Зоб при 32 недели беременности

Тиреотоксикоз и беременность

Повышение функции щитовидной железы (ЩЖ) называется тиреотоксикозом. Данное состояние во время беременности встречается достаточно редко. Однако, правильная диагностика и лечение гипертиреоза у беременных — непростая задача. При его выявлении потребуется наблюдение высококвалифицированного эндокринолога, имеющего опыт ведения данной категории больных. Хотелось бы отметить, что назначение препаратов содержащих йод при повышенной функции ЩЖ категорически противопоказано.

Итак, тиреотоксикоз при беременности может быть обусловлен следующими состояниями:

Транзиторный гестационный гипертиреоз.

Во время I триместра беременности, в связи со стимулирующим влиянием хорионического гонадотропина (ХГЧ) на ЩЖ, возможно развитие транзиторного гестационного гипертиреоза. Это состояние является физиологическим и не требует лечения. Так, у 2% беременных при обследовании выявляется низкий уровень тиреотропного гормона (ТТГ ) и повышенный уровень свободной фракции тироксина (Т4св). Клинически транзиторный гестационный гипертиреоз часто никак себя не проявляет, в редких случаях возможны незначительные проявления тиреотоксикоза. При подобном состоянии ТТГ и Т4св обычно незначительно выходят за границы нормы. Однако, иногда, уровень свободного тироксина может достигать 30-40 пкмоль/л. В этом случае потребуется дифференцировать данное состояние с истинным тиреотоксикозом.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ или болезнь Грейвса).

Пациенткам, страдающим данной патологией необходимо тщательно планировать беременность, так как некомпенсированный тиреотоксикоз может серьезно осложнить течение беременности, и представляет опасность, как для здоровья матери, так и плода. Больная должна быть предупреждена обо всех рисках и особенностях лечения ДТЗ при беременности.

В связи с этим, оптимальным, является проведение хирургического лечения или радиойодтерапии еще до зачатия. После выполненной хирургом тиреоидэктомии или предельно субтотальной резекции ЩЖ планирование беременности может быть разрешено уже через 2 месяца. Обязательным условием для этого будет являться полная компенсация послеоперационного гипотиреоза препаратами левотироксина , и достижение целевого уровня ТТГ менее 2,5 мЕд/л. При возникновении беременности доза левотироксина увеличивается на 50 мкг в сутки. Кроме этого к терапии добавляется йодид калия в дозе 200 мкг/сут для предотвращения йодной недостаточности у плода.

При лечении радиоактивным йодом беременность следует отложить на 6-12 мес. Во всем остальном тактика ведения таких пациенток не отличается от послеоперационного гипотиреоза.

Помимо этого, зачатие могут планировать женщины с ДТЗ, достигшие стойкой ремиссии после проведенного длительного курса консервативной терапии. У таких пациенток рецидив заболевания во время беременности маловероятен. Связано это, прежде всего, с угнетением иммунной системы на всех сроках беременности.

К счастью, манифестация болезни Грейвса при беременности возникает достаточно редко, всего в 0,2% случаев. Что, также, обусловлено иммунносупрессией.

Для лечения диффузного токсического зоба во время беременности необходимо назначение тиреостатических препаратов. Препаратом выбора в 1 триместре является Пропицил в дозе не превышающей 200 мг/сут. Во втором и третьем триместрах — Тирозол в дозах не более 15 мг/сут. Контроль свободного тироксина осуществляют через 2-3 нед. Затем, после достижения целевых значений Т4св, доза антитиреоидного препарата постепенно снижается до минимальной поддерживающей (для Тирозола 2,5 мг/сут, для Пропицила 25 мг/сут). Следует заметить, что ведение беременных необходимо осуществлять на минимально низких дозах тиреостатиков, так как они все проходят через гематоплацентарный барьер и могут привести к угнетению функции ЩЖ у плода. К III триместру, в связи с иммунной супрессией, часто наступает временная ремиссия ДТЗ, поэтому тиреостатики отменяют. Контроль гормонального фона при болезни Грейвса необходимо осуществлять каждые 3-4 недели.

После родов, функция иммунной системы восстанавливается, и возникает рецидив заболевания. Это опять потребует назначение препаратов, подавляющих функцию ЩЖ. В период лактации большие дозы тиреостатиков противопоказаны, так как они проникают в грудное молоко. Допустимыми считаются 100 мг/сут для Пропицила и 10мг/сут для Тирозола. Если возникает необходимость назначения более высоких доз, то больной следует прекратить кормление грудью, так как это может привести к угнетению функционирования ЩЖ малыша, а также развитию у него зоба.

При тяжелом течении ДТЗ, отсутствии компенсации тиреотоксикоза допустимыми дозами препаратов, а также в случае непереносимости терапии или отказе женщины от приема таблеток, во 2 триместре беременности возможно проведение хирургического лечения. После операции сразу необходимо назначить полную дозу левотироксина из расчета 2,3 мкг/кг и йодомарин 200. Дальнейшая тактика ведения таких пациенток, как при банальном послеоперационном гипотиреозе.

Лечение радиоактивным йодом во время беременности категорически противопоказано.

Если хирургическое лечение проведено после родов, то заместительная гормональная терапия (ЗГТ) проводится в обычных дозах. После операции возможно возобновление лактации. В этом случае важно не забыть подключить к левотироксину йодид калия на весь лактационный период.

Функциональная автономия узлов щитовидной железы.

Во время беременности категорически противопоказано проведение сцинитграфии ЩЖ. Поэтому, с целью дифференциальной диагностики функциональной автономии узла и ДТЗ проводится исследование уровня АТ к рецепторам ТТГ. В случае выявления во время беременности крупного образования (более 1 см в диаметре) или роста узла, возможно проведение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) на любом сроке.

Ведение данной патологии во время беременности обычно не требует назначения больших доз тиреостатической терапии. В связи с этим оперативное лечение откладывается на послеродовый или, даже, послелактационный период. Контроль гормонального фона зависит от компенсации тиреотоксикоза и может, на усмотрение лечащего врача, осуществляться 1 раз в 3-8 недель.

Помните, что тиреотоксикоз во время беременности представляет опасность, как для матери, так и для плода. В связи с этим, при возникновении жалоб на сердцебиение, перебои в работе сердца, тремор рук, внутреннюю дрожь в теле, необоснованное чувство тревоги, чувство жара, отсутствие прибавки массы тела или даже похудание, жидкий стул несколько раз в день необходимо выполнить гормональное исследование крови с целью исключения тиреотоксикоза.

Источник

Узловой зоб и рак щитовидной железы. Тактика ведения беременных в свете современных клинических рекомендаций

В последние десятилетия в структуре эндокринных заболеваний постоянно прогрессируют заболевания щитовидной железы (ЩЗ). По данным ряда исследований следует ожидать дальнейший рост заболеваемости этими недугами.

Заболевания щитовидной железы в 8-10 раз чаще встречаются у женщин. Это и не удивительно, ведь функционирование ЩЖ тесно связано с системой гипоталамус-гипофиз-яичники, прежде всего, благодаря наличию общих центральных механизмов регуляции.

Узловой и многоузловой зоб являются очень распространенными заболеваниями, особенно в регионах, где сохраняется йододефицит. По данным больших популяционных исследований, распространенность пальпируемых узлов, составляет от 3 до 7% в популяции. С помощью УЗИ ЩЗ удается выявить узловые образования, которые не выявлялись клинически, у 20-76% населения, что совпадает с данными аутопсийных исследований. Кроме того, 20-48% носителей солитарного узла (по данным пальпации) имеют дополнительные узлы по данным сонографии. С возрастом заболеваемость узловым зобом увеличивается. В последние годы наметилась тенденция к отложению деторождения на более поздний репродуктивный возраст, поэтому следует ожидать увеличение выявления заболеваний ЩЗ среди беременных женщин.

Узловой зоб — это наличие узловых образований с тенденцией к росту (обычно больше 1 см в диаметре) различного происхождения, определяемые при пальпации и УЗИ ЩЖ, которые приводят к увеличению объема ЩЖ, могут вызывать деформацию шеи, компрессию органов шеи и косметические дефекты.

Основной риск для пациентов с узлами в ЩЖ обусловлен тем, что узел может потенциально оказаться злокачественной опухолью.

Клиническое понятие «узловой зоб» объединяет морфологически разные патологические состояния ЩЖ, как доброкачественные, так и злокачественные.

В большинстве случаев речь идет об узловом коллоидном в разной степени пролиферирующем зобе. Это — неопухолевое заболевание ЩЖ, патологическое значение которого часто довольно сомнительно:

• Низкая вероятность рака щитовидной железы (РЩЖ) — около 4%. По данным систематического обзора Tan G.N. , Ghari H. 1997 г., в котором был использован метаанализ с большим количеством эпидемиологических исследований, вероятность выявления в пальпируемом узле варьирует от 0,45% до 13%, в среднем 3,9 -+4,1%;
• Среди злокачественных опухолей превалируют высокодифференцированные формы РЩЖ: папиллярный и фолликулярный;
• Относительно невысокий риск значительно увеличения ЩЖ со сдавливанием органов шеи и формированием косметического дефекта;
• Определенный риск развития функциональной автономии ЩЖ и развития тиреотоксикоза спустя десятки лет после его формирования.

Диагностическая программа заболеваний ЩЖ основана на использовании ультразвуковых, гормональных, цитологических, радионуклидных, рентгенологических методов, которые позволяют верифицировать морфологическую структуру зоба до начала лечения, принять взвешенное решение об оперативном лечении.

Цель клинического обследования пациента с узлами в ЩЖ состоит в решении основных диагностических вопросов: объективная оценка возможности малигнизации; наличие местных компрессионных осложнений; * оценка клинических и субклинических гормональных нарушений.

Анамнез, осмотр, пальпация, выявление групп риска имеют очень большое значение при обследовании пациента. При осмотре обращают внимание на пальпаторные особенности ЩЖ, ее увеличение, наличие узловых образований, их плотность, подвижность, сращение с окружающими тканями, наличие подозрительных лимфатических узлов в зонах лимфатического оттока. Следует обратить внимание на факторы, которые увеличивают риск выявления злокачественного образования среди узлов ЩЖ:

• облучение головы и шеи в анамнезе, или влияние радиоизотопов;
• общее облучение тела при трансплантации костного мозга;
• наличие рака ЩЖ у родственников первой линии; медуллярный рак ЩЖ, синдром МЭН-2а, папиллярный рак, семейный полипоз толстого кишечника, болезнь Коудена или синдром Гарднера в семейном анамнезе;
• пребывание в зоне, пострадавшей от аварии на ЧАЭС, в возрасте до 14 лет на момент аварии;
• быстрый рост узла или «появление» узла, на что может указать сам пациент;
• твердая консистенция узла и ограниченная подвижность узла/узлов;
• постоянная дистония, дисфагия или одышка;
• шейная лимфаденопатия.

УЗИ ЩЖ — лучший метод определения структуры, размеров узлов, динамического наблюдения, хотя и не имеет патогномонических признаков, но позволяет оценить онкологический риск выявленных узлов. Степень подозрения на злокачественный характер узла при наличии разных сонографических критериев по мере возрастания риска (сверху вниз) (2010 год: Консенсусное руководство Американской ассоциации клинических эндокринологов, Итальянской ассоциации клинических эндокринологов и Европейской ассоциации клинических эндокринологов «Диагностика и лечение узлов ЩЖ»).

Лабораторная диагностика — важна для определения функции ЩЖ (ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный), выбора метода лечения, в некоторых случаях позволяет заподозрить рак (единственный онкомаркер для неоперированной ЩЖ — кальцитонин — повышение уровня больше 30 пмоль/мл указывает на высокую вероятность (более 95%) медуллярного рака ЩЖ). Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) и цитологическое исследование — наиболее надежный способ дифференциальной диагностики рака (80-90%). Ее проведение необходимо при наличии любого опухолевого образования ЩЖ, большего за 10 мм. Точность повышается при использовании онкомаркеров. Зависит от опыта цитолога. Недостаточно эффективна для дифференциальной диагностики фолликулярных карцином.

Результаты цитологического анализа аспиратов узлов ЩЖ, полученных при ТАПБ, разделяют на следующие цитологические заключения согласно классификации, принятой в г. Бетезда в 2009 г.:

• Неинформативные
• Доброкачественные
• Атипия неопределенного значения
• Фолликулярная неоплазия / подозрение на фолликулярную неоплазию
• Подозрение на рак
• Злокачественные

Обобщенные диагностические критерии, риск злокачественности и рекомендации по тактике ведения в зависимости от цитологического заключения просуммированы в таблице.

The Bethesda System for reporting thyroid cytopatology, Syed Z.AN., Edmund S. Cibas. Ed., 2010 К сожалению, доброкачественные заключения ТАПБ не исключают наличие рака. Так по результатам исследования, после проведения одной ТАПБ частота ошибочно-негативных результатов составляет около 10,2%, а после повторной — 4,5%.

Сцинтиграфия (у беременных не используется) — единственный способ определения функциональной активности узлов и тиреоидной эктопии (язычная, грудная).

МРТ/МСКТ шеи — для определения сжатия органов шеи узловым зобом больших размеров, поиск метастазов рака ЩЖ. У беременных также практически не используется.

Эпидемиология ЩЖ:

• Заболеваемость 1-10 на 100 000 в мире, в США — 8,5-12,5/100 000, в Украине — 5,5/100 000: от 1,2 на Волыни до 14 в Киеве (2010 г.).
• Составляет 1-2% всех раков (в Украине — 0,5% у мужчин и 2,2% у женщин).
• Наиболее частый рак среди всех эндокринных органов (90%) и наиболее динамично возрастающий по частоте солидный рак (5% прироста в года).
• В среднем по данным ТАПБ частота рака составляет 5% (1-10%).
• Более 85% всех раков — высокодифференцированные.
• Может демонстрировать как минимальную агрессивность (папиллярный, фолликулярный рак на начальных стадиях — выживаемость до 100%), так и крайне неблагоприятное протекание с 90% фатальных последствий в течение 6 месяцев в случае анапластичного рака.

РЩЖ представлен пятью основными морфологическими подтипами, удельный вес которых составляет:

• 85% папиллярный
• 10% фолликулярный
• 4% медуллярный
• 2% анапластичный + недифференцированный

РЩЖ преимущественно возникает в возрасте 40-50 лет, но довольно часто его диагностируют в юношеском и детском возрасте. Женщины болеют РЩЖ в 3-4 раза чаще, чем мужчины.

Источник