Шейка 34 мм при беременности 20 недель
Содержание статьи
Нормы длины шейки матки по неделям при беременности: таблица со значениями — Семейная клиника ОПОРА г. Екатеринбург
Для нормального протекания беременности и для успешного родоразрешения важно состояние половых органов будущей мамы, поэтому при постановке на учет в женскую консультацию врач-гинеколог обязательно производит их осмотр, оценивая состояние матки и придатков. Один из важнейших моментов, которому уделяется отдельное внимание, – это длина шейки матки, меняющаяся на протяжении всей беременности.
Зачем нужно контролировать длину шейки матки во время беременности?
Шейка матки – это очень важная часть репродуктивной системы женщины, от состояния которой зависит благополучный исход беременности. Орган похож на трубку, он имеет длину примерно 4 см и диаметр 2-2,5 см. Шейка соединяет влагалище с маткой и делится на две части – верхнюю, надвлагалищную, и нижнюю, влагалищную.
Шейку небеременной женщины выстилает мышечный слой, но во время гестации, в норме начиная с 20-23 недели, он преобразуется в соединительную ткань, благодаря чему шейка матки становится очень эластичной (см. также: короткая шейка матки в 20 недель беременности). Изменения в шейке приводят к тому, что матка растягивается, поэтому сама соединительная трубка становится более короткой.
Начиная примерно с 12 недели, соединительный канал между маткой и влагалищем постепенно укорачивается. Перед самыми родами в норме шейка матки сильно меняется, сжимаясь до двухсантиметровой длины.
Эти изменения являются физиологическими и говорят о нормальном темпе созревания шейки матки. Нормы показателей размеров у первородящих и повторнородящих могут быть разными. В случае, когда соединительный канал не изменяется в размере или же стремительно укорачивается, врачи констатируют патологию, опасную для здоровья и жизни будущей родильницы и ее малыша.
Как измеряют длину?
Исследование канала, соединяющего влагалище и матку, выполняется при каждом осмотре беременной в гинекологическом кресле. Существует два метода его измерения:
- Определение длины канала с помощью пальца. Врач вводит пальцы в просвет канала, который ведет из влагалища в матку, и фиксирует его примерную длину. При пальпации шейки матки определяется не только ее размер, но и состояние внутренних стенок. Хорошая шейка перед самыми родами становится мягкой и эластичной, сильно укорачивается и значительно расширяется. При раскрытии на 6 пальцев начинаются роды.
- Исследование шейки с помощью ультразвука. На аппарате для УЗИ измерить шеечный канал можно с точностью до миллиметра. При данном исследовании можно зафиксировать и степень зрелости канала.
Главнейший показатель состояния маточной шейки – это шкала Бишопа. Она оценивает шейку по следующим критериям:
- Раскрытие. Если ШМ закрыта, она оценивается в 0 баллов, максимальная ширина раскрытия – 6 см (4 балла). Раскрытие до 2 см оценивается в 2 балла, до 4 – в три балла.
- Сглаженность. Этот показатель измеряется в процентах: чем выше процент сглаживания, то есть созревания, тем больше баллов получает шейка. Три балла ставят при полном созревании ШМ, когда все мышечные волокна в ней заменены соединительной тканью, мягкой и эластичной, способной легко растягиваться.
- Положение ШМ относительно проводной оси таза. Наиболее удобное для родов положение ШМ – параллельно проводной линии таза. Если шеечный канал приобретает такое положение, врач ставит за это два-три балла.
- Положение относительно седалищных остей. Чем ближе к ним располагается канал, соединяющий матку и влагалище, тем выше балл.
- Длина. Данный показатель зависит от срока. На ранних сроках до 17-21 недель этот параметр меняется незначительно. Позже ШМ становится более короткой.
Шейка считается зрелой и готовой к родам на 37 неделе, если по шкале Бишопа она получает 9 или более баллов. При отклонениях от этого показателя медики могут принять решение об оперативном устранении проблемы.
Какой должна быть длина на разных сроках: таблица с нормальными значениями
В медицине существует специальная таблица, определяющая параметры ШМ на разных сроках беременности:
| Срок гестации по неделям | Норма длины ШМ у первородящих | Норма длины ШМ у повторнородящих |
| 10-14 | 35,3 мм | 35,6 мм |
| 15-19 | 36,5 мм | 36,7 мм |
| 20-24 | 40,4 мм | 40,1 мм |
| 25-29 | 40,9 мм | 42,3 мм |
| 30-34 | 35,8 мм | 36,3 мм |
| 35-40 | 28,1 мм | 28,4 мм |
В некоторых случаях показатели могут немного отклоняться от нормальных значений в зависимости от индивидуальных особенностей организма будущей матери. Для гинеколога наиболее важной является информация о длине ШМ на сроке 24 недель. Если в этот период будут обнаружены значительные нарушения — ШМ составит около 28-29 мм — появится вероятность выкидыша или преждевременных родов.
Отклонения от нормы
Длина шейки может быть больше или меньше нормы, однако в обоих случаях это опасно для беременности. Подобные патологии фиксируются на сроке от 20 недель и более при плановом осмотре или на УЗИ. При короткой ШМ врач диагностирует истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН).
Короткая ШМ – это угроза преждевременных или стремительных родов. Шейка матки до определенного срока должна быть сомкнутой и длинной. Если она укорачивается, то открывается и уже не может удерживать плод. Слишком длинная ШМ (более 40 мм на 32-33 неделях) становится очень плотной, существует опасность того, что она не раскроется во время родов.
Короткая шейка
Если ШМ короче 25-26 мм, а внутренний или наружный зев раскрыт и пропускает один или два пальца, будущей матери назначают соответствующее лечение. Выбор терапии зависит от причины истмико-цервикальной недостаточности:
- Сбои гормонального фона. К ИЦН нередко приводит дефицит эстрогенов, поэтому при подобной патологии женщине назначают гормональные препараты, чаще всего – Утрожестан.
- Травмы ШМ, полученные в результате предыдущих родов или абортов. Женщинам с ИЦН и длиной ШМ в 23-21 мм и менее для предупреждения преждевременных родов накладывают несколько удерживающих швов. Эти швы помогают удержать плод в лоне женщины до срока, когда он будет готов жить вне ее организма.
- Инфекции органов малого таза, вызвавшие воспаление. Если причиной укорочения ШМ является инфекция, врач назначает противовоспалительную терапию.
- Анатомические особенности. У некоторых женщин ШМ от природы короче, чем у других. Если причина укорочения шейки до 17-19 мм и более кроется в ее анатомических особенностях, для устранения проблемы на нее надевают специальное удерживающее кольцо.
Женщины с раскрытием зева ШМ на пару пальцев встают на специальный учет к гинекологу. Во сколько месяцев начинаются роды у беременных с такими показателями? При раскрытии шейки матки и укорочении ее длины до 23 мм сроки родов изменяются таким образом:
- при ШМ менее 1 см роды могут произойти на 30-31 неделе;
- если длина ШМ составила от 1 до 1,5 см, значит роды начнутся примерно на 33 неделе;
- при укорочении ШМ до 2 см родоразрешение произойдет на 34-недельном сроке;
- женщины, у которых длина ШМ составляет 2-2,5 см, рожают на сроке 34-35 недель.
В большинстве случаев укорочение шейки обнаруживается только на осмотре у врача: обычно патология протекает без симптомов. Иногда будущие мамы приходят в женскую консультацию с жалобами на распирающие боли внизу живота, и при осмотре гинеколог устанавливает, что причины дискомфорта кроются в ИЦН. Если при укороченной шейке отмечается болезненность, женщину кладут на лечение в стационар, где ей прописывают постельный режим до самых родов.
Гораздо чаще незначительное раскрытие наружного или внутреннего зева ШМ на 22-27 неделях не несет в себе большой угрозы плоду. Для предупреждения осложнений беременности в таком случае женщине рекомендуют до самых родов носить бандаж. Увеличить длину шм невозможно, поэтому при цервикальной недостаточности медики прибегают к мерам коррекции. Женщинам с таким диагнозом рекомендуется половой покой, минимализация физических и психологических нагрузок.
Длинная шейка
Длина маточной шейки может превышать нормальные показатели. Среди причин слишком длинной шейки гинекологи выделяют:
- Физиологические особенности. У некоторых женщин природное строение органов репродукции приводит к перенашиванию беременности до 42-недельного срока или некорректному креплению плаценты.
- Хирургические вмешательства или травмы, полученные женщиной во время предыдущих родов. Если ШМ не готова к родовому процессу, сами роды затянутся, отнимут у родильницы много сил, будут травматичными.
- Спайки. Статистика отмечает, что с проблемой чрезмерно длинной, незрелой ШМ чаще сталкиваются женщины, которые делали аборты или подвергались другим операциям на половые органы.
Какая терапия показана при незрелой шейке и закрытом ВМЗ на 37-недельном сроке? Будущим мамам, которые страдают этой патологией, врачи назначают размягчающие препараты. Еще один метод коррекции длинной маточной шейки – амниотомия. Ускорению созревания ШМ способствуют ламинарии. К этому природному размягчающему средству врачи прибегают для профилактики внутренних разрывов шейки матки во время родов.
Если размеры ШМ отклоняются от принятых показателей, это обязательно отразится на родовом процессе, сделает его более опасным и непредсказуемым. Затяжные 10-13-часовые роды так же, как и стремительные, являются риском, поэтому врачи стараются предусмотреть любые варианты и предупредить сложности, чтобы сохранить здоровье матери и спасти ребенка.
К счастью, современные технологии позволяют это сделать даже в самых сложных случаях. Будущие мамочки не должны беспокоиться: достаточно слушаться врача, беречь себя – и роды начнутся не раньше 36-38 недели.
Источник
УЗИ шейки матки. Цервикометрия. ИЦН. Высокий риск преждевременных родов.
Скрининг первого триместра беременности позади, время идёт, растёт животик, и появляются новые тревоги.
Вы где-то слышали или читали про истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН), преждевременные роды, УЗИ шейки матки и теперь не знаете, грозит ли это Вам и нужно ли такое исследование именно Вам, а если нужно, то когда?
В этой статье я постараюсь рассказать о такой патологии, как ИЦН, о современных методах её диагностики, формировании группы высокого риска преждевременных родов и способах лечения.
Преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 нед (259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г.
Частота преждевременных родов в мире в последние годы составляет 5 – 10% и, несмотря на появление новых технологий, не снижается. А в развитых странах она повышается, прежде всего, в результате применения новых репродуктивных технологий.
Примерно 15% беременных попадает в группу высокого риска по преждевременным родам ещё на этапе сбора анамнеза. Это женщины, у которых в анамнезе есть поздние выкидыши или спонтанные преждевременные роды. В популяции таких беременных около 3% . У этих женщин риск рецидива находится в обратной зависимости от гестационного срока предыдущих преждевременных родов, т.е. чем раньше произошли преждевременные роды в прошлую беременность, тем выше риск повторения. Кроме того в эту группу можно отнести женщин с аномалиями матки, такие как однорогая матка, перегородка в полости матки, либо травмами, хирургическим лечением шейки матки.
Проблема в том, что 85% преждевременных родов приходится на 97% женщин в популяции, у которых эта беременность первая, либо предыдущие беременности закончились родами на доношенном сроке. Следовательно, любая стратегия, направленная на снижение числа преждевременных родов, которая ориентирована только на группу женщин с преждевременными родами в анамнезе будет иметь очень незначительное влияние на общий уровень преждевременных родов.
Шейка матки играет очень важную роль в сохранении беременности и нормальном течении родов. Её основная задача – это служить барьером, предохраняющим плод от выталкивания из полости матки. Кроме того, железы эндоцервикса выделяют специальную слизь, которая скапливаясь, формирует слизистую пробку – надёжный биохимический барьер для микроорганизмов.
«Созревание шейки матки» — это термин, который используется для описания довольно сложных изменений происходящих в шейке, связанных со свойствами внеклеточного матрикса и количеством коллагена. Результатом этих изменений становится размягчение шейки матки, её укорочение вплоть до сглаживания и расширение цервикального канала. Все эти процессы являются нормой на доношенном сроке беременности и необходимы для нормального течения родов.
У части беременных в силу различных причин «созревание шейки матки» происходит раньше времени. Барьерная функция шейки резко снижается, что может привести к преждевременным родам. Стоит отметить, что процесс этот не имеет клинических проявлений, не сопровождается болезненными ощущениями или кровянистыми выделениями из половых путей.
Что же такое ИЦН?
Различными авторами предложен целый ряд определений для этого состояния. Чаще всего встречается такое: ИЦН – это недостаточность перешейка и шейки матки, приводящая к преждевременным родам во II или III триместре беременности.
или такое: ИЦН – это безболезненная дилатация шейки матки при отсутствии
маточных сокращений, приводящая к самопроизвольному прерыванию
беременности.
Но ведь диагноз должен быть выставлен ещё до того, как произошло прерывание беременности , а произойдёт ли оно, мы не знаем. Более того, у большинства беременных с диагнозом ИЦН роды произойдут в срок.
На мой взгляд, ИЦН – это такое состояние шейки матки, при котором риск преждевременных родов у данной беременной выше общепопуляционного.
В современной медицине, наиболее достоверным способом оценки шейки матки является трансвагинальное УЗИ с проведением цервикометрии – измерение длины закрытой части шейки матки.
Кому показано УЗИ шейки матки и сколько раз?
Вот рекомендации https://www.fetalmedicine.org/ The Fetal Medicine Foundation:
Если беременная относится к тем 15% с высоким риском преждевременных родов, то таким женщинам показано УЗИ шейки матки каждые 2 недели с 14-й до 24-ю недели беременности.
Всем остальным беременным, рекомендуется однократное проведение УЗИ шейки матки на сроке 20-24 недели беременности.
Техника проведения цервикометрии
Женщина опорожняет мочевой пузырь и располагается лёжа на спине с согнутыми коленями (литотомическое положение).
Ультразвуковой датчик осторожно вводится во влагалище по направлению к переднему своду так, чтобы не оказывать чрезмерного давления на шейку матки, которое может искусственно увеличить длину.
Получают сагиттальный вид шейки матки. Слизистая эндоцервикса (которая может быть как повышенной, так и пониженной эхогенности по сравнению с шейкой матки) служит хорошим ориентиром для определения истинного положения внутреннего зева и помогает избежать путаницы с нижним сегментом матки.
Производится измерение закрытой части шейки матки от наружного зева до V-образной выемки внутреннего зева.
Шейка матки часто изогнута и в этих случаях длина шейки матки, рассматриваемая как прямая линия между внутренним и внешним зевом неизбежно короче, чем измерение, выполненное по каналу шейки матки. С клинической точки зрения метод измерения не важен, потому что, когда шейка матки короткая — это всегда прямая.
Каждое исследование должно быть выполнено в течение 2-3 минут. Примерно в 1% случаев длина шейки матки может изменяться в зависимости от сокращений матки. В таких случаях должны быть зарегистрированы наименьшие показатели. Кроме того длина шейки матки во II триместре может меняться в зависимости от положения плода — ближе к дну матки или в области нижнего сегмента, при поперечном положении.
Можно проводить оценку шейки матки и трансабдоминально (через живот), но это именно визуальная оценка, а не цервикометрия. Длина шейки матки при трасабдоминальном и трансвагинальном доступе достоверно отличается более чем на 0,5 см, как в большую, так и в меньшую сторону.
Интерпритация результатов исследования
Если длина шейки матки более 30мм, то риск преждевременных родов менее 1% и не превышает общепопуляционный. Таким женщинам не показана госпитализация, даже при наличии субъективных клинических данных: боль в области матки и незначительные изменения в шейке, обильные выделения из влагалища.
- В случае выявления укорочения шейки матки менее 15 мм при одноплодной беременности или 25 мм при многоплодной, показана срочная госпитализация и дальнейшее ведение беременности в условиях стационара с возможностью интенсивной терапии для новорожденных. Вероятность родов в течение 7 дней в этом случае составляет 30%, а вероятность преждевременных родов до 32 недель беременности – 50%.
- Укорочение шейки матки до 30-25 мм при одноплодной беременности является показанием для консультации акушера-гинеколога и еженедельного УЗ-контроля.
- При длине шейки матки менее 25мм выставляется заключение: «ЭХО-признаки ИЦН» во 2-м триместре, либо: «Учитывая длину закрытой части шейки матки, риск преждевременных родов – высокий» в 3-м триместре, и рекомендуется консультация акушера гинеколога с целью решения вопроса о назначении микронизированного прогестерона, проведении цервикального серкляжа или установки акушерского пессария.
Ещё раз хочу подчеркнуть, что обнаружение укороченной шейки матки при цервикометрии не означает, что у вас точно произойдут роды раньше времени. Речь идёт именно о высоком риске.
Несколько слов об открытии и форме внутреннего зева. При проведении УЗИ шейки матки можно встретить различные формы внутреннего зева: T, U, V, Y – образная, более того она меняется у одной и той же женщины на протяжении беременности.
При ИЦН, наряду с укорочением и размягчением шейки матки, происходит её дилатация, т.е. расширение цервикального канала, раскрытие и изменение формы внутреннего зева – это один процесс.
Проведенное FMF крупное многоцентровое исследование показало, что сама по себе форма внутреннего зева, без укорочения шейки матки, не повышает статистическую вероятность преждевременных родов.
Способы лечения
Доказана эффективность двух методов профилактики преждевременных родов:
- Цервикальный серкляж (наложение швов на шейку матки) снижает риск родов до 34-й недели примерно на 25% у женщин с преждевременными родами в анамнезе. Есть два подхода в лечении пациентов с предыдущими преждевременными родами. Первый — проведение серкляжа всем таким женщинам вскоре после 11-13 недель. Второй — измерение длины шейки матки каждые две недели с 14 по 24 неделю, и наложение швов, только если длина шейки матки становится менее 25 мм. Общий показатель преждевременных родов схож в случае обоих подходов, но второй подход является предпочтительным, поскольку он снижает потребность в серкляже примерно на 50%.
В случае выявления короткой шейки матки (менее 15 мм) в 20-24 недели у женщин с неотягощённым акушерским анамнезом, серкляж может снизить риск преждевременных родов на 15%.
Рандомизированные исследования показали, что в случае многоплодной беременности, при укорочении шейки до 25 мм, цервикальный серкляж повышает риск преждевременных родов в два раза.
- Назначение Прогестерона с 20 по 34 неделю снижает риск родов до 34 недели примерно на 25% у женщин с преждевременными родами в анамнезе, и на 45% у женщин с неотягощённым анамнезом, но выявленным укорочением шейки матки до 15мм. Недавно было завершено исследование, которое показало, что единственный прогестерон, который может быть использован при укороченной шейке матки – это микронизированный прогестерон вагинально в дозе 200 мг в сутки.
- В настоящее время продолжается проведение мультицентровых исследований эффективности использования влагалищного пессария. Пессарий, который состоит из гибкого силикона, используется с целью поддержки шейки матки и изменения её направления в сторону крестца. Это уменьшает нагрузку на шейку матки вследствие снижения давления плодного яйца. Более подробно об акушерском пессарии, а так же о результатах последних исследований в этой области можно почитать по этой ссылке.
Сочетание швов на шейку матки и пессария не повышает эффективность. Хотя на этот счёт мнения различных авторов расходятся.
После наложения швов на шейку матки или при установленном акушерском пессарии, УЗИ шейки матки нецелесообразно.
Источники:
https://mfmfellowship.com/downloads/ch3_cervical_insufficiency.pdf
здесь всё на английском языке, и многое трудно для восприятия даже специалистам, но зато чудесные интуитивно понятные картинки.
https://www.fetalmedicine.org/
До встречи через две недели!
Источник