Плазмаферез при резус конфликте на 32 неделе беременности

Резус-конфликт

Здравствуйте! Иммунологический конфликт обусловлен несовместимостью крови матери и плода по резус-фактору и системе АВО, вследствие чего развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью может происходить после введения резус положительной крови в организм женщины, при этом метод введения значения не имеет; при беременности плодом с резус-положительной кровью (независимо от исхода беременности: роды, самопроизвольный или искусственный выкидыш, внематочная беременность). Резус-иммунизации способствуют нарушение целостности ворсин хориона (гестозы, угроза прерывания беременности, экстрагенитальная патология) и проникновение в кровоток матери фетальных (плодовых) эритроцитов. Наиболее часто их трансплацентарная трансфузия (передача через плаценту) наблюдается во время родов, особенно при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение). При первой беременности иммунизируются 10% женщин. Это произошло и с Вами. Если резус-отрицательная женщина избежала резус-иммунизации после первой беременности, то при последующей беременности резус-положительным плодом риск иммунизации также составляет 10%. Антиген, попадая в кровь резус-отрицательного человека, приводит к его иммунизации, что проявляется выработкой антирезус-антител. Несовместимость по резус-фактору у матери и ребенка в течение первой беременности не столь опасна, поскольку иммунный ответ бывает довольно слабым (но есть и исключения). При последующих беременностях иммунный ответ становится намного сильнее, так как у матери с резус-отрицательной кровью вырабатывается все больше и больше антител к резус-фактору крови ребенка. Иммунные антитела, проникая из кровотока беременной к плоду, вступают в реакцию с эритроцитами плода (реакция антиген-антитело) и происходит гемолиз (растворение) эритроцитов с образованием токсичного непрямого билирубина, развивается гемолитическая болезнь (ГБ) плода. Разрушение эритроцитов является одной из причин развивающейся у плода анемии, а накопление непрямого билирубина приводит к появлению желтухи. Анемия и желтуха являются основными симптомами ГБ. Непрямой билирубин, достигая критического уровня, оказывает токсическое действие на целый ряд функций клеток. Поскольку непрямой билирубин хорошо растворяется в липидах, он в первую очередь поражает ядра клеток головного мозга. Последствия резус-конфликта — желтуха новорожденных, прерывание беременности, рождение недоношенного ребенка, мертворождение. К счастью, риск резус-конфликта в последние годы сведен к минимуму благодаря ряду профилактических мероприятий. Большое значение для прогнозирования беременности имеет оценка резус принадлежности мужа. Если у отца резус отрицательная кровь, то все дети этой пары будут иметь Rh-отрицательную кровь. Если у отца резус положительная кровь (Ваш случай), то плод может быть как резус положительным, так и резус отрицательным. Таким образом, если у мужа имеется гомозиготный тип крови, то все дети этой супружеской пары будут иметь резус положительную кровь, а если у отца установлен гетерозиготный тип крови, то в 50% случаев плод будет резус положительным и в 50% резус отрицательным. Диагностика ГБП основывается на результатах комплексного обследования матери и плода, которое должно включать изучение анамнеза, определение титра резус-антител, эхографию с фето- и плацентометрией, исследование сердечной деятельности и биофизического профиля плода (БФПП), околоплодных вод, крови плода, полученной с помощью кордоцентеза. Тактика ведения беременности при иммунологической несовместимости крови матери и плода направлена на выявление степени сенсибилизации, раннюю диагностику ГБП, проведение лечебных мероприятий и определение оптимальных сроков родоразрешения. Диагноз резус-сенсибилизации ставится на основании обнаружения в сыворотке крови резус-антител. Об уровне иммунизации пациентки свидетельствует титр антител. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна агглютинировать (склеивать) резус-положительные эритроциты (титр антител может быть равен 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т.д.). Титр антител в течение беременности может нарастать, оставаться без изменений, снижаться, а иногда наблюдается скачкообразное изменение титра. При титре резус-антител 1:16 риск внутриутробной гибели плода достигает 10%. Прямой зависимости между высотой титра антител и степенью поражения ребёнка при гемолитической болезни новорождённого (ГБН) нет. При низком титре антител (1:2, 1:4) одинаково часто возникают и лёгкие формы ГБН и тяжёлые формы этого заболевания. В то же время, при высоком титре антител лёгкие формы не встречаются. Титр 1:32 в большинстве лабораторий считается критическим, то есть при превышении этого значения возможность мертворождения становится значительной. Как видите, Ваш нынешний титр (1:8) не критичен. Но его нужно постоянно контролировать. Всем беременным при первом посещении врача определяют (или перепроверяют) группу и резус-принадлежность крови. У пациенток с резус-отрицательной кровью необходимо, начиная с ранних сроков (6-12 недель), исследовать кровь с целью обнаружения резус-антител и определять их титр. Анализ крови для выявления антител берется 1 раз в месяц на протяжении всей беременности, независимо от наличия антител и их титра. При обнаружении антител в сыворотке крови рекомендовано наблюдение за беременной в условиях женской консультации по общепринятой схеме до 20 недель беременности. После этого пациенток с резус-сенсибилизацией необходимо направлять в специализированные перинатальные центры. Большое значение в диагностике ГБП имеет ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее выявить изменения толщины плаценты и размеров плода. Каждому сроку беременности соответствуют определенная толщина плаценты, размеры окружности живота и печени плода. При ГБП по мере нарастания тяжести заболевания наблюдается увеличение толщины плаценты. Превышение нормальной для данного срока беременности толщины плаценты на 0,5-1,0 см является одним из ранних признаков ГБП. Характерными для ГБП ультразвуковыми критериями являются также многоводие, увеличение размеров печени и селезенки плода. Дополнительным ультразвуковым критерием тяжести заболевания плода может служить расширение вены пуповины (более 10 мм). С целью выявления первых признаков ГБП ультразвуковое исследование целесообразно производить, начиная с 18-20-й недели. До этого срока ультразвуковые признаки ГБ, как правило, не определяются. Повторное УЗИ производится в 24-26, 30-32, 34-36 недель и непосредственно перед родоразрешением. У каждой беременной сроки повторных сканирований определяются индивидуально. При необходимости интервал между исследованиями сокращается до 1-2 недель, а при тяжелых формах ГБП проводятся каждые 1-3 дня. Функциональное состояние плода у беременных с резус-сенсибилизацией можно оценить, исследуя биофизический профиль плода (БФПП) и анализируя результаты кардиотокографии (КТГ). При определении БФПП изучаются следующие параметры: нестрессовый тест, дыхательные движения плода, двигательная активность, мышечный тонус, количество околоплодных вод и степень зрелости плаценты. Кардиотокографию и/или БФПП целесообразно проводить в амбулаторных условиях, начиная с 30-32-й недели беременности до родоразрешения. При наличии признаков хронической гипоксии мониторинг необходимо проводить ежедневно с целью раннего выявления ухудшения состояния плода. Наиболее распространенным инвазивным методом диагностики ГБП является трансабдоминальный амниоцентез. Амниоцентез допустимо проводить амбулаторно в условиях «стационара одного дня». Показаниями к амниоцентезу являются отягощенный акушерский анамнез (анте-, интра- или постнатальная гибель детей от тяжелых форм ГБ); наличие детей, перенесших заменное переливание крови (ЗПК) в связи с ГБ; обнаружение ультразвуковых маркеров ГБП; уровень титра антител 1:16 и выше. Амниоцентез выполняется под контролем УЗИ, чтобы избежать травматизации плода и плаценты. Наиболее точным методом выявления ГБП и определения степени ее тяжести является исследование плодовой крови, полученной путем кордоцентеза (пункции пуповины). Показаниями к кордоцентезу, который проводится, начиная с 24 недель беременности, являются ультразвуковые маркеры ГБП, титр антител 1:32 и выше, отягощенный анамнез (анте-, интра- или постнатальная гибель детей от тяжелых форм ГБ; наличие детей, перенесших заменные переливания крови в связи с ГБ). Методом выбора при лечении ГБП является внутриутробное переливание крови (ВПК), которое повышает уровень гематокрита, снижает риск развития отечной формы ГБ, создавая предпосылки для пролонгирования беременности. Показанием к ВПК является снижение показателей гемоглобина и гематокрита на 15% и более по отношению к гестационной норме. Внутриутробные переливания крови могут проводиться неоднократно до 34 недель беременности, когда плод становится более жизнеспособным, после этого срока решается вопрос о досрочном родоразрешении. В отсутствие возможности проведения диагностического кордоцентеза и ВПК, беременным с резус-сенсибилизацией, отягощенном акушерском анамнезе и высоком титре антител возможно проведение в условиях стационара плазмафереза или гемосорбции, целью которых является снижение степени сенсибилизации. Показаниями к проведению плазмафереза и гемосорбции при резус-конфликтной беременности служат наличие отягощенного акушерского анамнеза (гибель плода или новорожденного от отечной формы ГБ), высокий титр антител (1:64 и выше) и отсутствие выраженных патологических изменений при ультразвуковой фето- и плацентометрии. Плазмаферез и гемосорбция у беременных с резус-сенсибилизацией проводят с 18-20-й недели беременности с интервалом 2 недели. Это дает возможность пролонгировать беременность при относительно низком уровне антител в кровотоке матери. В настоящее время от проведения десенсибилизирующей терапии, пересадки кожного лоскута от мужа целесообразно отказаться в связи с низкой эффективностью этих методов. Что касается ведения родов при иммуноконфликтной беременности, то при наличии ГБП необходимо досрочное родоразрешение, так как к концу беременности увеличивается поступление резус-антител к плоду. Безусловно, оптимальным является родоразрешение при сроках, приближенных к доношенной беременности, так как при раннем родоразрешении вследствие функциональной незрелости органов (особенно печени и легких) ГБ протекает более тяжело, у детей часто развивается респираторный дистресс-синдром. Однако при наличии объективных данных, указывающих на выраженное страдание плода, родоразрешение приходится осуществлять в более ранние сроки. Способ родоразрешения беременных с резус-сенсибилизацией зависит от состояния плода, срока беременности, паритета и подготовленности родовых путей. Показания к кесареву сечению при резус-сенсибилизации в последние годы пересмотрены. Если раньше оперативное родоразрешение предпринималось лишь при наличии дополнительных акушерских показаний, то в настоящее время необходимость проведения кесарева сечения определяется, в основном, состоянием плода. При тяжелом заболевании предпочтительнее оперативное родоразрешение, так как кесарево сечение позволяет избежать дополнительной травматизации плода во время родов. В отсутствие клинических признаков тяжелой формы ГБП, сроке беременности, близком к доношенной (свыше 36 недель), и зрелой шейке матки роды ведут через естественные родовые пути. С целью подготовки шейки матки к родам целесообразно использовать ламинарии и простагландины. После подготовки шейки матки проводят амниотомию (вскрытие плодного пузыря). Если родовая деятельность не развивается в течение 4-6 ч, проводится родовозбуждение окситоцином или простагландинами по общепринятой методике. В родах осуществляется тщательный кардиомониторный контроль за состоянием плода. Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН), как правило, является следствием ГБП, и тогда симптомы ее проявляются сразу после рождения. Но она может развиваться и в ближайшие часы после рождения, в связи с поступлением в кровоток плода большого количества антител во время родов из-за нарушения целостности маточно-плацентарного барьера. У женщин с резус-отрицательной кровью или резус-сенсибилизацией после рождения ребёнка необходимо произвести определение резус-принадлежности и группы крови новорожденного, содержания гемоглобина и билирубина в крови, взятой из пуповины, серологические исследования, используя прямую реакцию Кумбса, позволяющую выявить, действительно ли блокированы эритроциты ребенка антителами матери. Кстати, интересно, вводили ли Вам антирезусный глобулин при предыдущей беременности? При отсутствии изоиммунизации беременной вводят анти-Rh0(D)-иммуноглобулин на 28-й неделе беременности. Если в 28 недель беременности проводилась профилактика анти-D-иммуноглобулином, то определение антител в крови беременной не имеет клинического значения. Следующую инъекцию делают в течение 72 часов после рождения ребенка. Вторая инъекция — это забота о будущем — на случай, если женщина решит родить еще одного ребенка. Иммуноглобулин останавливает выработку антител, осуществляя профилактику резус-конфликта при последующей беременности. Вам обязательно нужно продолжать определять титр резус-антител ежемесячно. Титр материнских антител в совокупности с данными акушерского анамнеза позволяет прогнозировать тяжесть ГБП во время беременности приблизительно в 62% случаев. При использовании амниоцентеза и у льтразвуковой диагностики точность прогнозирования повышается до 89%. Нужно проводить УЗИ в 24-26, 30-32, 34-36 недель беременности и непосредственно перед родоразрешением. Сроки проведения УЗИ определяются индивидуально, возможно, для Вас лично это могут быть иные сроки беременности. В зависимости от титра антител и данных УЗИ Ваш доктор определит тактику необходимых действий. Кардиотокографию и/или БФПП целесообразно проводить в амбулаторных условиях, начиная с 30-32-й недели беременности до родоразрешения. Но в любом случае необходимо взаимодействовать с наблюдающим Вас акушером-гинекологом. Не бойтесь задавать вопросы, доктор обязан дать на них ответы. Всего Вам доброго!

Источник