речь идет о патологии. Наибольшую опасность раннее раскрытие представляет в первом триместре. Причинами данной патологии являются:
- истмико-цервикальная недостаточность;
- предшествующие беременности аборты и выкидыши;
- травмы шейки матки;
- эрозия;
- недостаток прогестерона.
Лечение раскрытия внутреннего зева при беременности
В первую очередь, беременная женщина должна обеспечить себе покой, исключив физический и эмоциональный стресс. Соблюдать постельный режим.
Существуют 2 способа, позволяющие остановить раскрытие:
- Хирургический (циркляж при раскрытии внутреннего зева). Заключается в наложении швов на шейку. Операция проводится под наркозом. Для ее проведения необходимы следующие условия:
- целостность плодных оболочек;
- срок до 28 недель;
- отсутствие инфекционных процессов.
Раскрытие внутреннего зева после наложения швов происходит в нормальном режиме после их снятия на сроке 37 недель.
- Установка пессария. Считается менее травматичным способом, чем хирургический. Достаточно эффективный и безопасный метод, который может применяться на любом сроке беременности. Если женщина входит в группу риска, то установка акушерского пессария на 15-16 неделе повышает результат метода до 97%. Принцип его работы заключается в том, что он сдавливает шейку, не давая ей дальше раскрываться. Также происходит снижение давления плода на несостоятельную шейку матки. Перераспределение давления приводит к замыканию шейки центральным отверстием пессария, формированию и разгрузке шейки. Все это приводит к сохранению ребенка.
Наши пессарии акушерские разгружающие — действенная мера профилактики и лечения ИЦН. Изделия прошли все нужные клинические испытания и имеют все необходимые сертификаты и разрешения.
Обратный звонок:
Если у вас остались вопросы, наши менеджеры оперативно ответят на них
Отправить
К сожалению произошла ошибка отправки формы. Попробуйте, пожалуйста, позже.
вернуться назад
Источник