Открытие матки на 23 неделе беременности

Скрининг первого триместра беременности позади, время идёт, растёт животик, и появляются новые тревоги.
Вы где-то слышали или читали про истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН), преждевременные роды, УЗИ шейки матки и теперь не знаете, грозит ли это Вам и нужно ли такое исследование именно Вам, а если нужно, то когда?
В этой статье я постараюсь рассказать о такой патологии, как ИЦН, о современных методах её диагностики, формировании группы высокого риска преждевременных родов и способах лечения.

Преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 нед (259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г.

Частота преждевременных родов в мире в последние годы составляет 5 – 10% и, несмотря на появление новых технологий, не снижается. А в развитых странах она повышается, прежде всего, в результате применения новых репродуктивных технологий.

Примерно 15% беременных попадает в группу высокого риска по преждевременным родам ещё на этапе сбора анамнеза. Это женщины, у которых в анамнезе есть поздние выкидыши или спонтанные преждевременные роды. В популяции таких беременных около 3% . У этих женщин риск рецидива находится в обратной зависимости от гестационного срока предыдущих преждевременных родов, т.е. чем раньше произошли преждевременные роды в прошлую беременность, тем выше риск повторения.  Кроме того в эту группу можно отнести женщин с аномалиями матки, такие как однорогая матка, перегородка в полости матки, либо травмами, хирургическим лечением шейки матки.

Проблема в том, что 85% преждевременных родов приходится на 97% женщин в популяции, у которых эта беременность первая, либо предыдущие беременности закончились родами на доношенном сроке. Следовательно, любая стратегия, направленная на снижение числа преждевременных родов, которая ориентирована только на группу женщин с преждевременными родами в анамнезе будет иметь очень незначительное влияние на общий уровень преждевременных родов.

Шейка матки играет очень важную роль в сохранении беременности и нормальном течении родов. Её основная задача – это служить барьером, предохраняющим плод от  выталкивания из полости матки. Кроме того, железы эндоцервикса выделяют специальную слизь, которая скапливаясь, формирует слизистую пробку – надёжный биохимический барьер для микроорганизмов.

«Созревание шейки матки» — это термин, который используется для описания довольно сложных изменений происходящих  в шейке, связанных со свойствами внеклеточного матрикса и количеством коллагена. Результатом этих изменений становится размягчение шейки матки,  её укорочение  вплоть до сглаживания и расширение цервикального канала.  Все  эти процессы являются нормой на доношенном сроке беременности и необходимы для нормального течения родов.

У части беременных в силу различных причин «созревание шейки матки» происходит раньше времени. Барьерная функция шейки резко снижается, что может привести к преждевременным родам. Стоит отметить, что процесс этот не имеет клинических проявлений, не сопровождается болезненными ощущениями или кровянистыми выделениями из половых путей.

Что же такое ИЦН?

Различными авторами предложен целый ряд определений для этого состояния.  Чаще всего встречается такое: ИЦН – это недостаточность перешейка и шейки матки, приводящая к преждевременным родам во II или III триместре беременности.
или такое: ИЦН – это безболезненная дилатация шейки матки при отсутствии
маточных сокращений, приводящая к самопроизвольному прерыванию
беременности.

Но ведь диагноз должен быть выставлен ещё до того, как произошло прерывание беременности , а произойдёт ли оно, мы не знаем. Более того, у большинства беременных с диагнозом ИЦН роды произойдут в срок.
На мой взгляд, ИЦН – это такое состояние шейки матки, при котором риск преждевременных родов у данной беременной выше общепопуляционного.

В современной медицине, наиболее достоверным способом оценки шейки матки является трансвагинальное УЗИ с проведением цервикометрии – измерение длины закрытой части шейки матки.

Кому показано УЗИ шейки матки и сколько раз?

Вот рекомендации https://www.fetalmedicine.org/ The Fetal Medicine Foundation:
Если беременная относится к тем 15% с высоким риском преждевременных родов, то таким женщинам показано УЗИ шейки матки каждые 2 недели с 14-й до 24-ю недели беременности.
Всем остальным беременным, рекомендуется однократное проведение УЗИ шейки матки на сроке 20-24 недели беременности.

Техника проведения цервикометрии

Женщина опорожняет мочевой пузырь и располагается лёжа на спине с согнутыми коленями (литотомическое положение).
Ультразвуковой датчик осторожно вводится во влагалище по направлению к переднему своду так, чтобы не оказывать чрезмерного давления на шейку матки, которое может искусственно увеличить длину.
Получают сагиттальный вид шейки матки. Слизистая  эндоцервикса (которая может быть как повышенной, так и пониженной эхогенности  по сравнению с  шейкой матки) служит хорошим ориентиром для определения истинного положения внутреннего зева и помогает избежать путаницы с нижним сегментом матки.
Производится измерение закрытой части шейки матки от наружного  зева до V-образной выемки внутреннего зева.
Шейка матки часто изогнута и в этих случаях  длина шейки матки, рассматриваемая как прямая линия между внутренним и внешним зевом неизбежно короче, чем измерение, выполненное по каналу шейки матки. С клинической точки зрения метод измерения не важен, потому что, когда шейка матки короткая — это всегда прямая.

Каждое исследование должно быть выполнено в течение 2-3 минут. Примерно в 1% случаев длина шейки матки может изменяться в зависимости от сокращений матки.  В таких случаях должны быть зарегистрированы наименьшие показатели. Кроме того длина шейки матки во II триместре может меняться в зависимости от положения плода — ближе к дну матки или в области нижнего сегмента, при  поперечном положении.

Можно проводить оценку шейки матки и трансабдоминально (через живот), но это именно визуальная оценка, а не цервикометрия. Длина шейки матки при трасабдоминальном и трансвагинальном доступе достоверно отличается более чем на 0,5 см, как в большую, так и в меньшую сторону.

Интерпритация результатов исследования

Если длина шейки матки более 30мм, то риск преждевременных родов менее 1% и не превышает общепопуляционный. Таким женщинам не показана госпитализация, даже при наличии субъективных клинических данных: боль в области матки и незначительные изменения в шейке, обильные выделения из влагалища.

• В случае выявления укорочения шейки матки менее 15 мм при одноплодной беременности или 25 мм при многоплодной, показана срочная госпитализация и дальнейшее ведение беременности в условиях стационара с возможностью интенсивной терапии для новорожденных. Вероятность родов в течение 7 дней в этом случае составляет 30%, а вероятность преждевременных родов до 32 недель беременности – 50%.

• Укорочение шейки матки до 30-25 мм при одноплодной беременности является показанием для консультации акушера-гинеколога и еженедельного УЗ-контроля.

• При длине шейки матки менее 25мм выставляется заключение: «ЭХО-признаки ИЦН» во 2-м триместре, либо: «Учитывая длину закрытой части шейки матки, риск преждевременных родов – высокий» в 3-м триместре, и рекомендуется консультация акушера гинеколога с целью решения вопроса о назначении микронизированного прогестерона, проведении цервикального серкляжа или установки акушерского пессария.

Ещё раз хочу подчеркнуть, что  обнаружение укороченной шейки матки при цервикометрии не означает, что у вас точно произойдут роды раньше времени. Речь идёт именно о высоком риске.

Несколько слов об открытии и форме внутреннего зева. При проведении УЗИ шейки матки можно встретить различные формы внутреннего зева: T, U, V, Y – образная, более того она меняется у одной и той же женщины на протяжении  беременности.
При ИЦН, наряду с укорочением и размягчением шейки матки, происходит её дилатация, т.е. расширение цервикального канала, раскрытие и изменение формы внутреннего зева – это один процесс.
Проведенное FMF крупное многоцентровое исследование показало, что сама по себе форма внутреннего зева, без укорочения шейки матки, не повышает статистическую вероятность преждевременных родов.

Способы лечения

Доказана эффективность двух методов  профилактики преждевременных родов:

• Цервикальный серкляж (наложение швов на шейку матки) снижает риск родов до 34-й недели примерно на 25% у женщин с преждевременными родами в анамнезе. Есть два подхода в лечении пациентов с предыдущими преждевременными родами. Первый — проведение серкляжа  всем таким женщинам вскоре после 11-13 недель. Второй  —  измерение длины шейки матки каждые две недели с 14 по 24 неделю, и наложение швов, только если длина шейки матки становится менее 25 мм. Общий показатель преждевременных родов схож в случае обоих подходов, но второй подход является предпочтительным, поскольку он снижает потребность в серкляже примерно на 50%.

В случае выявления короткой шейки матки (менее 15 мм) в 20-24 недели у женщин с неотягощённым  акушерским анамнезом, серкляж может снизить риск преждевременных родов на 15%.
Рандомизированные исследования показали, что в случае многоплодной беременности, при укорочении шейки до 25 мм, цервикальный серкляж повышает риск преждевременных родов в два раза.

• Назначение Прогестерона с 20 по 34 неделю снижает риск родов до 34 недели примерно на 25% у женщин с преждевременными родами в анамнезе, и на 45% у женщин с неотягощённым  анамнезом, но выявленным укорочением шейки матки до 15мм. Недавно было завершено исследование, которое показало, что единственный прогестерон, который может быть использован при укороченной шейке матки – это микронизированный прогестерон вагинально в дозе 200 мг в сутки.

• В настоящее время продолжается проведение мультицентровых исследований эффективности использования влагалищного пессария. Пессарий, который состоит из гибкого силикона, используется с целью поддержки шейки матки и изменения её направления в сторону крестца. Это уменьшает нагрузку на шейку матки вследствие снижения давления плодного яйца. Более подробно об акушерском пессарии, а так же о результатах последних исследований в этой области можно почитать по этой ссылке.

Сочетание швов на шейку матки и пессария не повышает эффективность. Хотя на этот счёт мнения различных авторов расходятся.

После наложения швов на шейку матки или при установленном акушерском пессарии, УЗИ шейки матки нецелесообразно.

Источники:

https://mfmfellowship.com/downloads/ch3_cervical_insufficiency.pdf
здесь всё на английском языке, и многое трудно для восприятия даже специалистам, но зато чудесные интуитивно понятные картинки.

https://www.fetalmedicine.org/

До встречи через две недели!

Будущие мамы внимательно ведут счёт недель, каждая из которых приближает рождение малыша. Двадцать третья неделя беременности свидетельствует о том, что половина пути пройдена, и изменения в организме мамы и в развитии крохи становятся всё более очевидными.

Что происходит на 23 неделе беременности с будущей мамой и её малышом, читайте ниже.

Малыш на 23 неделе беременности

С каждой новой неделей мозг малыша увеличивается в размерах. Теперь он в несколько раз больше, чем был в первый месяц беременности. Нервная система плода сейчас развивается очень активно, поэтому важно обеспечивать её кислородом и избегать стрессов. Маме нужно много гулять на свежем воздухе и постараться реже нервничать и переживать.

Пока женщина вынашивает малыша, его тело непрерывно меняется и развивается. Некоторые системы его организма изменяются и совершенствуются на протяжении всей беременности, а порой и после рождения. А вот пищеварительная система к этому моменту сформирована. У плода уже есть все органы, принимающие участие в пищеварении, начиная с пищевода и заканчивая кишечником. Все они хорошо функционируют. Например, поджелудочная железа занята образованием гормона инсулина. А ещё малыш может заглатывать околоплодные воды, совершая около 60 дыхательных движений в минуту. Амниотическая жидкость попадает в пищевод, и желудочно-кишечный тракт малыша может её переработать, выделяя углеводную часть, которая отчасти формирует меконий – первородный кал. Из-за того, что воды попадают в организм малыша при дыхании, он начинает икать. Мама может чувствовать эти ритмичные вздрагивания.

Развитие плода на 23 неделе

Плод на 23 неделе беременности уже имеет органы, отвечающие за половую принадлежность: сформирована мошонка у мальчиков и яичники – у девочек. Также с этой недели в работу включается селезёнка, играющая важную роль в работе иммунной системы. Она является в некотором роде контролёром и разрушает кровяные клетки, которые не могут выполнять свою функцию полноценно.

Вес плода на 23 неделе беременности к этому моменту составляет приблизительно 450-500 г, а его рост – около 29 см.

Представьте, что ваш малыш ещё до рождения может видеть разные сны. Проводя исследования, некоторые учёные сделали вывод, что наличие фазы быстрого сна, которая появляется в этот период, может свидетельствовать об этом.

23 неделя
Ваш ребенок размером с баклажан

Изменения в организме будущей мамы

Беременность – состояние, которое сложно охарактеризовать как-то кратко. Женщины обычно могут вспомнить и свои радостные эмоции, и какие-то сложности, которые возникают у каждой беременной. Однако, несмотря на проблемы, этот период мамы всё же считают приятным, поскольку он постепенно вёл к появлению на свет желанного ребёночка. Чтобы оставить память о своей беременности, женщины фотографируются, запечатлевая изменения, происходящие с ними. Если вы фиксируете, как растёт ваш животик, не забудьте сделать фото живота на 23 неделе беременности.

Ощущения на 23 неделе беременности

С каждой неделей шевеления крохи становятся всё более ощутимыми. Мама наслаждается ими, пока малыш не начал сильно толкаться. Пока что он переворачивается, ищет удобное местечко и даже играет с пуповиной. К вечеру его активность может повышаться, и это мешает маме заснуть. Чтобы его успокоить, она может петь для него и гладить животик.

Во время беременности в организме женщины происходят изменения в расположении органов из-за увеличения матки (она уже поднялась на 4 см выше пупка). И одним из проявлений таких изменений является изжога. Содержимое желудка забрасывается через пищевод в глотку и вызывает ощущение жжения. У кого-то изжога проявляется сильнее, у кого-то – слабее, но каждая женщина находит своё средство от данного состояния. Это могут быть как разнообразные лекарственные средства, так и какие-то продукты: молоко, тыквенные семечки или любой другой продукт, облегчающий самочувствие. Не стоит использовать соду, так как изжога во время беременности возникает не из-за повышенной кислотности желудка, а по причине давления матки на вышележащие органы.

Матка также давит и на мочевой пузырь. Из-за этого позывы на мочеиспускание возникают чаще. И тут возникает дилемма: «Может, стоит меньше пить?». Не стоит. Организм женщины нуждается в достаточном количестве жидкости. Но вопрос этот отчасти возникает и из-за такого явления, как отёки. Поверьте, они появляются не из-за того, что женщина много пьёт. Скорректировать их появление можно, снизив количество соли в рационе, а также в некоторых случаях врачи рекомендуют пить морсы и чаи с брусникой в качестве мочегонного средства.

Изменения в организме женщины приводят к тому, что время от времени она может испытывать дискомфортные и даже болевые ощущения. Из-за смещения центра тяжести появляется боль в спине. Вес увеличивается, а с ним растёт и нагрузка на ноги, из-за чего они также могут болеть. Во втором триместре, особенно к его концу, дискомфортные ощущения в животе не несут опасность. Однако в любом случае стоит следить за состоянием, чтобы своевременно обратиться к гинекологу. Из-за чего в этом периоде может болеть живот? Из-за смеха, кашля, резких движений мышцы матки могут кратковременно напрягаться, а это может быть немного больно.

Живот на 23 неделе беременности

С каждой неделей животик растёт, а значит, кожа растягивается. Это происходит достаточно быстро, поэтому многие женщины в данный период отмечают, что живот чешется. Для того, чтобы обеспечить вашей коже эластичность, пользуйтесь специально разработанными для этого косметическими средствами, что будет хорошей профилактикой растяжек.

Напоминаем, что изменения живота на 23 неделе беременности фото может сохранить в вашей памяти надолго. И если вы ещё не фотографировались, то можно сделать это сегодня.

Организм беременной активно вырабатывает меланин, что можно определить по потемневшей полоске на животе, которая идёт вниз от пупка. Также темнеют ореолы сосков, а у некоторых женщин может изменяться пигментация кожи и на лице, и на теле. Обычно после родов эти явления исчезают.

В конце второго триместра начинаются тренировочные схватки (схватки Брекстона-Хикса). Таким образом матка готовится к будущим родам. Они отличаются от обычных схваток тем, что носят периодический характер, могут быть разовыми, в то время как между истинными схватками временной промежуток сокращается, а сами схватки становятся всё более длительными. Чтобы определить характер сокращений, женщине стоит засекать время, на протяжении которого они длятся.

Ложные схватки могут быть некомфортными . Однако есть симптомы, при которых обязательно нужен осмотр гинеколога. В каком случае нужно срочно обратиться к врачу?

• Временной промежуток между схватками с каждым разом становится всё меньше, а сами сокращения приобретают длительный и болезненный характер.
• Боль в животе сопровождается кровянистыми выделениями.
• У женщины есть температура и озноб, и при этом болит живот.
• Сочетание болевых ощущений с обмороком или рвотой также должны насторожить беременную.

Питание на 23 неделе беременности

Питание женщины практически не зависит от срока беременности. Важно, чтобы оно было полноценным и разнообразным, с соблюдением баланса белков, жиров и углеводов. Овощи, фрукты и зелень обязательно должны присутствовать в меню беременной. Также стоит обратить внимание на продукты, содержащие кальций и железо, поскольку растущий плод особенно нуждается в поступлении этих веществ и «забирает» их у мамы. Нехватка кальция, к примеру, может сказываться на состоянии зубов.

Стоит исключить из рациона продукты, которые содержат много химии, а также копчёности и жареные блюда. Для предотвращения отёков можно сократить количество соли. Чтобы контролировать набор веса, откажитесь от употребления в пищу сладкой выпечки.

Считается, что уже во время внутриутробного развития у малыша закладываются вкусовые предпочтения и аллергическая реакция на некоторые продукты. Поэтому женщине стоит питаться полезной и разнообразной пищей, избегая активного потребления продуктов-аллергенов (цитрусовых, орехов).

Ну и, конечно, надо обеспечивать организм достаточным количеством жидкости. Помимо воды женщина может пить чай, компоты и морсы. А вот с травяными чаями и кофе нужно быть поосторожнее, чтобы они не повлияли каким-либо образом на кроху.

УЗИ на 23 неделе беременности

УЗИ – исследование, которое помогает врачу оценить степень развития плода, особенности его развития, а также состояние матки, расположение плаценты и количество амниотических вод. Для чего это важно? Своевременное выявление каких-либо отклонений поможет гинекологу выбрать нужную тактику ведения беременности и лечения, чтобы предотвратить возникновение неприятных последствий. Поэтому избегать таких обследований не нужно.

Второе плановое УЗИ проводится в период с 18 по 21 неделю беременности. Однако, если вы не успели в эти сроки пройти данное обследование, можно сделать это сейчас. К тому же некоторые специалисты отмечают, что развитие и деятельность сердца можно оценить именно с 23-24 недель беременности.

Во время проведения УЗИ определяются размеры плода и их соответствие сроку беременности. Узист оценивает все показатели развития малыша (двигательную активность, работу сердца), а также размеры матки и расположение плаценты.

Если кроха удачно повернётся, можно будет определить его пол. Однако не стоит забывать о возможной погрешности в ходе данного исследования.

Анализы и обследование

На протяжении всего срока беременности женщине необходимо сдавать различные анализы для того, чтобы врачи могли оценить её состояние. Регулярные анализы крови и мочи показывают изменение состояния беременной. К примеру, есть заболевания, которые могут протекать бессимптомно, либо же женщина не в состоянии отличить признаки болезни от своего «обычного» состояния. В таком случае определённые показатели в анализах свидетельствуют о наличии каких-либо процессов в организме, и в связи с этим беременной назначается соответствующее лечение. Общий анализ крови помогает контролировать уровень гемоглобина, чтобы в случае необходимости подкорректировать его. Анализ крови на уровень глюкозы позволяет определить, каков риск быстрого набора лишнего веса у малыша. Оценивая результаты, гинеколог может дать рекомендации женщине для изменения качества питания.

В том случае, если беременная замечает у себя изменение характера выделений (по цвету, консистенции или запаху), ей стоит сообщить об этом врачу, ведущему беременность. В данном случае берётся мазок для выяснения наличия болезнетворной микрофлоры. Это важно сделать для того, чтобы вовремя вылечить заболевание и предотвратить заражение им малыша.

Помимо общих анализов во время беременности женщина сдаёт анализы крови на определение группы крови и резус-фактора, а также на такие болезни, как ВИЧ, гепатит, сифилис и TORCH-инфекции. Обследование, помимо гинеколога, проводят и другие специалисты для выявления заболеваний, которые могут повлиять на ход беременности. Если по каким-то причинам женщина не сделала необходимые анализы и не прошла нужных врачей, необходимо это сделать.

Возможные опасности и проблемы

Опасностью, которая может подстерегать женщину на любом этапе беременности является излишнее физическое перенапряжение, а также стресс. Во втором триместре это не так сильно влияет на организм беременной, как в первом и третьем триместрах, однако упускать из вида данный факт не стоит, особенно если врач говорит об угрозе невынашивания беременности.

Заболевания, переносимые беременной, тоже могут оказать негативное влияние на плод и на саму будущую маму. Поэтому нужно следить за изменениями в состоянии, обсуждать их со своим гинекологом и чётко выполнять все рекомендации.

Увеличение веса – вполне естественный процесс, однако оно может стать проблемой для женщины, так как увеличивается нагрузка на поясницу и ноги. Для того, чтобы облегчить процесс вынашивания малыша, гинеколог может посоветовать носить дородовой бандаж с целью перераспределения нагрузки на опорно-двигательный аппарат.

Беспокоить женщину могут и отёки, которые возникают в связи с увеличением матки и возрастающим её давлением на окружающие органы и сосуды. Уменьшение количества соли, а также брусничные морсы могут уменьшить появление отёков. Можно поднять ножной конец кровати, чтобы ноги беременной были выше уровня головы, что будет способствовать лучшему оттоку крови от нижних конечностей и, соответственно, уменьшению отёков. В любом случае нужно обсудить это со своим гинекологом.

При этом стоит отметить, что второй триместр – период, когда женщина чувствует себя относительно комфортно. Уже нет токсикоза и возможных мигреней, а живот ещё не слишком большой для того, чтобы свободно двигаться.

Рекомендации

• Сбалансированное питание. Для того, чтобы предотвратить избыточный вес у будущего малыша, а также для сохранения собственной фигуры женщине стоит уделить внимание составлению своего рациона. Ну и, конечно, достаточно пить.
• Витамины. Обычно гинекологи назначают витаминные препараты, когда к этому есть прямые показания. Однако не стоит забывать о том, что, несмотря на обилие продуктов, не все они способны в полной мере обеспечить организм женщины необходимыми нутриентами. Посоветовавшись с врачом, можно приобрести витаминный комплекс, подходящий именно вам.
• Физическая активность. Беременность – не повод забывать про активный образ жизни. Именно во втором триместре женщина может себе позволить длительные прогулки на свежем воздухе, а также различные упражнения. Это обеспечивает организм будущей мамы и её крохи кислородом, заряжает энергией и хорошим настроением. Плавание в бассейне и йога довольно-таки популярны среди беременных.
• Отдых. Для полноценного развития здорового человечка необходимо, чтобы его мама испытывала поменьше стресса и уделяла достаточно времени на отдых и сон. Когда женщина слишком устаёт и переживает по разным причинам, малыш это чувствует. К тому же организм беременной и так испытывает нагрузку, а стресс и недосып его лишь дополнительно изнашивают.
• Если ваш гинеколог говорит о наличии определённых рисков, которые могут привести к прерыванию беременности, стоит воздержаться от интимной близости, чтобы не создавать дополнительную нагрузку на мышцы тазового дна и не спровоцировать выкидыш.
• Спокойная обстановка. Малыш не только чувствует сердцебиение мамы, но также улавливает её настроение и слышит, что происходит вне его маленького мира. Расслабляющая или классическая музыка, чтение вслух, пение оказывают положительное воздействие на его развитие.

Помните, что малышу хорошо тогда, когда его мама чувствует себя комфортно и пребывает в позитивном настроении. Наслаждайтесь этим чудесным периодом единства со своим будущим крохой и берегите себя!