Точность узи на 19 неделе беременности

Срок в 19 недель, или 5 акушерских месяцев беременности, знаменателен тем, что будущая мама четко ощущает биение своего малыша. Это заставляет женщину не только понимать, но и ощущать присутствие в себе новой развивающейся жизни. К этому сроку большая часть систем и органов маленького человечка уже сформировались, в дальнейшем будет идти их рост, развитие и совершенствование.

Развитие плода на 5 акушерском месяце гестации

К сроку в 19 недель на УЗИ можно видеть, как тело малыша приобретает пропорциональность. Он еще выглядит худым из-за малого количества подкожной клетчатки. Этот период беременности очень важен, так как активно развиваются одни из основных систем плода:

• нервная;
• мышечная;
• мочевыделительная.

Пол на 19 неделе определить уже можно, и достаточно достоверно. Однако еще существует погрешность диагностики. Так как петли пуповины или кисти рук малыша могут внести иллюзию в визуальную картинку. Иногда они занимают такое положение, которое делает их похожими на пенис мальчика и тогда мужской пол определяется ошибочно.

Особенно интересным для будущих родителей станет исследование ультразвуком на 19-й неделе. В этот период малыш уже сложен пропорционально, он активно развивается и реагирует на внешние раздражители. Начиная с данного срока, можно определить пол ребенка с высокой достоверностью

Совершенствуются нервно-мышечные связи, благодаря чему движения малыша становятся более упорядоченными. Развивающийся ребенок способен оттолкнуться ножками от маточной стенки.

В ЦНС на этом этапе развития формируются центры соответствующие органам чувств, в ближайшем будущем закончится развитие обоняния и осязания, вкуса и слуха. Быстрыми темпами идет развитие периферических отделов анализаторов, развиваются рецепторы сетчатки глаза. В течение ближайшей недели-двух ребенок научится открывать и закрывать веки, будет активно реагировать на световые раздражители, воспринимать видимое излучение.

На этом этапе начинается накопление подкожной жировой клетчатки, поэтому кожа имеет не такой ярко-алый цвет, хотя она все еще выглядит морщинистой. На 19 неделе кожные железы крохи уже вырабатывают специальную смазку (белое вещество с легким сероватым оттенком), которая защищает его кожу в период внутриутробного развития и помогает появиться на свет при родах. Смазка является барьером, оберегающим кожу малыша не только от механических повреждений и жидкостной среды утробы матери, но и хранит малыша от бактериальной инфекции. Так как имеет некоторые бактерицидные свойства. В этом периоде работа мочевыделительной системы весьма активна, почки способны вырабатывать мочу с продуктивностью от 2-х мл/час.

Лабораторная диагностика и врачебный осмотр

При осмотре женщина проходит следующие процедуры:

1. измерение АД (давления) и ЧСС (пульса);
2. взвешивание;
3. измерение окружности живота.

Также врач прослушивает сердцебиение плода, сравнивает полученные данные с нормой. Если у женщины имеются жалобы, даже кажущиеся не значительными, особенно боль внизу живота и кровянистые выделения, стоит сказать об этом врачу.

Лабораторная диагностика также служит для контроля за состоянием матери и ее малыша. На этом сроке необходимо сдавать следующие анализы:

1. ОАК (развернутый, с определением уровня гемоглобина);
2. ОАМ;
3. кровь на содержание сахара;
4. гормоны, в том числе прогестерон и гонадотропин (по показаниям).

Прогестерон очень важен для сохранения беременности. На 19 недельном сроке уровень ХГЧ информативен в качестве маркера хромосомных аномалий (синдромов Дауна, Эдвардса), дефектов, поражающих нервную трубку.

Примерно в одно время с проведением УЗ-диагностики, женщина должна сдать общий анализ мочи и крови, а также анализ крови на сахар. В некоторых случаях врач назначает исследование гормонов для исключения хромосомных аномалий

Ультразвуковая диагностика на 19 неделе

УЗИ на этом сроке, как и на любом другом, призвано оценить состояние плода и систем его жизнеобеспечения. Врач внимательно обследует детородные органы беременной женщины и затем переходит к диагностике состояния малыша. На 19 неделе УЗИ плода включает в себя оценку и сравнение с нормой:

• анатомических особенностей костей лицевой части черепа, определение размера носовой кости;
• размера ТВП (воротникового пространства);
• количества двигательных актов крохи;
• количества и качества амниотической жидкости;
• наличия/отсутствия УЗИ признаков патологий и аномалий развития;
• определяется пол при «подходящем» положении ребенка.

На этом сроке, при помощи 3D УЗИ, можно сделать первый снимок малыша. Ребенок достаточно сформирован, развит и имеет размеры, позволяющие его рассмотреть. Все органы сформированы до уровня полного человекоподобия. Если пол определить не удалось, можно сделать это при следующем УЗ-обследовании.

Подготовка и проведение ультразвуковой диагностики

Специальная подготовка не требуется. Количество околоплодной жидкости позволяет хорошо рассмотреть все структуры исследуемых областей. Прием пищи никак не сказывается на результатах УЗИ. Околоплодных вод уже достаточно для того, чтобы хорошо рассмотреть плод, не наполняя мочевой пузырь.

С собой нужно иметь пелёнку — застелить кушетку, и одноразовые салфетки – удалить остатки геля. Процедура проводится в положении лежа. УЗИ на сроке 19 недель проводится строго трансабдоминально. На этом этапе беременности на УЗИ осматривают анатомическое строение и состояние органов матери и ее малыша, а также исследуют кровоток в системе «матка-плацента-плод» посредством допплерометрии сосудов.

Что оценивается при проведении УЗИ?

Оценивается плодность беременности, а также состояние малыша, его фетометрические и допплерографические данные, которые сравниваются с нормой, и предлежание:

• бипариетальный размер (БПР) составляет от 41 мм до 49 мм (средний показатель 44 мм);
• окружность головы (ОГ) — от 145 мм до 174 мм (средний показатель 168 мм);
• окружность грудной клетки составляет в среднем 44 мм;
• длина кости бедра (ДБ) — от 26 мм до 34 мм (средний показатель 31 мм);
• длина кости плеча (ДП) — от 24 мм до 32 мм;
• частота сердцебиения плода от 140 ударов/минута до 160 ударов/минута;
• рост составляет примерно 22 см;
• весовой показатель около 250 грамм;
• в норме предлежание головное, оно может быть тазовым или поперечным.

Предлежание плода — важная характеристика, которая позволяет определить дальнейшее ведение беременности. В норме, будущий малыш размещен головой ко входу в матку, однако довольно часто бывают случаи тазового и поперечного предлежания, которые осложняют естественное родоразрешение

На сроке в 19 недель предлежание не является диагностически значимым признаком. Ребенок может перевернуться не раз. Окончательная оценка этого параметра будет проведена на 30-ти недельном сроке беременности.

Далее обследуется со всем вниманием состояние системы, обеспечивающей жизнь и здоровье малыша (плацента, пуповина, матка), а также количество околоплодных вод. Исключается мало-, многоводие.

Оценивается плацента – ее зрелость (нулевая на этом сроке), ее состояние (отсутствие кальциноза и инфарктов), ее предлежание (оптимально — на задней стенке матки, вариант нормы – передняя и боковая стенки матки). Низкое расположение плаценты (менее 7 см. до внутреннего зева матки) или перекрытие плацентой зева — это состояния, которые считаются патологическими. Требует наблюдения, а в некоторых случаях, оперативного родоразрешения путем кесарева сечения.

На УЗИ оценивается состояние матки и ее шейки на предмет наличия/отсутствия гипертонуса и укорочения шеечного канала. Длина шейки матки не должна быть менее 30 мм, оба зева должны быть сомкнуты.

Проводится диагностика кровотока по пуповинным сосудам. Систолодиастолическое отношение в артериях пуповины – от 4,55 до 4,67.

Ваш малыш преодолел все сложности и опасности связанные с эмбриональным периодом. Благополучно добрался по фаллопиевым трубам до полости матки, произошла инвазия трофобласта в эндометрий, формирование хориона. Эмбрион рос и невероятным образом изменялся с каждой неделей, образовывались зачатки всех важнейших органов и систем, происходило формирование туловища, головы, конечностей.
Наконец дорос до 10 недель, приобретя все те необходимые черты, похожую на ребёнка конфигурацию, которые позволили называть его с этого момента плодом.
Наступило время проведения скрининга 1 (первого) триместра.
Сегодня мы поговорим о сроках скрининга первого триместра, полученных результатов УЗИ скрининга.

Тема эта обширная и одной статьёй тут конечно не отделаешься. Нам предстоит разобрать множество аномалий и пороков развития, которые уже могут быть заподозрены или даже диагностированы на этом сроке. Но начнём сначала.

Что же такое скрининг ?

Скрининг — это совокупность необходимых мероприятий и медицинских исследований, тестов и других процедур, направленных на предварительную  идентификацию лиц, среди которых вероятность наличия определенного заболевания выше, чем у остальной части обследуемой популяции. Скрининг является лишь начальным, предварительным этапом обследования популяции, а лица с положительными результатами скрининга нуждаются в последующем диагностическом обследовании для установления или исключения факта наличия патологического процесса. Невозможность осуществления диагностических тестов, позволяющих установить или исключить факт  наличия патологического процесса  при положительном результате скрининга,  делает бессмысленным проведение самого скрининга.  Например, проведение биохимического скрининга хромосомных заболеваний плода не обосновано, если в данном регионе невозможно осуществление последующего пренатального кариотипирования.

Проведение любой скрининговой программы должно сопровождаться четким планированием и оценкой качества проведения скрининга,  так как любой скрининговый тест,  проводимый в общей популяции, может принести больше вреда,  чем пользы для обследуемых лиц. Понятие «скрининга»  имеет принципиальные этические отличия от понятия «диагностика», так как скрининговые тесты проводятся среди потенциально здоровых людей, поэтому очень важно, чтобы у них сложились реалистические представления о той информации, которую  предоставляет данная скрининговая  программа. Например, при проведении ультразвукового скрининга хромосомной патологии плода в первом триместре беременности у женщин не должно складываться представления, что выявление увеличения толщины воротникового пространства (ТВП) у плода обязательно свидетельствует  о наличии у него болезни Дауна и требует прерывания беременности. Любой скрининг имеет определенные ограничения,  в частности, отрицательный результат скринингового теста не является гарантией отсутствия заболевания, точно так же, как положительный результат теста не свидетельствует  о его наличии.

Когда и зачем был придуман скрининг I триместра ?

У каждой женщины существует определенный риск того, что ее ребёнок может иметь  хромосомную патологию. Именно у каждой, и не важно какой образ жизни она ведёт и социальный статус занимает.
При проведении систематического (безвыборочного) скрининга определенный  скрининговый  тест предлагается всем лицам определенной популяции. Примером такого скрининга является ультразвуковой скрининг хромосомных аномалий плода в первом триместре беременности, который предлагается всем без исключения беременным на сроке 11-13(+6)  недель.

И так, скрининг первого триместра — это совокупность медицинских исследований, проводимых на сроке 11-13(+6) недель, и направленных на предварительную идентификацию беременных, среди которых вероятность рождения ребёнка с хромосомными аномалиями (ХА) выше, чем у остальных беременных.

Основное место среди выявляемых ХА занимает Синдром Дауна (трисомия по 21 паре хромосом).
Английский врач Джон Лэнгдон Даун первый в 1862 году описал и охарактеризовал синдром, впоследствии названный его именем, как форму психического расстройства.
Синдром Дауна не является редкой патологией — в среднем наблюдается один случай на 700 родов. До середины XX века причины синдрома Дауна оставались неизвестными, однако была известна взаимосвязь между вероятностью рождения ребёнка с синдромом Дауна и возрастом матери, также было известно то, что синдрому были подвержены все расы. В 1959 году Жером Лежен обнаружил, что синдром Дауна возникает из-за трисомии 21-й  пары хромосом, т.е. кариотип представлен 47-ю хромосомами вместо нормальных 46-и, поскольку хромосомы 21-й пары, вместо нормальных двух, представлены тремя копиями.

В 1970 году был предложен  первый метод скрининга трисомии 21 у плода, основанный на повышении вероятности этой патологии при увеличении возраста беременной женщины.
При скрининге, основанном на возрасте матери лишь  5% женщин попадет в группу  «высокого риска», и эта группа будет включать в себя только 30% плодов с трисомией 21 из  всей популяции.
В конце 1980-х годов появились методы скрининга, учитывающие не только возраст,  но и результаты исследования концентрации таких биохимических продуктов плодового и плацентарного происхождения в крови беременной женщины, как альфа-фетопротеин (АФП), неконьюгированный эстриола (uE3), хорионический гонадотропин (ХГЧ) и ингибин А. Этот метод скрининга является более  эффективным, чем скрининг только по возрасту  беременной женщины, и при той же частоте проведения инвазивных вмешательств (около 5%) позволяет выявить 50–70% плодов, имеющих трисомию 21.
В 1990-х годах был предложен метод скрининга,  основанный на возрасте матери и величине ТВП (толщина воротникового пространства) плода в 11–13(+6)  недель беременности. Этот метод скрининга позволяет выявить до 75% плодов с хромосомной патологией при частоте ложно-положительных результатов в 5%. В последующем метод скрининга, основанный на возрасте матери и величине ТВП плода в 11–13(+6) недель беременности, был дополнен определением концентраций биохимических маркеров (свободной фракции β-ХГЧ и РАРР-А) в сыворотке крови матери в первом триместре беременности, что позволило выявить 85–90% плодов, имеющих трисомию 21.
В 2001 году  было обнаружено, что при ультразвуковом исследовании в 11–13 недель у 60–70% плодов при наличии трисомии 21 и у 2% плодов при нормальном кариотипе носовые кости не визуализируются. Включение данного маркера  в метод скрининга,  основанного на ультразвуковом исследовании и определении биохимических маркеров в первом триместре беременности, позволяет увеличить частоту выявления трисомии 21 до 95%.

Какие УЗ — маркёры , повышающие риск ХА , мы оцениваем ?

В первую очередь это расширение толщины воротникового пространства (ТВП), отсутствие визуализации носовых костей, реверсный ток крови в венозном протоке и трикуспидальная регургитация.

Воротниковое пространство –  является  ультразвуковым проявлением скопления жидкости  под кожей  в тыльной области  шеи плода в первом триместре беременности.

• Термин «пространство» используется вне зависимости  от  того, имеет ли это пространство перегородки или нет,  является  ли это пространство локализованным в области  шеи или распространяется  на все тело плода.
• Частота  встречаемости  хромосомных заболеваний и пороков развития у плода зависит от  величины ТВП, а не от  его ультразвуковых характеристик.
• Во втором триместре беременности  воротниковое пространство обычно исчезает или, в редких случаях, трансформируется или в отек шеи, или в кистозную гигрому в сочетании с генерализованным отеком плода или без такового.

Толщина воротникового пространства плода может быть измерена при проведении трансабдоминального ультразвукового исследования в 95% случаев, в остальных случаях необходимо выполнение трансвагинального исследования. При этом результаты, полученные при проведении трансабдоминального или трансвагинального исследования, не различаются.
1 Измерения производятся в 11–13(+6)  недель беременности  при величине копчико-теменного размера плода от  45 мм до 84 мм. Это важный момент, т.к. не редко на сроке ровно 11 недель или 11 недель и 1-2 дня плод оказывается на пару миллиметров меньше 45 мм. Это вариант нормы, но исследование в этом случае придётся перенести на неделю.
2 Измерение должно проводиться строго в сагиттальном сечении плода, причем голова плода должна занимать  нейтральное положение.
3 Изображение должно быть увеличено таким образом, чтобы на экране оставались только  голова и верхняя часть  грудной клетки плода.
4 Размер изображения должен быть  увеличен таким образом, чтобы минимальное смещение курсора давало изменение размера на 0,1 мм.
5 Толщина воротникового пространства должна измеряться в самом широком месте. Необходимо дифференцировать  эхоструктуры кожи плода и амниотической оболочки.
6 Курсоры должны быть установлены на внутренние границы эхопозитивных линий, отграничивающих воротниковое пространство, не заходя на него.
7 При исследовании необходимо измерить ТВП несколько раз и выбрать  максимальное из полученных измерений.
В 5–10% случаев имеет место обвитие пуповины вокруг  шеи, это может привести к ложному увеличению ТВП. В таких случаях измерение ТВП должно проводиться по обе стороны от пуповины, и для оценки риска хромосомной патологии плода используется среднее значение этих двух измерений.

Визуализация носовых костей плода

• Должна проводиться при сроке беременности  11–13(+6)   недель и при КТР плода 45–84 мм.
• Необходимо увеличить изображение плода таким образом, чтобы на экране были представлены только  голова и верхняя часть  туловища плода.
• Должно быть получено строго сагиттальное сечение плода, и плоскость инсонации  должна быть параллельна плоскости  носовой кости.
• При визуализации носовой кости должны присутствовать  три отдельных линии. Верхняя линия представляет собой кожу  носа плода, нижняя, более эхогенная и толстая, представляет собой носовую кость. Третья линия является  продолжением первой, но находится  несколько выше ее и представляет собой кончик носа плода.
• В 11–13(+6)  недель профиль плода может быть получен и оценен более чем у 95% плодов.
• При нормальном кариотипе отсутствие визуализации костей носа характерно для 1% плодов у женщин европейской популяции и для 10% плодов у женщин афро-карибской популяции.
• Кости  носа не визуализируются у 60–70% плодов при трисомии 21, у 50% плодов при трисомии 18 и у 30% плодов при трисомии 13.
• При частоте  ложно-положительных результатов 5%, комбинированный скрининг, включающий измерение ТВП, визуализацию костей носа плода и измерение концентрации РАРР-А и β-ХГЧ в сыворотке крови матери,  потенциально способен выявить более 95% плодов при трисомии 21.

Этот плод — один из дихориальной двойни. ТВП и кровоток в венозном протоке в норме, но отсутствует визуализация носовых костей. Результат кариотипирования — Синдром Дауна, кариотип 2-го плода из двойни — нормальный.

Допплерометрия венозного протока и трикуспидальная регургитация

При хромосомных аномалиях часто формируются пороки развития различных органов и систем, в том числе и врождённые пороки развития сердечно-сосудистой системы.

Венозный проток представляет собой уникальный шунт, доставляющий оксигенированную  кровь из  пупочной вены, которая направляется преимущественно через  овальное окно в левое предсердие, к коронарным и мозговым артериям. Кровоток в венозном протоке имеет характерную  форму с высокой скоростью в фазу  систолы желудочков (S-волна) и диастолы (D-волна) и ортоградным кровотоком в фазу  сокращения предсердий (а-волна).
В 11–13(+6)  недель беременности нарушение кровотока в венозном протоке  сочетается с наличием у плода хромосомной патологии или пороков сердца и является признаком возможного неблагоприятного исхода беременности. На этом сроке беременности патологическая форма кривых скоростей кровотока наблюдается у 80% плодов при трисомии 21 и у 5% плодов, имевших нормальный кариотип.
Трикуспидальной регугитацией называется волна обратного тока крови через клапан между правым желудочком и предсердием сердца. В 95% случаев трикуспидальная регургитация, также как и реверсный ток крови в венозном протоке, исчезает в течение нескольких последующих недель, как правило, к 16 неделям; однако в 5% случаев может указывать на наличие врожденного порока сердца. В связи с чем, рекомендуется пройти расширенную эхокардиографию плода в 18-20 недель.

Крайне важно и необходимо , чтобы специалисты , занимающиеся расчетом риска хромосомной патологии плода на основании оценки его профиля , прошли соответствующее обучение и сертификацию , подтверждающую уровень качества выполнения данного вида ультразвукового исследования .

Конечно, скрининг I триместра не ограничивается определением УЗ-маркеров, повышающих риск рождения ребёнка с такими хромосомными аномалиями, как Синдромами Дауна, Эдвардса, Патау, Тернера и Триплоидии. В этом сроке также могут быть диагностированы такие аномалии развития, как экзэнцефалия и акрания, пороки развития конечностей и сиреномелия, омфалоцеле и гастрошизис, мегацистис и с-м prune belly, аномалия стебля тела, заподозрить с-м Денди-Уокера и Spina bifida при изменении размеров IV желудочка, аноректальную атрезию при обнаружении pelvic translucency (тазовая полупрозрачность). И это ещё далеко не всё. Я постараюсь в дальнейшем рассказать о перечисленных аномалиях и пороках развития.

В завершение, несколько слов о процедуре проведения скрининга I триместра в нашем центре

Все специалисты нашего центра работают по рекомендациям международной организации The Fetal Medicine Foundation (https://www.fetalmedicine.org/ ) и имеют сертификаты этой организации . Fetal Medicine Foundation (FMF), руководителем которого является профессор Кипрос Николаидес , занимается исследованиями в области медицины плода , диагностики аномалий его развития , диагностики и лечения различных осложнений беременности . Сертифицированные специалисты и центры получают разработанное FMF программное обеспечение для расчета риска хромосомной патологии плода по данным ультразвукового и биохимического скрининга . Для получения сертификата по проведению ультразвукового исследования в 11-13(+6) недель необходимо пройти теоретическое обучение на курсе , поддержанном FMF; пройти практический тренинг в аккредитованном FMF центре ; предоставить в FMF ультразвуковые фотографии , демонстрирующие измерение ТВП плода , визуализацию костей носа , допплерометрию кровотока в венозном протоке и трикуспидальном клапане согласно разработанным FMF критериям .

После заполнения и подписания многочисленных документов и согласий на регистратуре, Вас пригласят в УЗ кабинет, где я или мои коллеги проведут оценку развития плода, всех необходимых УЗ-маркеров ХА, а также других возможных изменений со стороны хориона, стенок матки и яичников.
После проведения исследования, Вам выдадут заключение в двух экземплярах и фотографии Вашего малыша (или малышей). Один экземпляр заключения Вы оставляете у себя, а второй нужно будет отдать в процедурном кабинете, где у Вас возьмут кровь из вены для провед?