Швы на матку беременность 23 недели

Девочки, этот пост выкладывала давно, но информация важная, поэтому поднимаю его.

Скопировано с одного форума. Две истории ИЦН,драматично,но с благополучным исходом. Девочки,читала,открыв рот…Это пишет девочка,о себе и своих двух Б. она просто героиня и большая умница. И столько полезной инфы про шейку и ИЦН. Хоть и 2009 год,но все равно. Итак,кому интересно-читайте.
Расскажу про оба раза, т.к. первый вариант, когда уже все запущено, а второй, когда о возможности ИЦН известно с самого начала. Рассказ без эмоций лето 2008, мне 32 года, беременность после ИКСИ (крио). Возможно причина ИЦН большое кол-во прохождений цервикального канала: 2 ИИ, 2 ИКСИ, 2 Крио, 4 гистеры (из них 3 с выскабливанием), инфекций не было, узи-контроль был каждые 2 недели (т.к. я в Германии и поставили бер-ть с риском из-за антител и гемостаза). Плод — девочка. Все хорошо. Где-то с 16 недели повышенное кол-во жидких выделений. Врач говорит — норма, инфекций нет. В 22 нед + 6 дней иду к врачу по своей инициативе, проверить не подтекают ли воды. Сделали тест — воды не подтекают. Делаем узи — шейка сглажена полностью, готова к раскрытию. Лежа еду в клинику, в родзале (у нас по скорой с проблемами попадаешь в родзал, т.к. все спецы и техника там) делают КТГ — норма, схваток нет. Физическое самочувствие отличное. Болей никаких нет. Раскрытие наружного зева на 1 см. Плодный пузырь пролабирует в шейку и зияет через наружый зев. Подключили капельницу с токолитиками, чтобы предотвратить схватки. Итак, с 22+6 строгий постельный режим, ножной конец кровати приподнят, приподнимать верхнюю часть туловища в случае необходимости на 45 градусов (прием пищи, умывание), туалет на судно, вообще не вставать, на узи, кресло, отвозили на кровати, КТГ привозили в палату, КТГ 2 раза в день по 30 минут, если есть проблема КТГ в родзале, под контролем врача 2 часа. Магнезий 3 раза в день. Прогестерон в масле 1 раз в неделю (зачем напишу отдельно, очень важно!) Противотромбозные чулки. Гепарин укол вечером. Мазок 1 раз в неделю, осмотр на кресле + узи 1 раз в неделю. Кровь на инфекции 2 раза в неделю. Токолитики 24 часа в сутки. Ввели суфрактант для легких в 22+ 6 , потом через 10 дней. Антибиотики были почти постоянно, т.к. даже безобидные бактерии могли вызвать инфекцию, убивали все что находили — 3 дня капельницы, 3 дня таблетки и то и другое по 3 раза в день. Ампициллин, гентамицин итд, в зависимости от чувствительности бактерий. В 23+6 раскрытие наружного зева 2 см. Потом один. В 26+0 узи в 12.00, плодный пузырь отошел в матку, наружный зев закрылся. Разрешили вставать в туалет. В 13. 00. плодный пузырь лопнул и отошли воды. Опять строгий постельный режим, мазок 2 раза в неделю, смена постельного белья каждый день, кровь на инфекции каждый день, осмотра на кресле нет, чтобы не увеличивать риск инфекции, узи 2-3 раза в неделю. Токолитики отключили, т.к. матка на инфекцию отреагирует схватками и нельзя этот моент пропустить. С 26-й недели ребенок может быть без вод. Воды образовываются, но сразу вытекают, в плодном пузыре их почти нет. В мочевом ребенка воды есть — это хорошо. Мазок раз в 3 дня, антибиотики почти бесконечно. Прогестерон в масле 2 раза в неделю. КТГ 3 раза в день, замер температуры в ухе 3 раза в день, до 37,5 норма. В 28+4 начинаются легкие схватки. Норма до 4-х в час, у меня чаще и болезненные. КТГ схваток не показывает, но температура резко идет вверх, кровь показывает инфекцию, схватки наростают, проводят экстренное кесарево. Это ожидаемый финал после отхождения вод, так и должно было быть рано или поздно. Я была абсолютно спокойна т.к. была уже подготовлена и гинекологами и неонатологами. Свою цель 28 недель я достигла, можно было надеяться на рождение здорового ребенка. На данный момент доченька по развитию соответствует своему скорректированному возрасту, а по весу и росту даже догнала сверстников. Из патологий только открытое овальное окно в сердце, но оно еще может закрыться. Далее вторая история ,где все было взято под контроль.
08.07.09 21:38 Продолжение: Итак, беременность самостоятельная, наступила через 5 месяцев после кесарева. В 4 недели обсудила ситуацию с зав. отделением клиники, который спасал первую беременность. Он сказал, что наложим церкляж в 13-14 недель. В 13 недель узи норма, через 5 дней ложусь на запланированную операцию, а шейка уже уменьшена до 28 мм (с 47). Операцию откладывают, чтобы исключить риск инфекции, прокапывают антибиотики и ждут результата мазка, мазок в норме, в 14 недель ровно накладывают церкляж (круговой шов) и еще делают полное закрытие шейки, т.е. зашивают ее по всей длине. Вот ссылка с картинкой, как это. https://www.saling-institut.de/german/04infoph/04tmv.html Делают это очень редко, но моя российская врач сразу поняла о чем речь и сказала, что они так тоже делают. По картинке видно, что полное зашивание шейки снижает риск проникновения инфекции. Теперь отступление: шейка укорачивается, если ее мускулатура несостоятельна из-за механических воздействий, как у меня (гистеры, катетеры при ИИ, ИКСИ) или из-за инфекции. (Много разговоров идет об андрогенах, но в Германии это как возможную причину не рассматривают и андрогены при ИЦН не контролируют, Декс не назначают.) Может быть и слабая шейка и инфекция, которая дает еще больший толчок к размягчению. Далее, шейка может остановиться на 20 мм, например, и так и продержаться, может начать открываться внутренний зев, может наружный. Раскрытие может начаться при любой длине шейки и на любом сроке, но чаще, конечно с утяжелением плода. При раскрытии внутреннего зева на узи наблюдается превращение формы внутреннего зева из Т-образной в форму воронку. Считается, что раскрытие до 6 мм — норма, но если форма зева воронкообразная, то под давлением плода зев будет раскрываться дальше. Дальше постепенно плодный пузырь под давлением плода будет опускаться в шейку расширяя ее. Уже при приоткрытом внутреннем зеве, а тем более при пролабировании пузыря в шейку повышается риск инфекции. Свершенно безобидные бактерии обитающие в норме во влагалище, могут стать причиной поражения плодного пузыря. Инфекция проникает через неплотно закрытую шейку к стенкам плодного пузыря и начнает ее разьедать. Вот почему даже при просто короткой шейке необходимо делать мазок , как можно чаще, лучше 1 раз в 2 недели. Если плодный пузырь слегка треснет и воды будут подтекать, то постельным режимом и антибиотиками (убрать инфекцию) можно восстановить его целостность. Вот почему так важно делать тест на воды если есть подозрение на подтекание.
Сейчас отступлю от изменений в шейке и расскажу что можно делать на каждом этапе. Я это, конечно, не сама придумала, я перечитала кучу исследований немецких и американских, ну и русских, но у них не очень развито это дело. Я сразу начну для тех у кого уже ИЦН было и кому оно светит снова. В первую очередь рекомендуется наложить шов. Накладывать его нужно еще до того , как пойдут изменения, чем раньше его накладывают, тем больше шансов у беременности закончиться благополучно. Сразу скажу, что церкляж имеет значительные преимущества перед разгрузочным пессарием. Держит лучше, шансов инфекции меньше. Откопаю и ниже прицеплю исследования, которые показывают эффектовность швов по сравнению с пессарием. Пессарий, это, так сказать, для легких случаев или , когда уже все запущено, т.е. швов нет, шейка короткая, накладывать швы поздно. Самое раннее швы можно наложить в 12 недель, почему, я так поняла ,только из-за того, чтобы уже быть уверенным, что с плодом все в порядке. С 12 по 14 неделю — самое лучшее время. Не позже 16-й, т.к. с 16-й могут начаться изменения. Чем больше изменений, тем больше шансов, что церкляж хорошо не простоит. Важна высота установления церкляжа, соответственно, чем короче шейка, тем меньше места (тоже где-то есть исследование , постараюсь прикрепить). Нужно учесть, что и при церкляже шейка может укорачиваться! Но! Она уже не раскроется полностью, даже если и внутр. и наружный зевы будут открыты, закрытая часть будет сдерживать попадание инфекции и плодный пузырь, если пролабирует, то будет держаться на шве, таким образом беременность можно будет пролонгировать дольше.
Итак 1-е — наложить швы на шейку. Многим за это придется побороться с врачами, т.к. российские врачи часто предпочитают дождаться пока будет плохо и уже из плохо делать хорошо. Это я знаю из многочисленных форумов.
Дальше, после того, как швы наложили, шейку нужно контролировать каждые 2 недели на узи + мазок. Мазок очень важен! Если только вылезет инфекция — сразу бороться. Инфекция может быть ни от чего, как у меня, например 2 недели назад, ни секса, ни руками туда не лажу, после каждого похода в туалет изпользую влажные салфетки. Пролечила, сдала контрольный мазок, жду. Санацию мне не назначили, но я прочитала, что можно санировать Гексиконом. Еще важно, не лазить «туда» и не проверять самой состояние шейки, ну очень легко занести инфекцию!
Дальше, отдельная тема Прогестерон. Раньше я знала только о его применении до 20-й недели для эндометрия. Оказывается, новые исследования показывают, что он приносит пользу при размягчении/укорачивании шейки. И по моему опыту приносит! Правда в исследованиях фигурирует и Утрожестан и Крайнон и уколы прогестерона в масле. В больнице мне его кололи (в 1-ю Б), раз в неделю, позже 2 раза. Что он делает — не дает размягчаться мускулатуре шейки. Я прицеплю статьи по прогестерону, одна переведена на русский — очень хорошая. https://www.medmir.com/content/view/1829/57/
В эту беременность после наложения церкляжа, я переговорила с моим врачем в клинике и он сказал колоть прогестерон раз в неделю. Позже, когда шейка все-таки стала конкретно укорачиваться, я распечатала исследования, показала своему гинекологу, там большинство исследований именно на влагалищном применении прогестерона, моя врач обратила на это внимание, созвонилась с врачом в клинике и с его разрешения перевела меня на Крайнон (можно и Утрожестан, но очень осторожно с введеноем! Очень хорошо санируйте руки!!! Крайнон вообще соответствует 6-ти Утрикам, но в исследованиях, в основном используется 200 мг утрика, т.е. 2 капсулы в сутки.
Вернемся к моей шейке. После наложения церкляжа она удлинилась, и продержалась в прекрасном состоянии до 21-й недели. Я себя не берегла, много двигалась, поднимала ребенка 8 кг. На 21-й неделе шейка стала укорачиваться и внутренний зев приоткрылся (принял в-образную форму). Именно в этот момент мы поменяли уколы прогестерона на ежедневный Крайнон. Я сама перевела себя на нестрогий постельный режим. К концу недели начались схватки (по-русски тонус, но схватки все-таки точнее) . Меня хотели положить в больницу, но сказали, что токолитики капать еще рано (можно с 23-й недели), т.к. нет каких-то там рецепторов в матке, которые на эти токолитики реагируют. Постельный режим я могла соблюдать и дома. Я попросила таблетки от схваток, типа Гинипрал, мне сказали, что тоже пока дейсвовать не будут. Но я выпросила — мне назначили Партусистен 6 таблеток в день. Насчет Партусистена — мне сразу по наложению швов гинеколог сказала, что позже профилактически назначит таблетки от тонуса/схваток. Неделю я соблюдала строгий постельный режим.За 3 дня я избавилась от схваток, они и сейчас бывают, но больше, как тренировочные. Под попу я клала подушку и ножной конец кровати на ночь был приподнят, чтобы снять давление с шейки. Через неделю на узи — внутренний зев закрылся, шейка удлинилась. Дальше состояние шейки только улучшалось. Дома я ничего не делаю, встаю только если нужно что-то принести, ничего не поднимаю. Пару раз в неделю позволяю себе куда-нибудь выехать. Но сидеть поменьше, лучше полулежа, ходить тоже недолго. На позапрошлой неделе шейка (внутр. зев) опять немного приоткрылась и я думала, что процесс уже не остановишь, т.к. плод уже весит почти кг, но в пятницу он опять закрыт и длина шейки 47 мм (до церкляжа была 28мм). Постельный режим буду сохранять до 34-й недели. Но сегодня достигнута 1-я цель — 28 недель. Интересно, что полная картина ИЦН появилась опять в районе 21-й недели. Т.е. сценарий был бы тот же, если бы меры не были приняты.
Еще упустила — церкляж накладывается чуть ниже внутреннего зева, а потом внытренний зев все-же может открыться. Раньше я думала, что он как-бы зашивается. Если зев начинает приоткрываться, то важнО расстояние от внутреннего зева до шва. Мне сказали, как только раскрытие дойдет до шва — уложат в больницу. Самое короткое расстояние было при раскрытом зеве — 17 мм, сейчас 22 мм.
Подведем итоги: В идеале:
Наложение швов в 12-14 недель. Одновременно назначение прогестерона, лучше вагинально, лучше Крайнон (т.к. его вводишь через стерильный аппликатор), но можно Утрожестан по 2 капсулы в сутки. Мазок и узи раз в две недели. Не поднимать тяжестей, беречь себя. Как только началась тенденция укорачивания — постельный режим. Если она приостановилась, можно дать послабление режима. Если внутренний зев приоткрылся режим как можно строже, ноги повыше — плодный пузырь отходит назад и есть шанс на закрытие зева. Но он уже не будет таким крепким, нужно будет себя больше беречь. И вообще, чем чаще ноги/попа повыше, тем лучше — шейка отдыхает. С 23-й недели профилактически Гинепрал/Партусистен. Почему профилактически — схватки ухудшают состояние шейки, способствуют раскрытию внутреннего зева. Ну и наша цель — 37 недель. Девочки, может что забыла, может непонятно, спрашивайте. За ошибки простите, пишу лежа, одной рукой, да еще в транслите.

1. Матка, размеры и форма.

Средние размеры матки: длина тела матки — 4,4-5,6 см,

толщина тела матки — 3,2-4,3 см,

ширина тела матки — 3,2-5, 5 см.

Размеры шейки матки: длина шейки матки — 2,8-3,7 см,

толщина шейки матки — 2,6-3,3 см, ширина шейки матки — 2,9-5,3 см.

2. Эндометрий.

Ультразвуковую анатомию эндометрия рассматривают применительно к различным фазам менструального цикла при так называемом «идеальном» цикле, длящемся 28 дней, с овуляцией на 14-й день. Во время менструации в полости матки определяется тонкая гиперэхогенная полоска, либо гиперэхогенные эхоструктуры (сгустки крови). Иногда полость выглядит незначительно расширенной за счет эхонегативного содержимого (жидкая кровь).

На 5-7 дни цикла (фаза ранней пролиферации) — эндометрий имеет относительно низкую эхогенность и однородную эхоструктуру. Толщина колеблется в пределах 3-6 мм, составляя в среднем 5 мм .

В центре М-эхо уже в этот период может определяться гиперэхогенная тонкая линия, представляющая границу соприкосновения переднего и заднего листков эндометрия. На 8-10 дни цикла (фаза средней пролиферации) — эндометрий несколько утолщается — в среднем до 8 мм (колебания 5-10 мм). Эхоструктура по сравнению с предыдущим периодом практически не меняется.

На 11-14 дни цикла (фаза поздней пролиферации) — помимо дальнейшего утолщения, в среднем до 11 мм (колебания 7-14 мм), начинает незначительно повышаться эхогенность эндометрия — на этом этапе ее можно назвать средней.

На 15-18 дни цикла (фаза ранней секреции) — характерен более медленный темп роста эндометрия, однако последний пока продолжает утолщаться, достигая в среднем 12 мм (колебания 10-16 мм). Эхогенность продолжает повышаться, причем это происходит от периферии к центру, в результате гипоэхогенный центральный фрагмент эндометрия принимает каплевидный вид (широкая часть в области дна матки, сужаясь по направлению к шейке). В эту фазу гиперэхогенная линия в центре визуализируется уже нечетко.

На 19-23 дни цикла (фаза средней секреции) — эндометрий достигает максимальной толщины — в среднем 14 мм (колебания 10-18 мм). Эхогенность еще более повышается, гиперэхогенная линия в центре визуализируется плохо.

На 24-27 дни цикла (фаза поздней секреции) — толщина эндометрия чуть уменьшается — в среднем 12 мм (колебания 10-17 мм). Существенной особенностью этого периода является высокая эхогенность эндометрия в сочетании с неоднородной внутренней эхоструктурой, за счет чего линия смыкания листков перестает визуализироваться.

Полость матки в постменопаузе представляет из себя М-эхо в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 1-2 мм. Допустимой верхней границей нормы в постменопаузе следует считать толщину М-эхо не более 4-5 мм.

При допплерографии матки обращают внимание изменения показателей как скорости, так и резистентности кровотока, причем в зависимости не только от калибра сосуда, но и от фазы менструального цикла.

Допплерографическая оценка эндометрия имеет особое значение при поиске гинекологической патологии и должна производиться в раннюю пролиферативную фазу. Важно подчеркнуть отсутствие визуализации внутриэндометриального кровотока в этот период.

При допплерографическом исследовании в постменопаузе в норме интраэндометриальный кровоток не визуализируется.

3. Яичники Размеры яичников:

Длина — 20-37 мм,

Толщина — 16-22 мм,

Ширина — 18-30 мм,

Объем — 4,0-10,0 см3.

На 5-7 дни цикла (фаза ранней пролиферации или ранняя фолликулярная фаза) визуализируемую часть фолликулярного аппарата представляют в основном 5-10 третичных, или антральных фолликулов. Последние имеют вид округлых эхонегативных включений диаметром 2-6 мм, расположенных преимущественно по периферии яичника. Сеть спиральных сосудов вокруг развивающегося фолликула возникает уже в начале антральной фазы. При этом кровоток визуализируется в виде немногочисленных цветовых локусов в строме и по периферии антральных фолликулов.

На 8-10 дни цикла (средняя пролиферация или средняя фолликулярная фаза) обычно появляется доминантный фолликул, диаметр которого уже составляет 12-15 мм и продолжает увеличиваться, в то время как рост других фолликулов останавливается, и они достигнув 8-10 мм в диаметре, подвергаются атрезии (что эхографически определяется в постепенном уменьшении и исчезновении к концу менструального цикла).

Кровоснабжение доминантного фолликула обычно происходит за счет двух-трех стромальных артерий, как правило, визуализируемых по периферии, или даже в стенке последнего. При этом допплерометрические показатели стромальных артерий и артерий доминантного фолликула достоверно не отличаются.

На 11-14 дни цикла (фаза поздней пролиферации или поздня фолликулярная фаза) доминантный фолликул увеличивается на 2-3 мм в день, достигая к моменту овуляции 18-25 мм (в среднем 20 мм).

К прогностическим признакам овуляции, свидетельствующим о том, что последняя произойдет в ближайшие несколько часов, относятся: диаметр доминантного фолликула 18 мм, двойной контур вокруг последнего, а также фрагментарное утолщение и неровность внутреннего контура доминантного фолликула.

Васкуляризация доминантного фолликула становится субъективно более заметной по сравнению с другими фолликулярными структурами тоже только накануне овуляции. О произошедшей овуляции эхографически можно судить по исчезновению доминантного фолликула или уменьшению его размеров с деформацией стенок и появлением эхогенного содержимого в полости, а также появлению жидкости в дугласовом пространстве.

На 15-18 дни цикла (фаза ранней секреции или ранняя лютеиновая фаза) характерно появление в месте овуляции желтого тела диаметром 15-20 мм (обычно меньше доминантного фолликула), имеющим неправильную форму, неровные контуры, и чрезвычайно разнообразную внутреннюю эхоструктуру различной степени эхогенности.

Этот своеобразный эхографический полиморфизм легко объясним морфологическим субстратом ядра желтого тела, представляющего собой кровяной сгусток в различной степени тромбообразования и лизиса.

На 19-23 дни цикла (фаза средней секреции или средняя лютеиновая фаза) для «цветущего» желтого тела характерно некоторое увеличение диаметра (до 25-27 мм), а также появление неравномерно утолщенного эхопозитивного валика.

Эхогенность содержимого за счет лизиса может постепенно понижаться вплоть до формирования «кистозного» желтого тела. В течение первых же дней после овуляции вокруг желтого тела формируется плотная, многослойная сосудистая сеть, особенно выраженная в фазу расцвета. На цветовых допплерограммах вокруг желтого тела появляется выраженное цветовое кольцо, кровоток в котором отличается высокими значениями скорости и низким импедансом. Это типично для бурной физиологической неоваскуляризации.

На 24-27 дни цикла (фаза поздней секреции или поздняя лютеиновая фаза) «угасающее» желтое тело уменьшается в размерах (10-15 мм), его эхогенность несколько повышается, а эхоструктура становится более однородной. При этом желтое тело эхографически нередко начинает плохо визуализируется.

При отсутствии беременности кровоснабжение желтого тела начинает меняться приблизительно к 9 дню после овуляции.

Ткань желтого тела начинает подвергаться лютеолизу, капилляры сокращаются и редуцируются, что характеризуется заметным обеднением местного кровотока.

Во время менструации желтое тело уже, как правило, не определяется, либо на его месте сохраняется нечеткая эхоструктура повышенной эхогенности диаметром 2-5 мм (белое тело), которое обычно бесследно исчезает в течение следующего менструального цикла. Доказано, что не проходящее белое тело в виде рубца сохраняется только после гравидарного желтого тела.

Циркуляция крови в сосудах исчезающего желтого тела прекращается, а сами сосуды исчезают в течении первых трех дней менструации.