Надо ли в россии спасать детей рождающихся на 22 неделе беременности

Появление на свет ребенка незначительно раньше или позже положенной даты неопасно для его здоровья или жизни. Однако если младенец рождается на сроке до 37 недель, то, согласно рекомендациям ВОЗ, он считается недоношенным. При начале родовой активности намного раньше срока специалисты стараются ее остановить, но это не всегда возможно. Во сколько недель должен родиться малыш, чтобы врачи могли его спасти, и чем ему грозит раннее появление на свет?

Сроки родов

Физиологические (оптимальные для здоровья малыша)

Идеальным временем для рождения малыша считается 40 неделя. Как раз завершается формирование всех органов, систем и накопление оптимального объема подкожного жира для качественной терморегуляции. Однако, согласно статистике, только одна женщина из десяти рожает ребенка на сроке 40 недель.

Клинические исследования свидетельствуют о том, что несущественные отклонения от нормы не оказывают влияния на состояние младенца. В современной педиатрии доношенным считается новорожденный, появившийся на свет в промежутке с 37 по 42 неделю. Однако на 41 и 42 неделе младенец уже считается переношенным, поэтому специалисты используют средства для стимуляции родов или проводят кесарево сечение.

Преждевременные роды

Преждевременными являются роды, состоявшиеся с 22 по 37 неделю беременности. Если плод покинул материнскую утробу раньше 22 недели, речь идет о выкидыше. Медицинская помощь оказывается всем малышам, которые родились жизнеспособными, с массой не менее 500 грамм и длиной тела от 25 см.

Выделяют три типа преждевременных родов:

• очень ранние – вес плода 0,5-1 кг, он появляется на свет на 22 -27 неделе;
• ранние – масса тела в пределах 1-2 кг, родоразрешение происходит на 28-33 неделе;
• преждевременные – вес новорожденного около 2,5 кг, он рождается на 34 -37 неделе.

Степени недоношенности малыша

У детей, родившихся раньше положенного срока, организм развит недостаточно хорошо. Они отстают от других младенцев по показателям роста, веса и даже отличаются по внешнему виду. Степени недоношенности новорожденных представлены в таблице.

Жизнеспособность и активность младенца зависят от того, на какой неделе он родился. Между степенями нет четкой границы, поскольку жизненные показатели ребенка зависят от особенностей развития его организма на данном этапе.

С какого срока недоношенного ребенка можно спасти?

На каком сроке плод может существовать вне материнской утробы, если вдруг начнутся преждевременные роды? Шансы на выживание есть у малыша с весом от 500 г – как правило, с такой массой тела рождаются дети на 22 неделе беременности. В данные статистики по недоношенности включаются лишь дети, достигшие веса 1 кг, роста 35 см и 28 недели гестации. При появлении ребенка на свет с 22 по 27 недели, врачами предпринимаются попытки по спасению жизни младенца – если он проживет более недели, то будет зарегистрирован живым.

Помощь в выхаживании новорожденных оказывает новейшее медицинское оборудование, но оно присутствует не во всех клиниках. Из 100 младенцев, родившихся с 4 степенью недоношенности, выживают только 20, и большинство из них, к сожалению, погибают в течение первого месяца жизни из-за недоразвития внутренних органов.

На сроке 28-32 недели на свет появляется 30% недоношенных младенцев. В этот период беременности можно родить жизнеспособного ребенка, но шансы на его спасение равны 50-60% – причиной смерти могут стать недоразвитые легкие. Если у врачей получится подготовить орган до родоразрешения, новорожденный выживет.

В чем опасность рождения ребенка раньше срока?

Ребенок, рожденный раньше срока, может выжить, но возможны различные осложнения:

• отсутствие сосательного рефлекса;
• слишком глубокое дыхание, его остановка или апноэ из-за недостаточно сформированного дыхательного центра мозга (спустя 1-3 месяца дыхание нормализуется);
• открытый артериальный проток в сердце, из-за чего на сердечную мышцу и легкие повышается нагрузка (требуется медикаментозное лечение или операция);
• дефицит гемоглобина;
• проблемы с усвоением минералов и витаминов;
• ретинопатия, приводящая без своевременного лечения к слепоте;
• недостаточное развитие ЦНС или ЖКТ;
• недоразвитость суставов и костной системы;
• незрелость иммунной системы и, как следствие, уязвимость к инфекциям.

Дети, появившиеся на свет недоношенными, чаще болеют простудными заболеваниями, а процесс выздоровления длится дольше. Также они более склонны к бронхиту, пневмонии и астме. Многие люди, даже будучи взрослыми, страдают от приступов удушья.

Можно ли предупредить преждевременные роды?

Роды раньше срока начинаются по разным причинам, и не все из них можно контролировать или предотвратить. Однако будущая мать может выполнить несколько правил для профилактики преждевременного родоразрешения:

• планировать беременность и в процессе подготовки вылечить любые хронические болезни и инфекции;
• вовремя стать на учет к гинекологу;
• стараться не контактировать с больными людьми при беременности, чтобы обезопасить плод от инфекции;
• избегать стрессов;
• своевременно лечить осложнения беременности (гестоз, недостаточность плаценты и т. д.);
• умеренно заниматься спортом и не поднимать тяжести;
• следить за питанием;
• вовремя делать УЗИ.

По статистике ВОЗ каждый год преждевременно — до окончания 37 недели беременности — рождаются около 15 миллионов детей. Экстремально недоношенные дети часто умирают, но в России для них не предусмотрен паллиативный уход. Родители далеко не всегда получают информационную и психологическую помощь, а врачи-неонатологи попадают под угрозу уголовного преследования. О том, как решить эти проблемы, рассуждают юристы, неонатолог и мать недоношенного ребенка, основавшая фонд помощи таким семьям.

Фото: Pixabay.com

Юридический статус недоношенных детей

Жительница Москвы Наталья Зоткина в 2011 году пережила преждевременные роды: ее дочь родилась в тяжелом состоянии, но не все медики объясняли семье, что происходит. «Было два абсолютно полярных опыта по выхаживанию моего ребенка: когда со мной общались и когда со мной не общались доктора», — говорит она «Таким делам».

Из-за пробелов в российском законодательстве и недостатка коммуникации зачастую между семьей пациента и врачами возникают конфликты, говорит кандидат юридических наук Диана Мустафина-Бредихина, старший преподаватель кафедры административного и финансового права РУДН. «Рождение недоношенного ребенка — это стресс для родителей, они ищут ответ на вопрос “почему”, — говорит юрист. — Все, что непонятно, кажется страшным».

Статус недоношенных детей неоднозначен. С точки зрения медицины считается, что ребенок родился живым, если у него есть дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры (независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента). Но с точки зрения закона ребенок считается родившимся, только если соблюдены условия по весу и сроку беременности: ребенок родился не ранее 22 недели и весит более 500 граммов. В течение 168 часов после появления на свет у такого ребенка нет юридических прав: вместо свидетельства о рождении из ЗАГСа матери дают справку о рождении в медицинском учреждении. В случае смерти родители потом могут получить там тело для погребения, говорит Мустафина-Бредихина.

При этом врачи обязаны реанимировать ребенка любого веса и любого срока: на законодательном уровне нет понятия отказа от реанимации, поясняет юрист.

До 2012 года в России дети массой менее тысячи граммов и рожденные ранее 28 недель регистрировались, только если прожили 168 часов после рождения. После приказа Минздрава России от 27.12.2011 г. N 1687н медицинские критерии рождения были снижены до 22 недель и 500 граммов. Такое изменение соответствовало международным стандартам, в частности, докладу ВОЗ о глобальных действиях в отношении преждевременных родов. 

«С тех пор как этот приказ вошел в нашу жизнь, мы действительно усовершенствовали свои знания и приобрели опыт оказания помощи таким маленьким детям, особенно с массой тела менее 750 граммов, — говорит Анна Карпова, врач-неонатолог и анестезиолог-реаниматолог, заместитель главврача по детству Калужского перинатального центра. — Благодаря тому, что мы стали выхаживать таких маленьких детей, улучшилось и качество оказания помощи более крупным детям. Но тем не менее хотелось бы, чтобы люди понимали: какими бы обнадеживающими ни были результаты, многое зависит от состояния здоровья пациента».

Неонатологи не чувствуют себя защищенными

Мустафина-Бредихина говорит, что количество уголовных преследований неонатологов растет. Об увеличении числа жалоб на врачебные ошибки также рассказывал председатель Следственного комитета России Александр Бастрыкин. Юрист рассказывает: «Бывают родители, которые хотят возмещение морального или материального ущерба в гражданском суде. Кто-то считает врачей виновными в том, что они что-то не сделали, что-то не доглядели — обращаются в правоохранительные органы». Статьи УК, по которым обвиняют медработников: 109 — «Причинение смерти по неосторожности», 238 —»Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности» 118 — «Причинение тяжкого вреда здоровью» и 293 — «Халатность».

В 2018 году суд признал виновным калужского врача по делу о смерти ребенка с экстремально низкой массой тела — его приговорили к двум годам условно. Заместителя главврача областной больницы Александра Ругина обвиняли в подстрекательстве к убийству ради хорошей статистики, но оправдали.

До сих пор ждет суда анестезиолог-реаниматолог Элина Сушкевич, которую вместе с главврачом Калининградского областного роддома Еленой Белой обвиняют в убийстве недоношенного младенца. Как считают следователи, глава роддома хотела улучшить статистику, а Сушкевич ввела ребенку большую дозу сульфата магния. Главврачи московских больниц поддержали Сушкевич и выразили несогласие с обвинениями.

По опросу 1,8 тысячи работающих с новорожденными врачей, который провело Российское общество неонатологов, 87% испытывают страх из-за уголовного преследования коллег, а 74% думают, что такая угроза может влиять на профессиональные решения. 

Чтобы защитить врачей-неонатологов и анестезиологов-реаниматологов, Мустафина-Бредихина предлагает страховать медицинских работников: «Во многих странах мира [с конфликтами между родителями и врачами] разбираются страховые компании, а не медицинские работники один на один». Карпова считает, что медицинские случаи с не самым благоприятным исходом следует рассматривать не следственным органам, а медицинскому сообществу — «тогда и врачи будут работать с меньшим страхом и меньшим давлением».

Неонатолог Анна Карпова считает, что дополнительная тревожность увеличивает риск выгорания врачей и риск ухода из профессии. «Врачам легче уйти, чем объяснять, что пациент сам тяжело болен, а не стал таким от врачебных действий. И врачи могут потерять свое желание совершенствовать свой профессионализм. Потому что как бы они ни старались, они все равно будут гонимы и постоянно упрекаемы», — говорит она. 

Кроме того, потеря ребенка влияет и на психологическое состояние врачей, в то время как они сами должны оказывать психологическую поддержку семье. «С каждой потерей ребенка врачи страдают сами», — говорит Карпова.

Зарубежный опыт и пробелы в российском законодательстве

Во многих странах родителей спрашивают, проводить ли ребенку реанимационную помощь в полном объеме, если он родится в 22-24 недели. «Врачи решают с родителями, надо оказывать помощь или нет. Рассказывают родителям, насколько высоки риски. Одна из основных проблем в такой ситуации — тяжелое поражение головного мозга, — объясняет врач Анна Карпова. — В России такое решение не предусмотрено: мы все равно с 22 недель будем оказывать помощь».

Неонатолог Анна Карпова добавляет, что в России, в отличие от многих других стран, нет законодательного понятия жизнеспособности и пограничной жизнеспособности (она касается детей до полных 26 недель, когда даже при создании оптимальных условий выжить гораздо сложнее). «Смысл, который вкладывается в этот термин, такой: сможет ли человек, родившись при определенном сроке беременности и весе, выжить без сторонней помощи. Даже при условии адекватной помощи [новорожденные на] 22-24 неделе, к сожалению, не всегда готовы выжить в силу глубочайшей незрелости», — объясняет Карпова.

Юрист Диана Мустафина-Бредихина считает, что российское законодательство можно доработать, обозначив критерии жизнеспособности недоношенного ребенка: «Чтобы понимать ту грань, за которой медицинские работники уже бессильны; они смогут оказать паллиативную помощь, но не смогут вылечить».

«Во многих странах, когда родители знают, что малыш безнадежен, ему оказывается паллиативная помощь, — добавляет юрист. — Он согрет, он находится рядом с близкими, и они проводят все время, которое ему отведено на этом свете, с ним». При этом врачи начинают беседовать с родителями еще до рождения ребенка.

Пока в российском законодательстве не предусмотрено этих понятий, родители и недоношенный ребенок не получают паллиативную помощь. Этим занимаются только НКО. В Москве Наталья Зоткина после рождения недоношенного ребенка решила создать благотворительный фонд, который будет помогать таким семьям в России.

Фонд «Право на чудо» занимается информационно-психологической поддержкой и в перинатальных центрах, и уже после выписки матери из стационара. Сейчас родителей готовят к выписке в составе комплексной программы «Чудо-дети», онлайн можно получить информацию в Базе знаний и помощь специалиста в проекте 360: психолога, юриста, неонатолога.

«Право на чудо» развивает взаимопомощь для семей с недоношенными детьми по принципу равного консультирования. «Равные консультанты — родители, которые прошли через проблему, — рассказывает Зоткина. — Опыт мы перенимали у групп людей с ВИЧ, этот же опыт используется при сахарном диабете, онкологии и зависимостях».