Норма шейки матки при беременности на 38 неделе
Содержание статьи
Длина шейки матки по неделям беременности
На протяжении всей беременности будущая мама проходит ряд обследований, позволяющих оценить состояние здоровья, способность выносить и родить здорового малыша. Одним из важных диагностических критериев является состояние шейки матки. Оценивая состояние шейки матки, врач может определить, нормально ли протекает беременность, готов ли организм женщины к родам, имеются ли риски. В этой статье мы поговорим о том, как изменяется длина шейки матки по неделям гестации, а также о возможных отклонениях от нормы.
Что такое шейка матки?
Маткой называется непарный полый орган женской репродуктивной системы, длина которого у женщин детородного возраста в среднем колеблется от четырех до семи сантиметров, а ширина — около четырех-пяти сантиметров. Именно к стенке данного органа прикрепляется оплодотворенная яйцеклетка, в нем же в последующем развивается плод. Во время беременности матка значительно увеличивается в размерах за счет высокой эластичности ее стенок.
В строении этого органа выделяют три основные части: дно, тело и шейку. Шейка матки — это нижний сегмент, состоящий из надвлагалищной и влагалищной части. Внутри шейки матки проходит цервикальный канал, открывающийся в маточную полость внутренним зевом. В составе его стенки имеется большое количество желез, вырабатывающих слизь, которая, в свою очередь, препятствует восходящему распространению болезнетворных микроорганизмов. В период беременности данная слизь становится еще более плотной, образуя своеобразную пробку, что направлено на защиту плода.
Шейка матки имеет розоватую, гладкую, блестящую наружную поверхность. Ее внутренняя поверхность ярко-розовая и более рыхлая. Во время осмотра врач-гинеколог может только лишь на основании внешнего вида шейки матки предположить имеются ли в анамнезе женщины беременности и роды, когда наступит очередная менструация, а также определить срок гестации.
Как шейка матки изменяется после зачатия?
С момента прикрепления яйцеклетки к стенке матки организм женщины под воздействием вырабатываемых гормонов претерпевает ряд изменений, направленных на вынашивание здорового ребенка. Такие изменения затрагивают и шейку матки.
За счет усиления кровоснабжения данная анатомическая область приобретает более темную синюшную окраску. В норме на протяжении всей гестации шейка матки имеет плотную консистенцию, цервикальный канал закупорен слизистой пробкой. Примерно с 34-36 недели беременности начинается процесс созревания шейки, включающий в себя ее размягчение, укорочение, центрирование по оси родового канала и постепенное открытие наружного и внутреннего зева.
Чем ближе дата родов, тем более выраженными становятся вышеописанные изменения. Они свидетельствуют о готовности организма начать родовую деятельность.
Длина шейки матки по неделям беременности
Измерение длины шейки матки проводится во время плановых ультразвуковых исследований, чаще всего начиная с 20-22 недели гестации (при отсутствии каких-либо отклонений на ранних сроках). В том случае, если в анамнезе имеются хирургические вмешательства на данной анатомической области или в предыдущих беременностях женщине ставился диагноз «короткая шейка матки», обследования целесообразнее начинать с 16 недели гестации.
Так какова же длина шейки матки по неделям беременности? Нормальными считаются показатели:
- с 16 по 20 неделю беременности — от 3,9 до 4,4 сантиметров;
- с 24 по 28 неделю беременности — от 3,4 до 3,9 сантиметров;
- с 31 по 37 неделю беременности — от 2,9 до 3,4 сантиметров.
Короткая шейка матки при беременности: причины
Вышеуказанные значения говорят нам о том, что в норме, чем ближе роды, тем меньше должна становится длина шейки матки. Однако иногда возникает такая ситуация, когда длина данного анатомического образования составляет 25 и менее миллиметров. В этом случае можно заподозрить истмико-цервикальную недостаточность.
Суть истмико-цервикальной недостаточности заключается в снижении мышечного тонуса в области внутреннего зева, что сопровождается его постепенным раскрытием и опусканием части плодных оболочек в просвет шейки матки. Данное патологическое состояние представляет реальную угрозу для ребенка, так как может стать причиной самопроизвольного аборта или преждевременного родоразрешения.
Наиболее часто с истмико-цервикальной недостаточностью сталкиваются во втором-начале третьего триместра. Однако иногда она наблюдается и на более ранних, а также на более поздних сроках. Ее возникновение может быть обусловлено имеющимися в анамнезе операциями или инвазивными вмешательствами на цервикальном канале, из-за которых образовался рубец. В некоторых случаях данное расстройство бывает спровоцировано гормональными нарушениями, а именно повышенной выработкой андрогенов или недостатком прогестерона.
Один из опасных моментов заключается в том, что такая патология редко сопровождается какими-либо специфическими симптомами.
В 2018 году были опубликованы результаты работы ученых из Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. Цель исследования заключалась в сравнительной оценке эффективности коррекции истмико-цервикальной недостаточности с помощью хирургических методов и акушерского пессария. В результате удалось установить, что при установке акушерского пессария невынашивание беременности наблюдалось у 8,5% женщин, тогда как при хирургической коррекции данный показатель составлял 43,3%.
Источник
Номограмма Mansoura для определения размеров шейки матки при нормальной беременности
Таблица 8. Диаметр внутреннего зева, мм, в группе беременных с высоким риском до и после проведения серкляжа.
Таблица 9. Толщина шейки матки, мм, в группе беременных с высоким риском до и после проведения серкляжа.
| Параметр | До серкляжа | После серкляжа | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Срок беременности, нед. | ||||||
| 15-19 | 20-24 | 25-29 | 30-34 | 35-40 | ||
| Число наблюдений | 100 | 100 | 93 | 89 | 82 | 78 |
| Средняя толщина | 31,8* | 30,2* | 31,5 | 32,3 | 35,6 | 40,4 |
| Диапазон | 28-42 | 28-32 | 29-34 | 29-35 | 30-38 | 34-51 |
| 5-95-я перцентиль | 28-39 | 28-32 | 30-34 | 30-34 | 31-38 | 35-45 |
| Стандартное отклонение | 3,2 | 1,1 | 1,3 | 1,5 | 1,5 | 4,4 |
* P(W) до и после проведения серкляжа, статистически достоверно (
Таблица 10. Толщина передней стенки нижнего сегмента матки, мм, в группе беременных с высоким риском до и после проведения серкляжа.
| Параметр | До серкляжа | После серкляжа | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Срок беременности, нед. | ||||||
| 15-19 | 20-24 | 25-29 | 30-34 | 35-40 | ||
| Число наблюдений | 100 | 100 | 93 | 89 | 82 | 78 |
| Средняя толщина | 9,5 | 9,8 | 9,7 | 8,9 | 8,4 | 5,6 |
| Диапазон | 6-12 | 7-13 | 7-13 | 7-12 | 6-11 | 4-9 |
| 5-95-я перцентиль | 7-12 | 7-12 | 7-12 | 7-11 | 6-10 | 4-8 |
| Стандартное отклонение | 1,6 | 1,5 | 1,6 | 1,4 | 1,2 | 1,4 |
Таблица 11. Величина заднего угла шейки матки в группе беременных с высоким риском до и после проведения серкляжа.
| Параметр | До серкляжа | После серкляжа | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Срок беременности, нед. | ||||||
| 15-19 | 20-24 | 25-29 | 30-34 | 35-40 | ||
| Число наблюдений | 100 | 100 | 93 | 89 | 82 | 78 |
| Средний угол | 92,8 | 79,6 | 85,4 | 85,5 | 88,9 | 102,5 |
| Диапазон | 70-130 | 65-95 | 70-105 | 70-110 | 73-120 | 75-130 |
| 5-95-я перцентиль | 70-120 | 70-95 | 70-100 | 70-110 | 74-120 | 75-130 |
| Стандартное отклонение | 19,2 | 9 | 12,6 | 11,3 | 12,7 | 17,4 |
Рис. 6. Длина шейки матки в группе беременных с высоким риском до и после проведения серкляжа.
Рис. 7. Диаметр внутреннего зева до и после серкляжа.
Рис. 8. Величина заднего угла шейки матки в группе беременных с высоким риском до и после проведения серкляжа.
Частота выпячивания оболочек у пациенток в случаях с высоким риском составила 6 случаев (6%), из которых было 2 случая прерывания беременности, 2 — преждевременных родов, и 2 — своевременных родов.
Диагностические критерии для оценки несостоятельности зева
В результате проведения дискриминантного анализа полученных показателей здоровых беременных и беременных с высоким риском (табл. 12-14) нами определены следующие ультразвуковые критерии для несостоятельности зева (пороговые значения): длина шейки матки 6 мм. Прогностическая ценность этих показателей для нормальной шейки матки в нашем исследовании (отрицательный прогноз для развития несостоятельности шейки) — 86,4%, как показано в табл. 12-14.
Таблица 12. Коэффициент дискриминантной функции установления несостоятельности шейки матки.
| Переменная | Коэффициент стандартизованной функции | Коэффициент нестандартизованной функции |
|---|---|---|
| Беременность | -1,75870 | -1,231516 |
| Роды | 1,89154 | 1,421821 |
| Длина шейки матки | 0,24213 | 0,4625676 Е-01 |
| Диаметр внутреннего зева | -0,42338 | -0,1993673 |
| Ширина шейки | 0,09416 | 0,3176717 Е-01 |
| Нижний сегмент матки | 0,27536 | 0,2189515 |
| Выбухание оболочек | 0,19652 | 0,8625213 |
| Величина заднего угла | -0,09707 | -0,7830538 Е-02 |
Таблица 13. Коэффициент дискриминантной функции установления несостоятельности шейки матки после исключения влияния беременности и родов.
| Переменная | Коэффициент стандартизованной функции | Коэффициент нестандартизованной функции |
|---|---|---|
| Длина шейки матки | 0,44201 | 0,8444060 Е-01 |
| Диаметр внутреннего зева | -0,43662 | -0,20566026 |
| Ширина шейки | -0,10565 | 0,3564436 Е-01 |
| Нижний сегмент матки | 0,41757 | 0,3320329 |
| Выбухание оболочек | 0,27262 | 1,448154 |
| Величина заднего угла | -0,40161 | -0,3239718 Е-01 |
| Константа | — | -1,867096 |
Таблица 14. Классификация, полученная в результате дискриминантного анализа.
| Реальная группа | Число наблюдений | Прогнозируемая группа 1 | Прогнозируемая группа 2 |
|---|---|---|---|
| Группа 1 | 204 | 192 | 12 |
| Нормальная беременность | 94,1% | 5,9% | |
| Группа 2 | 100 | 24 | 76 |
| Беременность с высоким риском | 24,0% | 76,0% |
Примечание: процент правильно классифицированных групп — 88%; прогностическая ценность нормальной беременности — 88,9% (192 случая из 216); прогностическая ценность беременности с риском — 86.4% (76 случаев из 88).
Обсуждение
Номограмма размеров шейки матки
Как уже указывалось ранее, многие авторы приводили номограммы размеров шейки матки при физиологических условиях и предлагали, чтобы каждое учреждение установило собственные диагностические критерии для несостоятельности шейки матки (Ludmir, 1988 и Barth, 1994). В настоящем исследовании средние величины и стандартное отклонение для ультразвуковых размеров длины шейки матки, диаметра внутреннего зева, выпячивания мембран, толщины шейки матки, толщины передней стенки нижнего сегмента матки и величина заднего угла шейки матки оценивались в ходе проспективного длительного сравнительного обследования женщин г. Mansoura, которые поступали в клинику Университета Mansoura.
Длина шейки матки
Средняя длина шейки матки в 10-14-ю неделю нормальной беременности (35,4±5,1 мм) значительно увеличивалась, достигая максимума (41±4,3 мм) к 24-29 неделям беременности, затем значительно уменьшалась по мере созревания и раскрытия шейки, что происходит после 34 недели беременности (в среднем 36,4±3,7 мм).
В литературе отсутствует единое мнение о динамике длины шейки матки в течение нормальной беременности при исследовании с помощью ТВУЗИ. В большинстве случаев обнаружено удлинение в середине беременности и последующее укорочение (Kushnir и соавт., 1990), но некоторые авторы не сообщают о каком-либо существенном изменении длины (Smith и соавт., 1992 и Zorzoli и соавт., 1994). Kushnir и соавт. (1990) исследовали 166 женщин с нормально протекающей беременностью методом ТВУЗИ. Исследования проводились каждые 4 недели с 8 до 37-й недели беременности. Они обнаружили, что длина шейки матки прогрессивно нарастала до 20-25 недели беременности, достигая максимума 48 мм. Кроме того Klejewski и соавт. (1994) обследовали с помощью ТВУЗИ 127 женщин с нормально протекавшей беременностью с 14 до 37-й недели, и обнаружили, что длина шейки матки увеличилась во время беременности (Р
Smith и соавт. (1992) в исследовании с использованием трансвагинальной ультрасонографии отметили, что длина шейки матки была постоянной, составляя в среднем 37 мм до конца третьего триместра. Так же Zorzoli и соавт. (1994) при исследовании 154 женщин, которым проводилось ТВУЗИ в период с 12 до 31 недели беременности, нашли, что средняя длина шейки матки (43 мм) значительно не изменялась. Мы согласны с наблюдениями многих авторов (Ayers и соавт., 1988; Anderson, 1990; Kushnier и соавт., 1990) в том, что длина шейки значительно уменьшается только в конце третьего триместра.
Так же, как и многие авторы (e.g. Varma и соавт., 1986; Ayers и соавт. 1988; Kushnir и соавт., 1990) мы обнаружили, что на длину шейки матки не влияют предшествующие беременность или роды. Напротив, Zorzoli и соавт. (1994) отметили, что у многорожавших женщин была более длинная шейка, чем у женщин с первой беременностью или предшествующим кесаревым сечением, и высказали предположение, что скорее механические, чем гормональные факторы имеют больший эффект на длину шейки матки.
У беременных женщин с высоким риском средняя длина шейки матки составляла 28,7±5,4 мм перед проведением серкляжа, что значительно короче по сравнению с женщинами с нормально протекающей беременностью на таком же сроке беременности (в среднем 35,4±5,1 мм) (Р
Диаметр внутреннего зева
Диаметр внутреннего зева — наиболее важный показатель для прогнозирования несостоятельности шейки матки (Rumack и соавт., 1991). Решение о выполнении серкляжа шейки матки должно приниматься индивидуально в каждом случае, в зависимости от изменения раскрытия шейки матки (Campbell, 1993).
В настоящей работе средний диаметр внутреннего зева на 10-14-й неделе нормальной беременности был равен 3,8±0,9 мм и оставался более или менее постоянным до окончания 30-й недели беременности, когда он значительно увеличился до 5,4±1 мм (Р
По данным Varma и соавт. (1986) и Роdobnik и соавт. (1988), средняя ширина внутреннего зева существенно не изменяется с 10-й до 36-й недели беременности. Однако эти авторы, использовавшие ТАУЗИ в своем исследовании, применяли методику полного мочевого пузыря. Растяжение мочевого пузыря, как известно, искажает форму шейки, что делает ее более длинной и узкой и, следовательно, маскирует несостоятельность шейки.
В случаях с высоким риском диаметр внутреннего зева до проведения серкляжа в среднем был значительно выше по сравнению с таковым у здоровых беременных женщин на том же сроке беременности и значительно уменьшался после серкляжа (Р
Выпячивание оболочек
Выячивание оболочек через частично расширенный цервикальный канал, хотя является поздним симптомом, вероятно — наиболее надежный ультразвуковой признак развившейся несостоятельности шейки матки. Ультразвуковое исследование может показать раннее выпячивание оболочек в сочетании с неизмененным наружным зевом до того, как изменения в шейке могут быть обнаружены с помощью пальцевого исследования или зеркал (Rumack и соавт., 1991 и Campbell и соавт., 1993).
В нашем исследовании у женщин с нормальной беременностью выпячивания оболочек не было обнаружено, но в группе высокого риска выявлены 6 случаев выпячивания оболочек у женщин, которым был проведен серкляж. Из них в 2 случаях беременность была прервана, в 2 — произошли преждевременные роды и в 2 — беременность завершилась родами в срок.
Vaulamo и соавт. (1983) принимали решение о проведении серкляжа только на основании выпячивания оболочек при частично расширенном внутреннем зеве и сообщили о благоприятных исходах беременности. С другой стороны, Varma и соавт. (1986) описали 8 пациенток, у которых были нормальные клинические показатели, но при ультразвуковом исследовании обнаружено грыжевое выпячивание оболочек в цервикальный канал. У 5 из этих женщин беременность была прервана и у 3 роды произошли в сроки до 34 недель.
Величина заднего угла шейки матки
Оценка величины заднего угла шейки матки при нормальной беременности показала, что она составляет в среднем менее 80° до срока 30-34 недель, когда угол увеличивается вплоть до наступления родов (Р
Толщина шейки
Средняя толщина шейки на уровне внутреннего зева составляла 29±2,8 мм в ранние сроки нормальной беременности (10-14 недель) с существенным прогрессивным нарастанием в течение беременности. Это соответствует данным Smith и соавт. (1992), которые обнаружили увеличение толщины шейки на уровне внутреннего зева в ходе беременности (Р
При беременности с высоким риском толщина шейки до серкляжа в среднем значительно больше по сравнению с нормальной беременностью (Р
Толщина передней стенки нижнего сегмента матки
Среднее значение толщины передней стенки нижнего сегмента матки на 15-19-й неделе нормальной беременности 10,1±1,2 мм значительно уменьшается к 25-29-й неделе (Р 0,05).
Истончение передней стенки нижнего сегмента матки менее 6 мм было описано у пациенток с риском несостоятельности шейки матки (O’Leary и соавт., 1986). Кроме того, по данным Podobnik и соавт. (1988), у больных с риском несостоятельности шейки матки толщина передней стенки нижнего сегмента матки составляет более 7 мм, и отсутствие выпячивания оболочек было показателем хорошего прогноза.
Наши диагностические критерии для несостоятельности зева
Не проводилось ни одной проспективной работы с использованием критериев трансвагинального ультразвукового исследования для диагностики и лечения несостоятельности зева, в которой бы оценивалась ее диагностическая ценность, по сравнению с традиционными методами (Joffe и соавт., 1992). Используя статистический метод дискриминантного анализа для выявления различий между показателями ТВУЗИ, мы определили следующий список дискриминантных коэффициентов (в порядке снижения значимости) (см. табл. 13):
- выбухание оболочек — 1,448154;
- длина шейки матки — 0,844060 Е-2;
- ширина шейки матки — 0,3564436 Е-2;
- толщина нижнего сегмента матки — 0,3320329;
- задний угол шейки матки — 0,3239718 Е-21;
- диаметр внутреннего зева — 0,2056026.
Так как выпячивание оболочек встречается редко, и его появление — поздний признак, который обнаруживается только в небольшом проценте случаев, и сам по себе рассматривается как патогномоничный признак несостоятельности шейки матки, он был исключен из рутинных критериев отбора. Нижний сегмент матки и толщина шейки не часто используются в исследованиях из-за невысокой воспроизводимости. Хотя задний угол шейки также часто не относят к показателям несостоятельности зева, мы предлагаем учитывать этот показатель для отбора пациенток для проведения серкляжа, потому что он может быть легко измерен, обладает хорошей воспроизводимостью, и дает более высокий дискриминантный коэффициент, чем показатель внутреннего зева. Таким образом мы имеем 3 параметра в порядке снижения их значимости: длину шейки матки, задний угол шейки и диаметр внутреннего зева. Как было показано выше, мы предлагаем комплекс из 3 параметров: длина шейки матки 6 мм и задний угол шейки матки > 90°. Присутствие по крайней мере 2 параметров из 3 является критерием выбора для выполнения серкляжа. Наши критерии отбора более строгие, чем предложенные Ludmir (1988) [использование ТАУЗИ, длина шейки матки 30 мм, диаметр внутреннего зева > 8 мм] потому, что мы использовали ТВУЗИ.
Литература
- Anderson H.F., Nugent C.E., Wanty S.D. Hayashi R.H. Prediction of risk of preterm delivery by ultrasonographic measurement of cervical length. Am J Obstet Gynecol. — 1990. — 163. — 859-67.
- Ayers J., DeGrood R., Compton A., Barclay M., Ansbacher R. Sonographic evaluation of cervical length in pregnancy: Diagnosis and management of preterm cervical effacement in patient at risk for preterm delivery. Obstet Gynecol. — 1988. — 71. — 939-44.
- Earth W.H. Cervical incompetence and cerclage. Clin Obstet Gynecol. — 1994. — 37. — 831-834.
- Brown J., Thieme G., Shall D., Fleischer A., Boehm F. Transabdominal and transvaginal sonography: Evaluation of the cervix and lower uterine segment. Am J Obstet Gynecol. — 1986. — 155. — 721-726.
- Campbell S., Chervenak F.A., Isaacon G.C. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: Incompetent cervix. — 1993. — 2(135). — 1449-1458.
- Fleischer A., KepplerD. Transvaginal sonography. A clinical Atlas. — 1992. — 253-254.
- Joffe G.M., Del Valle G.O., Izquierdo L.A. Diagnosis of cervical changes in pregnancy by means of transvaginal ultrasonography. Am J Obstet Gynaecol. — 1992. — 166. — 896-900.
- Klejewski A., Urbaniak Т., Brazert J., Drews K. Transvaginal ultrasound in evaluation of the uterine cervix during pregnancy. Ginekol Pol. — 1994. — 65(8). — 430-434.
- Kushnir O., Vigil D., Izquierdo L., Schiff M., Curet L. Vaginal ultrasonographic assessment of cervical length during normal pregnancy. Am J Obstet Gynaecol. — 1990. — 162. — 991-993.
- Ludmir J. Sonographic detection of cervical incompetence. Clin Obst Gynecol. — 1998. — 31(1). — 101-109.
- Michaels W.H., Montagomery C., KaroJ., Temple J., Ager J. Ultrasound differentiation of the competent from the incompetent cervix: Prevention of preterm delivery. Am J Obstet Gynaecol. — 1986. — 154. — 537-546.
- 0’Leary J.A., Forrell R.E. Comparison of ultrasonographic and digital cervical evaluation. Obstet Gynaecol. — 1986. — 68. — 718.
- Podobnik M., Bulic M., Smiljanic N. Ultrasonography in the detection of cervical incompetence. JCV. — 1988. — 13. — 383-391.
- Rumack C.M., Wilson S.R., CharboneauJ.W. Diagnostic ultrasound: The incompetent cervix. Mosby Year Book Chigaco, London. — 1991. — 2(48). — 926-933.
- Smith C.V., Anderson J.C., Montamoros A., Rayburn W.F. Transvaginal sonography of cervical width and length during pregnancy. J Ultrasound Med. — 1992. — 2. — 465-467.
- Tongson Т., Kamprapanth P., Srisomboon J., Wanapirak C., Piyamongkol W., Sirichotiyakul S. Transvaginal Sonographic Measurement of Cervical Length Early In The Third Trimester As A Predictor of Preterm Delivery. Obstet Gynecol. — 1995. — 86. — 184.
- Varma T.R., Patel R.H., Pilloi V. Ultrasonic assessment of cervix in normal pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. — 1986. — 65.- 229-231
- Zemlyn S. The length of the uterine cervix and its ificance. J Clin Ultrasound. — 1981. — 9.- 267-269.
- Zorzoli A., Solinai A., Perra M., Carvavelli E., Galimberti A., Nicolini U. Cervical changes throughout pregnancy as assessed by transvaginal sonography. Obstet Gynecol. — 1994. — 84(6). — 960-964.
УЗИ сканер WS80
Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.
Источник