Степень зрелости легких плода на 37 неделе беременности

«Девочки у меня срок 34 недели, вчера делали узи, сказали степень зрелости плаценты уже 3!!! Скажите, чем это вообще грозит? Врачи толком ничего не говорят, назначили курантил и генипрал……»
 Попробуем разобраться, хотя это и не так просто, как хотелось бы.

Плацента является чрезвычайно важным органом, объединяющим и одновременно разделяющим функциональные системы матери и плода.
И конечно, с появлением в акушерстве такого метода оценки плода, как УЗИ, внимание исследователей было и остаётся приковано к возможности ультразвуковой оценки функций плаценты, к возможности прогнозирования вероятных осложнений беременности по тем изменениям в эхоструктуре плаценты, которые доступны для анализа специалистам ультразвуковой диагностики (УЗД).

Уже известные функции плаценты сложны и многообразны, при этом многого мы до сих пор не знаем. Очень коротко о некоторых, выполняемых плацентой, функциях:

1) Дыхательная функция заключается в доставке кислорода от матери к плоду и удалении углекислого газа.
2) Питание плода и выведение продуктов обмена.
3) Плацента обладает транспортной, депонирующей и выделительной функция­ми в отношении многих электролитов, в том числе важнейших микроэлементов (железо, медь, марганец, кобальт и др.).
4) Выполняет гликогенобразующую функцию до начала активного функционирования печени плода, накапливает витамины и регулирует их поступление к плоду в зависимости от их содержания в крови матери.
5) Выполняя гормональную функцию, плацента вместе с плодом образует еди­ную эндокринную систему.
6) Является компонентом системы иммуно-биологигеской защиты плода. Плацента как иммунный барьер разделяет два генетически чужеродных организма (мать и плод), предотвращая тем самым возникновение между ними иммунного конфликта.
7) Барьерная функция — способность защищать организм плода от неблагоприят­ного воздействия вредных факторов, попавших в организм матери (токсиче­ские вещества, некоторые лекарственные средства, микроорганизмы и др.). Одна­ко барьерная функция плаценты избирательна, и для некоторых повреждающих веществ она оказывается недостаточной.

В процессе выполнения своих функций, по мере внутриутробного взросления ребёнка, плацента тоже меняется, растёт, «взрослеет». Врачи УЗД видят эхографические проявления этих изменений и уже много лет пытаются интерпретировать увиденное.

Антенатальная ультразвуковая оценка морфологии плаценты играет важную роль в оценке состояния здоровья плода, выявляя такие изменения, как инфаркты и кальцификация, расширения межворсинчатых пространств и кисты плаценты, опухоли плаценты  и признаки врастания плаценты.
В 1979 году P. Grannum и соавторы разработали классификацию, согласно которой различают 4 степени зрелости плаценты.

Справедливости ради, необходимо заметить, что сам P. Grannum разработал эту классификацию для использования с 26 недель беременности и в попытке сопоставить степень зрелости плаценты со степенью зрелости лёгких плода. Попытка оказалась неудачной, последующие исследования показали, что нет корреляции между тем, как выглядит на эхограмме плацента и зрелостью лёгких плода. Но сама классификация прижилась.

Хотя прошло уже почти 39 лет, классификация Grannum остается единственным признанным методом оценки плацентарной кальцификации и по-прежнему широко используется.

Конечно, наука, техника и  медицина не стоят на месте. Современные специалисты УЗД используют аппараты, кардинально отличающиеся от УЗ-аппаратов, на которых работали Grannum и его современники. На экране своих мониторов они видят плода и плаценту совсем не так, как это было 39 лет назад.

За прошедшие годы, теме ультразвуковой оценки степени зрелости плаценты посвящено множество, к сожалению, противоречивых статей.

Ряд научных исследований показали, что определённая степень кальцификации плаценты является нормальной по мере приближения срока родов, однако ускоренное созревание плаценты связано с более высокой вероятностью развития преэклампсии, задержки роста плода, дистрессом плода в родах, т.е. теми факторами, которые способствуют повышенному риску перинатальной заболеваемости и смертности  (Hills et al. 1984; Veena & Sapna 2000).

В своём исследовании 1802 женщин с низким уровнем риска, McKenna et al. (2005) показали, что обнаружение плаценты III степени до 36 недель гестации в популяции с низким уровнем риска помогает выявить беременности с повышенным риском осложнений.

Аномальная кальцификация плаценты считается морфологически связанной с задержкой плацентарного созревания (Clair et al., 1983). Было показано, что задержка плацентарного созревания имеет выраженную связь с предгестационным диабетом, гестационным диабетом и более высоким уровнем анте- и интранатальной смертности.
В рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном Prud and Grant в 1987г, было обследовано 2000 женщин на сроках 30-32 недели и 34-36 недель. Женщины были разделены на две группы, в первой акушеры были проинформирован о степени зрелости плаценты, а во второй не были. Плацента III степени была выявлена в 15% случаев на сроке 34-36недель. Присутствие плаценты III степени на этом этапе было значимо ассоциировано с низким материнским возрастом, первыми родами, принадлежностью к белой расе, курением, повышенным риском мекониальных вод, дистрессом плода, низкими баллами по Апгар, низким весом при рождении и повышенной перинатальной смертностью (4% случаев).

Авторы предположили, что их результаты дают веские основания рекомендовать оценку степени зрелости плаценты и отображать результат во всех протоколах при скрининге третьего триместра.

McKenna et al. провёл ещё одно рандомизированное контролируемое исследование в 2003 году. В этом исследовании 1998 женщин в 30 недель были разделены на две группы: контрольная, получающая стандартное наблюдение, и исследуемая группа, получившая два ультразвуковых исследования 3-го триместра, которые включали оценку степени зрелости плаценты. Результаты показали, что введение ультразвукового сканирования в 30-32 недели и 36-37 недель беременности может снизить риски задержки роста плода, скорее всего, благодаря увеличению антенатального вмешательства.

Bricker et al. (2008г) своем обзоре рутинных скринингов третьего триместра подтвердил, что оценка плаценты может быть ценной, но поставил под сомнение воспроизводимость сообщаемых результатов. Имея это в виду, авторы говорят о необходимости дополнительных исследований в области ультразвуковой оценки текстуры плаценты.

В то время, как клинические исследования показали, что оценка степени зрелости плаценты перспективна, её роль в клинической практике остается спорной. Bricker et al. (2008г) предположили, что это связано с субъективностью данного метода.

McKenna et al. (2005г) утверждал, что ультразвуковая оценка степени зрелости плаценты может быть выполнена в течение нескольких минут сонографами со скромной подготовкой и навыками.

Sau et al., в 2004г провели исследование, изучающее воспроизводимость оценки степени зрелости плаценты. В этом исследовании было установлено, что, хотя, в общем, согласие между специалистами УЗД о степени зрелости плаценты было на хорошем уровне, однако мнения сильно расходились при оценке III степени зрелости. В этом исследовании не было упоминаний о контролируемых условиях проведения оценки (например о соответствии монитора, окружающего освещения).

В январе 2011г в журнале Obstetrics and Gynaecology опубликована статья «Poor agreement between operators on grading of the placenta» M. Moran et al., (Низкий уровень согласия между специалистами при оценке степени зрелости плаценты).
Целью этого исследования было измерение вариаций в оценке кальцификации плаценты при строго контролируемых условиях проведения оценки.
Два опытных консультанта по вопросам фетальной медицины и три штатных сотрудника акушерки-сонографы (с опытом работы от 2 до 8 лет) независимо оценивали 90 изображений плаценты различных пациентов по два раза, согласно классификации, разработанной Grannum et al. (1979).
Был принят ряд мер для обеспечения надежности исследования. Каждому изображению было присвоено случайное число и изображения были представлены наблюдателям в численном порядке.
Перед просмотром изображений наблюдатели ознакомились с информацией о классификации Grannum и изображениями, представляющими каждую степень зрелости.

Степень зрелости 0: плацентарная ткань и базальная пластинка однородные,  без наличия линейных гиперэхогенных фокусов. Хорионическая пластинка гладкая и четко очерченная.
Степень зрелости I: плацентарная ткань содержит небольшое количество линейных гиперэхогенных включений, расположенных параллельно базальной пластине, которая остается без изменений. Хорионическая пластинка слегка волнистая.
Степень зрелости II: плацентарная ткань содержит диффузно-расположенные эхогенные включения и разделяется идущими от хорионической пластины структурами в форме запятой. Углубления хорионической пластины не достигают базальной пластины, которая хорошо определяется за счёт мелких, линейных гиперэхогенных включений.
Степень зрелости II I: плацентарная ткань разделена на отсеки содержащие центральные гипоэхогенные зоны. Углубления хорионической пластинки достигают базальной пластины, которая содержит почти сливающиеся, очень сильно отражающие области (Jauniaux 2003).

Условия наблюдения строго контролировались, чтобы устранить любые технологические факторы, которые могут неблагоприятно повлиять на надежность результатов. Пять наблюдателей рассматривали изображения в одно и то же время в контролируемой лаборатории. Мониторы, используемые для просмотра изображений, были одинаково откалиброваны.
Оценивались, как вариации при оценке степени зрелости плаценты между разными исследователями, так и между двумя просмотрами изображений каждым исследователем.
Степень вариаций сравнивалась с использованием анализа Kappa (k), который является статистическим показателем взаимной достоверности. Коэффициенты Каппа варьируются от 0 о 1. Коэффициент Каппа ≤ 0,20 показывает незначительное согласие, κ = 0,21 – 0,40 показывает низкое согласие, κ = 0,41 – 0,60 показывает умеренное согласие, κ = 0,61 – 0,80 показывает хорошее согласие и κ > 0,80 показывает почти полное согласие.
Общее согласие после двух просмотров между наблюдателями было низким, со средним значением k 0,34 и диапазоном 0,19-0,50.

Только девять из 90 изображений (10%) были одинаково оценены всеми специалистами — пять из них относятся к III степени зрелости.

Умеренный уровень согласия (среднее значение k 0,52 с диапазоном 0,45 до 0,66) показали исследователи и при сравнении между двумя просмотрами изображений каждым исследователем. Было хорошее согласие при оценке степени зрелости плаценты между двумя сеансами обзора изображений только у одного специалиста (k-значение 0,66), а остальные четыре специалиста демонстрировали умеренное согласие.
В большинстве случаев наблюдалось различие только в одну степень между специалистами, однако у 14 из 90 изображений разница составила две степени зрелости, а одному изображению были присвоены степени зрелости 0, I, II и III.
Вот это изображение

Низкий уровень согласия между наблюдателями в этом исследовании при оценке кальцификации плаценты подчеркивает субъективность такого метода оценки.
Это произошло даже несмотря на все приложенные усилия для обеспечения согласованности. Специально подготовленные специалисты проводили оценку в абсолютно одинаковых условиях.

Теперь представьте себе, что происходит, когда беременная женщина проходит исследование в одной клинике, получает некое заключение,  а потом «перепроверяет»  его в другой клинике или стационаре, на другом аппарате с совершенно другими настройками.

Вот отрывок из 4-го издания «Пренатальная эхография. Дифференциальный диагноз и прогноз.» М.В. Медведев, 2016г:
«Анализ данных литературы, посвящённой патоморфологическим и ультразвуковым исследованиям плаценты, позволяет сделать вывод, что III стадия зрелости плаценты чаще регистрируется в поздние сроки беременности, однако не является общебиологической закономерностью её развития. На наш взгляд, клинического внимания заслуживают только случаи появления II стадии зрелости плаценты до 32 недель и III стадии – до 36 недель беременности. В этих случаях достоверно чаще регистрируются преждевременные роды и задержка внутриутробного роста плода (ЗВРП). Другим важным изменением плаценты является избыточное кальцинирование плаценты, которое часто регистрируется при осложнённом течении беременности и нередко сопровождается ЗВРП. На этом основании в клинической практике укоренилось мнение, что наличие в структуре плаценты множественных гиперэхогенных включений является эхографическим признаком преэклампсии и фето-плацентарной недостаточности. Однако многие исследователи отмечают, что нередко кальцинированная плацента не сопровождается какими-либо отклонениями в развитии плода, включая массо-ростовые показатели, данные кардиомониторного наблюдения и состояние при рождении. Вероятнее всего, появление кальцинатов в структуре плаценты является следствием многих причин, к которым относятся реакция сосудов хориона на преэклампсию, естественный некроз ворсин при их «старении», постинфекционные изменения, избыток кальция в диете, перенашивание.
Поэтому, говорить о фето-плацентарной недостаточности при наличии «выраженных структурных изменений» в плаценте можно только в тех случаях, когда имеются дополнительные клинические или инструментальные данные, свидетельствующие о страдании плода. Во всех остальных случаях выраженные, с точки зрения ультразвуковой эхоструктуры изменения плаценты, следует рассматривать только как фактор риска.»

Подводя итог всему вышесказанному, попробую коротко ответить на заданный в начале этой статьи вопрос:

Преждевременное созревание плаценты – чем это вообще грозит?

В первую очередь – повышенным вниманием к Вам и Вашему малышу со стороны акушера-гинеколога. Необходимостью сделать допплерометрию, пройти КТГ, возможно, повторить все эти исследования вместе с УЗИ через 2-3 недели. Но если никаких других изменений и нарушений, кроме особенностей ультразвуковой картины плаценты не выявлено, результаты допплерометрии и КТГ хорошие, размеры плода и динамика роста соответствуют норме, то и нет причин для волнений, назначения каких-либо препаратов и стационарного лечения. Продолжаем готовиться стать счастливой мамой.