Норма цервикального канала на 27 недели беременности

УЗИ шейки матки. Цервикометрия. ИЦН. Высокий риск преждевременных родов.

Скрининг первого триместра беременности позади, время идёт, растёт животик, и появляются новые тревоги.

Вы где-то слышали или читали про истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН), преждевременные роды, УЗИ шейки матки и теперь не знаете, грозит ли это Вам и нужно ли такое исследование именно Вам, а если нужно, то когда?

В этой статье я постараюсь рассказать о такой патологии, как ИЦН, о современных методах её диагностики, формировании группы высокого риска преждевременных родов и способах лечения.

Преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 нед (259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г.

Частота преждевременных родов в мире в последние годы составляет 5 — 10% и, несмотря на появление новых технологий, не снижается. А в развитых странах она повышается, прежде всего, в результате применения новых репродуктивных технологий.

Примерно 15% беременных попадает в группу высокого риска по преждевременным родам ещё на этапе сбора анамнеза. Это женщины, у которых в анамнезе есть поздние выкидыши или спонтанные преждевременные роды. В популяции таких беременных около 3% . У этих женщин риск рецидива находится в обратной зависимости от гестационного срока предыдущих преждевременных родов, т.е. чем раньше произошли преждевременные роды в прошлую беременность, тем выше риск повторения. Кроме того в эту группу можно отнести женщин с аномалиями матки, такие как однорогая матка, перегородка в полости матки, либо травмами, хирургическим лечением шейки матки.

Проблема в том, что 85% преждевременных родов приходится на 97% женщин в популяции, у которых эта беременность первая, либо предыдущие беременности закончились родами на доношенном сроке. Следовательно, любая стратегия, направленная на снижение числа преждевременных родов, которая ориентирована только на группу женщин с преждевременными родами в анамнезе будет иметь очень незначительное влияние на общий уровень преждевременных родов.

Шейка матки играет очень важную роль в сохранении беременности и нормальном течении родов. Её основная задача — это служить барьером, предохраняющим плод от выталкивания из полости матки. Кроме того, железы эндоцервикса выделяют специальную слизь, которая скапливаясь, формирует слизистую пробку — надёжный биохимический барьер для микроорганизмов.

«Созревание шейки матки» — это термин, который используется для описания довольно сложных изменений происходящих в шейке, связанных со свойствами внеклеточного матрикса и количеством коллагена. Результатом этих изменений становится размягчение шейки матки, её укорочение вплоть до сглаживания и расширение цервикального канала. Все эти процессы являются нормой на доношенном сроке беременности и необходимы для нормального течения родов.

У части беременных в силу различных причин «созревание шейки матки» происходит раньше времени. Барьерная функция шейки резко снижается, что может привести к преждевременным родам. Стоит отметить, что процесс этот не имеет клинических проявлений, не сопровождается болезненными ощущениями или кровянистыми выделениями из половых путей.

Что же такое ИЦН?

Различными авторами предложен целый ряд определений для этого состояния. Чаще всего встречается такое: ИЦН — это недостаточность перешейка и шейки матки, приводящая к преждевременным родам во II или III триместре беременности.

или такое: ИЦН — это безболезненная дилатация шейки матки при отсутствии

маточных сокращений, приводящая к самопроизвольному прерыванию

беременности.

Но ведь диагноз должен быть выставлен ещё до того, как произошло прерывание беременности , а произойдёт ли оно, мы не знаем. Более того, у большинства беременных с диагнозом ИЦН роды произойдут в срок.

На мой взгляд, ИЦН — это такое состояние шейки матки, при котором риск преждевременных родов у данной беременной выше общепопуляционного.

В современной медицине, наиболее достоверным способом оценки шейки матки является трансвагинальное УЗИ с проведением цервикометрии — измерение длины закрытой части шейки матки.

Кому показано УЗИ шейки матки и сколько раз?

Вот рекомендации https://www.fetalmedicine.org/ The Fetal Medicine Foundation:

Если беременная относится к тем 15% с высоким риском преждевременных родов, то таким женщинам показано УЗИ шейки матки каждые 2 недели с 14-й до 24-ю недели беременности.

Всем остальным беременным, рекомендуется однократное проведение УЗИ шейки матки на сроке 20-24 недели беременности.

Техника проведения цервикометрии

Женщина опорожняет мочевой пузырь и располагается лёжа на спине с согнутыми коленями (литотомическое положение).

Ультразвуковой датчик осторожно вводится во влагалище по направлению к переднему своду так, чтобы не оказывать чрезмерного давления на шейку матки, которое может искусственно увеличить длину.

Получают сагиттальный вид шейки матки. Слизистая эндоцервикса (которая может быть как повышенной, так и пониженной эхогенности по сравнению с шейкой матки) служит хорошим ориентиром для определения истинного положения внутреннего зева и помогает избежать путаницы с нижним сегментом матки.

Производится измерение закрытой части шейки матки от наружного зева до V-образной выемки внутреннего зева.

Шейка матки часто изогнута и в этих случаях длина шейки матки, рассматриваемая как прямая линия между внутренним и внешним зевом неизбежно короче, чем измерение, выполненное по каналу шейки матки. С клинической точки зрения метод измерения не важен, потому что, когда шейка матки короткая — это всегда прямая.

Каждое исследование должно быть выполнено в течение 2-3 минут. Примерно в 1% случаев длина шейки матки может изменяться в зависимости от сокращений матки. В таких случаях должны быть зарегистрированы наименьшие показатели. Кроме того длина шейки матки во II триместре может меняться в зависимости от положения плода — ближе к дну матки или в области нижнего сегмента, при поперечном положении.

Можно проводить оценку шейки матки и трансабдоминально (через живот), но это именно визуальная оценка, а не цервикометрия. Длина шейки матки при трасабдоминальном и трансвагинальном доступе достоверно отличается более чем на 0,5 см, как в большую, так и в меньшую сторону.

Интерпритация результатов исследования

Если длина шейки матки более 30мм, то риск преждевременных родов менее 1% и не превышает общепопуляционный. Таким женщинам не показана госпитализация, даже при наличии субъективных клинических данных: боль в области матки и незначительные изменения в шейке, обильные выделения из влагалища.

• В случае выявления укорочения шейки матки менее 15 мм при одноплодной беременности или 25 мм при многоплодной, показана срочная госпитализация и дальнейшее ведение беременности в условиях стационара с возможностью интенсивной терапии для новорожденных. Вероятность родов в течение 7 дней в этом случае составляет 30%, а вероятность преждевременных родов до 32 недель беременности — 50%.

• Укорочение шейки матки до 30-25 мм при одноплодной беременности является показанием для консультации акушера-гинеколога и еженедельного УЗ-контроля.

• При длине шейки матки менее 25мм выставляется заключение: «ЭХО-признаки ИЦН» во 2-м триместре, либо: «Учитывая длину закрытой части шейки матки, риск преждевременных родов — высокий» в 3-м триместре, и рекомендуется консультация акушера гинеколога с целью решения вопроса о назначении микронизированного прогестерона, проведении цервикального серкляжа или установки акушерского пессария.

Ещё раз хочу подчеркнуть, что обнаружение укороченной шейки матки при цервикометрии не означает, что у вас точно произойдут роды раньше времени. Речь идёт именно о высоком риске.

Несколько слов об открытии и форме внутреннего зева. При проведении УЗИ шейки матки можно встретить различные формы внутреннего зева: T, U, V, Y — образная, более того она меняется у одной и той же женщины на протяжении беременности.

При ИЦН, наряду с укорочением и размягчением шейки матки, происходит её дилатация, т.е. расширение цервикального канала, раскрытие и изменение формы внутреннего зева — это один процесс.

Проведенное FMF крупное многоцентровое исследование показало, что сама по себе форма внутреннего зева, без укорочения шейки матки, не повышает статистическую вероятность преждевременных родов.

Способы лечения

Доказана эффективность двух методов профилактики преждевременных родов:

• Цервикальный серкляж (наложение швов на шейку матки) снижает риск родов до 34-й недели примерно на 25% у женщин с преждевременными родами в анамнезе. Есть два подхода в лечении пациентов с предыдущими преждевременными родами. Первый — проведение серкляжа всем таким женщинам вскоре после 11-13 недель. Второй — измерение длины шейки матки каждые две недели с 14 по 24 неделю, и наложение швов, только если длина шейки матки становится менее 25 мм. Общий показатель преждевременных родов схож в случае обоих подходов, но второй подход является предпочтительным, поскольку он снижает потребность в серкляже примерно на 50%.

В случае выявления короткой шейки матки (менее 15 мм) в 20-24 недели у женщин с неотягощённым акушерским анамнезом, серкляж может снизить риск преждевременных родов на 15%.

Рандомизированные исследования показали, что в случае многоплодной беременности, при укорочении шейки до 25 мм, цервикальный серкляж повышает риск преждевременных родов в два раза.

• Назначение Прогестерона с 20 по 34 неделю снижает риск родов до 34 недели примерно на 25% у женщин с преждевременными родами в анамнезе, и на 45% у женщин с неотягощённым анамнезом, но выявленным укорочением шейки матки до 15мм. Недавно было завершено исследование, которое показало, что единственный прогестерон, который может быть использован при укороченной шейке матки — это микронизированный прогестерон вагинально в дозе 200 мг в сутки.

• В настоящее время продолжается проведение мультицентровых исследований эффективности использования влагалищного пессария. Пессарий, который состоит из гибкого силикона, используется с целью поддержки шейки матки и изменения её направления в сторону крестца. Это уменьшает нагрузку на шейку матки вследствие снижения давления плодного яйца. Более подробно об акушерском пессарии, а так же о результатах последних исследований в этой области можно почитать по этой ссылке.

Сочетание швов на шейку матки и пессария не повышает эффективность. Хотя на этот счёт мнения различных авторов расходятся.

После наложения швов на шейку матки или при установленном акушерском пессарии, УЗИ шейки матки нецелесообразно.

Источники:

https://mfmfellowship.com/downloads/ch3_cervical_insufficiency.pdf

здесь всё на английском языке, и многое трудно для восприятия даже специалистам, но зато чудесные интуитивно понятные картинки.

https://www.fetalmedicine.org/

До встречи через две недели!

Источник

Трансвагинальная цервикометрия шейки матки: как проводится и как часто делают

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Под цервикометрией подразумевают процедуру, предназначенную для определения показателей длины шейки матки. Для этого применяется специальный аппарат УЗИ. Эти данные необходимо знать с целью дальнейшего прогнозирования течения беременности и понимания того, каким образом плод удерживается внутри матки. Если показатели в норме, то поводов для беспокойства нет. Если же длина короче требуемой, появляется риск развития серьезных патологий, в частности, преждевременных родов. Цервикометрия дает возможность своевременно выявить множество патологий, которые возникают в ходе беременности и предотвратить ряд опасных патологий. Зная результаты, можно своевременно предпринять необходимые меры и назначить требуемое лечение, что позволит предотвратить риск.

Что такое цервикометрия при беременности?

Это одна из многих диагностических процедур, которая применяется для определения риска развития возможных патологий и осложнений. Может проводиться двумя способами — внутренним и внешним. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, поэтому выбор всегда остается за врачом. Большинство специалистов склоняются к мнению, что для того чтобы результаты были более точными, следует применять трансвагинальную цервикометрию.

Для проведения внешним способом показатели длины шейки матки регистрируют при помощи традицонного прибора для проведения УЗИ. Измеряют сквозь брюшину. При наполненном мочевом пузыре появляется возможность более точно прощупать матку, шейку.

Также существует метод, который является более точным — трансвагинальный метод. Проводится с опорожненным мочевым пузырем для обеспечения большей точности результатов. При скоплении мочи нет возможности полноценно просмотреть всю картину и произвести замеры. Исследование основано на применении специального трансвагинального датчика, который вводится непосредственно во влагалище. Шейку осматривают, измеряют важные показатели. Для врача абсолютно неважно, каким способом пользуются при проведении измерений, важен сам их результат.

Плановый осмотр включает проведение УЗИ, в ходе которого производятся измерения (18-22 недели). Обычно этого бывает достаточно, но если есть риск развития ИЦН, предшествующее невынашивание и преждевременные роды, выкидыши, тогда необходимо проводить исследование транвагинальным методом. Если же показатели не соответствуют норме, необходимо предпринимать срочные меры, иначе есть риск прерывания.

Вредна ли цервикометрия

Манипуляция безвредна для плода и матери, абсолютно безболезненна. Ультразвуковое воздействие с целью безопасности сведено к минимуму. Этого удалось достичь благодаря снижению мощности волн и укорочению продолжительности процедуры. Женщине абсолютно не стоит беспокоиться, поскольку все нюансы в современной аппаратуре уже давно учтены.

Специалисты применяют аппарат в специальном энергетическом режиме, при котором воздействие ограничено, что приводит к ограничению акустической мощности, в результате чего не возникает дополнительного влияния.

Показания

Процедура проводится, прежде всего, тогда, когда возникает на преждевременные роды, или они наблюдались ранее, при повышенной вероятности выкидышей. Проводится при аномальном развитии матки, для постановки диагноза ИЦН. Обязательна процедура для тех, кто вынашивает нескольких малышей, или двойню. Для подстраховки проводится в том случае, если женщина перенесла операционные вмешательства любого характера или направленности: будь они профилактические, с целью проведения лечения или диагностики. Регулярные измерения проводятся для контроля над состоянием рубцов, маточных швов.

[1], [2], [3]

Подготовка

В процессе подготовки к проведению цервикометрии не требуется принятия каких-либо мер. Нужно только опорожнить мочевой пузырь, если проводится исследование трансвагинальным методом, и сохранение его наполненности при внешнем исследовании. Это необходимо с целью получения максимально точных результатов. Больше никаких мер подготовки не требуется, поскольку все необходимое далее сделает врач, проводящий исследование. Не нужно беспокоиться даже о результатах: специалист сделает заключение и предоставит его акушеру-куратору.

[4], [5]

Техника проведения цервикометрии

Сначала пациента должна полностью опорожниться, затем лечь в литотомическую позицию (традиционно расположиться на гинекологическом кресле). Суть процедуры состоит во введении во влагалищную среду специального датчика, который дает возможность произвести осмотр с необходимыми измерениями, фиксирует результат и выводит изображение на компьютер.

Каждое измерение длится в среднем 2-3 минуты. Примерно на 1% размер шейки матки может изменяться в зависимости от сокращений матки. Если показатели разнятся, во внимание берется наиболее короткий вариант. Во втором триместре плод подвижен, и показатели варьирует (это зависит от того, какое положение занимает плод). Наиболее изменчивы результаты в области дня матки и при поперечном положении плода.

Есть и другой метод оценки размера матки, в ходе которого замеры производятся трансабдоминально. Это наружный метод. Но это можно скорее назвать визуальной оценкой, чем цервикометрией. Показатели, полученные при таком методе измерений, недостоверны, они существенно отличаются от таковых в реальности. Погрешность составляет 0,5 см и более, что немаловажно.

Цервикометрия шейки матки

Знать размеры матки нужно с целью обеспечения успешного родоразрешения. От размеров в первую очередь зависит само течение беременности, возможность выносить ребенка. Если шейка матки укорочена, она может не выдержать давление плода и начать преждевременно раскрываться. Это обычно заканчивается выкидышем, самопроизвольными абортами, преждевременными родами.

По длине также можно определить приближение родов. Чем ближе к родам, тем короче становятся родовые пути, и тем меньше размер шейки. Это процесс естественный и нормальный. На каждом этапе вынашивания показатели отличаются.

Измерения проводятся внешним или внутренним способом. Точным является только внутренний метод. Непосредственно перед родами размер шейки матки достигает 1 см, и она постепенно начинает раскрытие. Всю беременность шейку матки прикрывает слизистая пробка, которая отходит после того, как начинается процесс раскрытия. Перед родами это нормальное явление, но этот процесс может начаться в любое время, что не соответствует норме и обусловлено недостаточным размером шейки. Контролировать размер нужно напротяжении всей беременности, чтобы иметь возможность своевременно принять необходимые меры. Дополнительно с помощью цервикометрии можно определить длину всех тех органов, которые имеют отношение к процессу родов. Также можно определить начало раскрытия, если оно наступает преждевременно. Часто бывают такие случаи, что длина шейки матки в норме, а ее раскрытие уже происходит. В таком случае можно своевременно принять меры, которые позволят сохранить ребенка.

[6], [7]

Трансвагинальная цервикометрия

Метод внутренний, дает возможность получить значимую информацию относительно длины цервикального канала. Для этого применяется трансвагинальный датчик. Мочевой пузырь должен быть пустым. Затем пацентка ложится на кресло, датчик вводится в полость влагалища. На монитор выводится изображение. Манипуляция проводится несколько раз, обычно трижды, что позволяет исключить вероятность ошибки. Средняя продолжительность одного измерения составляет несколько минут. Во внимание принимается наименьший показатель. Если результат сомнительный, производят легкое надавливание на низ живота в течение 15 секунд, затем замеры повторяют.

Некоторые специалисты прибегают к применению электронно-цифровых калиперов, которые дают возможность измерять размеры зева. Также необходимо учитывать индивидуальнее особенности. Так, показатели нормы для первородящих и повторнородящих существенно отличаются.

Цервикометрия в динамике

Иногда требуется производить измерения в динамике. Эта необходимость возникает в том случае, если на шейку наложены швы и им необходим контроль, если цервикальный канал расширен или в него проникают плодные оболочки. Показатели обязательно должны быть учтены, если были ранее преждевременные роды, хирургические вмешательства. Страхуются для первородящих, или в том случае, если информации недостаточно. В динамике показатели измеряют один раз в 14 дней.

[8]

Как часто делают цервикометрию?

Если возникает потребность в регулярных измерениях, их производят с интервалом в 14дней. Эта ситуация имеет отношение к 15% беременных. Обычно в динамике показатели измеряют, начиная с 15 недели. При отсутствии патологий процедура проводится однократно, на сроке 20-24 недели.

Нормальные показатели

Единых показателей нормы не существует. Они существенно варьируют и зависят от срока, положения плода, а также от того, является беременность первой или повторной. Существует много дополнительных факторов, которые также оказывают влияние на показатели нормы. Если измерения производить на 20 неделе — показатели нормы будут составлять 40 мм, на 34 — они уменьшатся до 34 мм.

[9]

Отзывы

Многие женщины оставляют положительные отзывы. Во-первых, они отмечают, что процедура проходит безболезненно. Во-вторых, большим плюсом является то, что результаты можно получить довольно быстро и не терзать себя опасениями. Или же наоборот, если обнаружена патология, можно своевременно предпринять необходимые меры. На будущего ребенка никакого влияния не обнаруживалось.

Есть отзывы, когда эту процедуру делали небеременным. Такое тоже возможно, для постановки диагноза, для лечения многих заболеваний. Дело в том, что цервикометрия проводится не только для осуществления замеров. Можно получить изображение полости, посмотреть стенки, ткани, провести анализ цервикальной жидкости (ежедневных измерений), что имеет важное диагностическое значение.

Источник