Шейка матки при беременности 28 мм при беременности 23 недели

УЗИ шейки матки. Цервикометрия. ИЦН. Высокий риск преждевременных родов.

Скрининг первого триместра беременности позади, время идёт, растёт животик, и появляются новые тревоги.

Вы где-то слышали или читали про истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН), преждевременные роды, УЗИ шейки матки и теперь не знаете, грозит ли это Вам и нужно ли такое исследование именно Вам, а если нужно, то когда?

В этой статье я постараюсь рассказать о такой патологии, как ИЦН, о современных методах её диагностики, формировании группы высокого риска преждевременных родов и способах лечения.

Преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 нед (259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г.

Частота преждевременных родов в мире в последние годы составляет 5 — 10% и, несмотря на появление новых технологий, не снижается. А в развитых странах она повышается, прежде всего, в результате применения новых репродуктивных технологий.

Примерно 15% беременных попадает в группу высокого риска по преждевременным родам ещё на этапе сбора анамнеза. Это женщины, у которых в анамнезе есть поздние выкидыши или спонтанные преждевременные роды. В популяции таких беременных около 3% . У этих женщин риск рецидива находится в обратной зависимости от гестационного срока предыдущих преждевременных родов, т.е. чем раньше произошли преждевременные роды в прошлую беременность, тем выше риск повторения. Кроме того в эту группу можно отнести женщин с аномалиями матки, такие как однорогая матка, перегородка в полости матки, либо травмами, хирургическим лечением шейки матки.

Проблема в том, что 85% преждевременных родов приходится на 97% женщин в популяции, у которых эта беременность первая, либо предыдущие беременности закончились родами на доношенном сроке. Следовательно, любая стратегия, направленная на снижение числа преждевременных родов, которая ориентирована только на группу женщин с преждевременными родами в анамнезе будет иметь очень незначительное влияние на общий уровень преждевременных родов.

Шейка матки играет очень важную роль в сохранении беременности и нормальном течении родов. Её основная задача — это служить барьером, предохраняющим плод от выталкивания из полости матки. Кроме того, железы эндоцервикса выделяют специальную слизь, которая скапливаясь, формирует слизистую пробку — надёжный биохимический барьер для микроорганизмов.

«Созревание шейки матки» — это термин, который используется для описания довольно сложных изменений происходящих в шейке, связанных со свойствами внеклеточного матрикса и количеством коллагена. Результатом этих изменений становится размягчение шейки матки, её укорочение вплоть до сглаживания и расширение цервикального канала. Все эти процессы являются нормой на доношенном сроке беременности и необходимы для нормального течения родов.

У части беременных в силу различных причин «созревание шейки матки» происходит раньше времени. Барьерная функция шейки резко снижается, что может привести к преждевременным родам. Стоит отметить, что процесс этот не имеет клинических проявлений, не сопровождается болезненными ощущениями или кровянистыми выделениями из половых путей.

Что же такое ИЦН?

Различными авторами предложен целый ряд определений для этого состояния. Чаще всего встречается такое: ИЦН — это недостаточность перешейка и шейки матки, приводящая к преждевременным родам во II или III триместре беременности.

или такое: ИЦН — это безболезненная дилатация шейки матки при отсутствии

маточных сокращений, приводящая к самопроизвольному прерыванию

беременности.

Но ведь диагноз должен быть выставлен ещё до того, как произошло прерывание беременности , а произойдёт ли оно, мы не знаем. Более того, у большинства беременных с диагнозом ИЦН роды произойдут в срок.

На мой взгляд, ИЦН — это такое состояние шейки матки, при котором риск преждевременных родов у данной беременной выше общепопуляционного.

В современной медицине, наиболее достоверным способом оценки шейки матки является трансвагинальное УЗИ с проведением цервикометрии — измерение длины закрытой части шейки матки.

Кому показано УЗИ шейки матки и сколько раз?

Вот рекомендации https://www.fetalmedicine.org/ The Fetal Medicine Foundation:

Если беременная относится к тем 15% с высоким риском преждевременных родов, то таким женщинам показано УЗИ шейки матки каждые 2 недели с 14-й до 24-ю недели беременности.

Всем остальным беременным, рекомендуется однократное проведение УЗИ шейки матки на сроке 20-24 недели беременности.

Техника проведения цервикометрии

Женщина опорожняет мочевой пузырь и располагается лёжа на спине с согнутыми коленями (литотомическое положение).

Ультразвуковой датчик осторожно вводится во влагалище по направлению к переднему своду так, чтобы не оказывать чрезмерного давления на шейку матки, которое может искусственно увеличить длину.

Получают сагиттальный вид шейки матки. Слизистая эндоцервикса (которая может быть как повышенной, так и пониженной эхогенности по сравнению с шейкой матки) служит хорошим ориентиром для определения истинного положения внутреннего зева и помогает избежать путаницы с нижним сегментом матки.

Производится измерение закрытой части шейки матки от наружного зева до V-образной выемки внутреннего зева.

Шейка матки часто изогнута и в этих случаях длина шейки матки, рассматриваемая как прямая линия между внутренним и внешним зевом неизбежно короче, чем измерение, выполненное по каналу шейки матки. С клинической точки зрения метод измерения не важен, потому что, когда шейка матки короткая — это всегда прямая.

Каждое исследование должно быть выполнено в течение 2-3 минут. Примерно в 1% случаев длина шейки матки может изменяться в зависимости от сокращений матки. В таких случаях должны быть зарегистрированы наименьшие показатели. Кроме того длина шейки матки во II триместре может меняться в зависимости от положения плода — ближе к дну матки или в области нижнего сегмента, при поперечном положении.

Можно проводить оценку шейки матки и трансабдоминально (через живот), но это именно визуальная оценка, а не цервикометрия. Длина шейки матки при трасабдоминальном и трансвагинальном доступе достоверно отличается более чем на 0,5 см, как в большую, так и в меньшую сторону.

Интерпритация результатов исследования

Если длина шейки матки более 30мм, то риск преждевременных родов менее 1% и не превышает общепопуляционный. Таким женщинам не показана госпитализация, даже при наличии субъективных клинических данных: боль в области матки и незначительные изменения в шейке, обильные выделения из влагалища.

• В случае выявления укорочения шейки матки менее 15 мм при одноплодной беременности или 25 мм при многоплодной, показана срочная госпитализация и дальнейшее ведение беременности в условиях стационара с возможностью интенсивной терапии для новорожденных. Вероятность родов в течение 7 дней в этом случае составляет 30%, а вероятность преждевременных родов до 32 недель беременности — 50%.

• Укорочение шейки матки до 30-25 мм при одноплодной беременности является показанием для консультации акушера-гинеколога и еженедельного УЗ-контроля.

• При длине шейки матки менее 25мм выставляется заключение: «ЭХО-признаки ИЦН» во 2-м триместре, либо: «Учитывая длину закрытой части шейки матки, риск преждевременных родов — высокий» в 3-м триместре, и рекомендуется консультация акушера гинеколога с целью решения вопроса о назначении микронизированного прогестерона, проведении цервикального серкляжа или установки акушерского пессария.

Ещё раз хочу подчеркнуть, что обнаружение укороченной шейки матки при цервикометрии не означает, что у вас точно произойдут роды раньше времени. Речь идёт именно о высоком риске.

Несколько слов об открытии и форме внутреннего зева. При проведении УЗИ шейки матки можно встретить различные формы внутреннего зева: T, U, V, Y — образная, более того она меняется у одной и той же женщины на протяжении беременности.

При ИЦН, наряду с укорочением и размягчением шейки матки, происходит её дилатация, т.е. расширение цервикального канала, раскрытие и изменение формы внутреннего зева — это один процесс.

Проведенное FMF крупное многоцентровое исследование показало, что сама по себе форма внутреннего зева, без укорочения шейки матки, не повышает статистическую вероятность преждевременных родов.

Способы лечения

Доказана эффективность двух методов профилактики преждевременных родов:

• Цервикальный серкляж (наложение швов на шейку матки) снижает риск родов до 34-й недели примерно на 25% у женщин с преждевременными родами в анамнезе. Есть два подхода в лечении пациентов с предыдущими преждевременными родами. Первый — проведение серкляжа всем таким женщинам вскоре после 11-13 недель. Второй — измерение длины шейки матки каждые две недели с 14 по 24 неделю, и наложение швов, только если длина шейки матки становится менее 25 мм. Общий показатель преждевременных родов схож в случае обоих подходов, но второй подход является предпочтительным, поскольку он снижает потребность в серкляже примерно на 50%.

В случае выявления короткой шейки матки (менее 15 мм) в 20-24 недели у женщин с неотягощённым акушерским анамнезом, серкляж может снизить риск преждевременных родов на 15%.

Рандомизированные исследования показали, что в случае многоплодной беременности, при укорочении шейки до 25 мм, цервикальный серкляж повышает риск преждевременных родов в два раза.

• Назначение Прогестерона с 20 по 34 неделю снижает риск родов до 34 недели примерно на 25% у женщин с преждевременными родами в анамнезе, и на 45% у женщин с неотягощённым анамнезом, но выявленным укорочением шейки матки до 15мм. Недавно было завершено исследование, которое показало, что единственный прогестерон, который может быть использован при укороченной шейке матки — это микронизированный прогестерон вагинально в дозе 200 мг в сутки.

• В настоящее время продолжается проведение мультицентровых исследований эффективности использования влагалищного пессария. Пессарий, который состоит из гибкого силикона, используется с целью поддержки шейки матки и изменения её направления в сторону крестца. Это уменьшает нагрузку на шейку матки вследствие снижения давления плодного яйца. Более подробно об акушерском пессарии, а так же о результатах последних исследований в этой области можно почитать по этой ссылке.

Сочетание швов на шейку матки и пессария не повышает эффективность. Хотя на этот счёт мнения различных авторов расходятся.

После наложения швов на шейку матки или при установленном акушерском пессарии, УЗИ шейки матки нецелесообразно.

Источники:

https://mfmfellowship.com/downloads/ch3_cervical_insufficiency.pdf

здесь всё на английском языке, и многое трудно для восприятия даже специалистам, но зато чудесные интуитивно понятные картинки.

https://www.fetalmedicine.org/

До встречи через две недели!

Источник

Влияние длины шейки матки на вынашивание беременности

Важную роль в вынашивании беременности играет шейка матки. При длинной шейке матки беременность протекает благополучно. Женщины с короткой шейкой матки при беременности стоят в группе риска по невынашиванию беременности.

Редко встречаются короткая шейка матки, как анатомическая особенность строения, чаще шейка матки становится короче после механических повреждений. Аборты и любые гинекологические вмешательства способствуют расширению шейки матки и приводят к ее укорочению. Кроме того, образуются рубцы, которые деформируют шейку, вследствие чего она укорачивается.

Поэтому на этапе планирования беременности необходимо обследование у врача-гинеколога для выявления данной патологии, а также регулярное посещение врача в течение всей беременности.

Шейка матки представляет собой плотное мышечное кольцо, которое расположено в конце матки и соединяет ее с влагалищем. Шейка матки у небеременной женщины имеет длину порядка 30 мм и закрытый зев. В течение всей беременности длина шейки матки, ее консистенция и величина открытия зева изменяется.

Как изменяется шейка матки во время беременности

Изменения в шейке матки происходят именно при беременности. Во время беременности увеличивается маточный кровоток, и полнокровие проявляется появлением цианотичного (синюшного) оттенка шейки матки. Эндоцервикальный эпителий разрастается и продуцирует густую слизь, которая предотвращает проникновение патогенной микрофлоры.

Эпителий шейки матки чувствителен к изменению уровня эстрогенов при беременности. Эстрогены вызывают гипертрофию мышечного слоя матки, поэтому объём и длина шейки матки увеличивается при беременности.

Увеличение диаметра шейки матки влечет за собой выворачивание эндоцервикального эпителия в полость влагалища. Выворот шейки матки во время беременности называется эктопией, но во время беременности ее считают вариантом нормы.

О чем свидетельствует изменение длины шейки матки при беременности

Длина шейки матки при беременности контролируется врачом на протяжении всего срока, поскольку от этого показателя зависит успешность вынашивания плода. Длина шейки матки при беременности периодически измеряется на УЗИ, чтобы во время предотвратить угрозу выкидыша.

Если взять ранние сроки беременности, то шейка матки еще плотная и неэластичная, и в период между 12-37 неделями длина ее должна составлять 35 — 45 мм. Укорачивается шейка матки только к 38 неделям беременности. И только перед самими родами длина шейка матки сокращается до 15-10 мм, к этому времени она располагается по центру малого таза.

Короткая шейка матки при беременности свидетельствует об угрозе преждевременных родов. Если шейка матки укоротилась до 30 мм, требуется особое наблюдение за беременной.

Маленькая (короткая) шейка матки при беременности наблюдается на фоне гормональных нарушений, и чаще всего это происходит на сроке в 16 недель. При наличии короткой (20 мм) шейки матки при беременности ставится диагноз — истмико-цервикальная недостаточность, которая подлежит хирургической коррекции.

О риске преждевременных родов свидетельствует не только длина, но и диаметр зева шейки матки. Если диаметр свыше 6 мм, то это говорит о начавшемся раскрытии и преждевременных родах. На ранних сроках беременности расширение внутреннего зева шейки матки является угрозой выкидыша.

Шейка матки при беременности меняет консистенцию — она размягчается, даже на ранних сроках беременности при осмотре шейки матки определяется значительное размягчение перешейка. Поэтому наблюдается ее легкое смещение в любую сторону и перегиб кзади.

Ближе к концу беременности происходит полное «созревание» шейки матки — это означает готовность к родам.

Раскрытие канала шейки матки на 5 — 10 мм и схваткообразные боли означают начало родовой деятельности. Раскрытие же шейки во время самих родов достигает 10 см в диаметре — это позволяет плоду пройти по родовым путям.

Таким образом, зрелость шейки матки и готовность к родам определяется по ее длине, консистенции и раскрытию цервикального канала.

Тактика врачей при диагнозе «короткая шейка матки» у женщины при беременности

Женщины с маленькой шейкой матки при беременности должны постоянно находиться под наблюдением врача. Необходим полный покой, бережное отношение к себе и наблюдение за изменениями в самочувствии.

Если истмико — цервикальная недостаточность вызвана гормональными нарушениями, то ее корректируют лекарственными препаратами. В некоторых случаях при короткой шейке матки предлагается хирургическое вмешательство при беременности.

Проводится хирургическое вмешательство цервикальный серкляж — накладываются швы на шейку матки, которые удерживают ее в закрытом состоянии, что предотвращает преждевременное раскрытие, разрыв плодных оболочек и преждевременные роды.

Перспективным способом коррекции цервикальной недостаточности, который используется при ее прогрессировании, является нехирургический серкляж — это применение поддерживающих акушерских пессариев различных конструкций, которые одеваются на шейку матки. Все эти методы лечения помогают женщине выносить беременность и родить доношенного ребенка.

Источник