На 19 неделе беременности подтекают воды

Подтекание околоплодных вод

Подтекание околоплодных вод — патологическое состояние, вызванное высоким разрывом плодных оболочек или образованием в них микротрещин. Проявляется постоянным выделением небольшого количества водянистой амниотической жидкости. Для диагностики применяется осмотр с зеркалами, амниотесты, амниоцентез с безопасным красителем, исследование влагалищного мазка под микроскопом, трансабдоминальное УЗИ. Акушерская тактика определяется сроком беременности, состоянием матери и плода, наличием осложнений. При выжидательном ведении назначают антибиотики, глюкокортикоиды, токолитики. Активная тактика предусматривает прерывание беременности или индукцию родовой деятельности.

Общие сведения

Повреждение плодного яйца с незначительным подтеканием вод наблюдается почти в половине случаев преждевременного разрыва амниона. По данным разных авторов, такое патологическое состояние возникает в 2-5% беременностей и является причиной почти 10% случаев перинатальной смертности. В связи с минимальными клиническими проявлениями подтекание зачастую не выявляют вовремя, что существенно повышает риск инфекционных и других осложнений. Именно разрыв оболочек провоцирует преждевременные роды, является основной причиной недоношенности, гипоплазии легких и сепсиса плода — трех ключевых факторов, повышающих риск смерти новорожденного. Использование современных методов диагностики и рациональное ведение беременных с поврежденными плодными оболочками позволяет существенно улучшить прогноз для матери и ребенка.

Подтекание околоплодных вод

Причины подтекания околоплодных вод

Постоянное выделение незначительного количества амниотической жидкости наблюдается при нарушении целостности оболочек плода. В отличие от обильного преждевременного излития околоплодных вод в результате разрыва нижнего полюса плодного яйца, подтекание обычно возникает при так называемом высоком боковом надрыве или образовании микротрещин. Существует несколько групп причин, приводящих к повреждению амниотической оболочки:

• Инфекционные процессы. Самопроизвольный разрыв оболочек плода чаще наблюдается у беременных, страдающих эндометритом, кольпитом, цервицитом, аднекситом. Прочность амниона существенно снижается при хориоамнионите.
• Нарушения в маточно-плацентарной системе. Вероятность повреждения амниотического мешка увеличивается при наличии двурогой или удвоенной матки, ИЦН, плацентарной недостаточности, оболочечном креплении или преждевременной отслойке плаценты.
• Ятрогенные воздействия. Подтекание вод может стать результатом многократных бимануальных исследований, трансвагинальных УЗИ, амниоцентеза, биопсии хориона и укрепления шейки матки швами при ИЦН.
• Плодные факторы. Стенки амниотического пузыря испытывают повышенное давление при многоплодной беременности, гидроцефалии плода, аномалиях его положения и вставления предлежащей части.
• Патология оболочек. Чрезмерное растяжение амниона возникает при многоводии, вызванном первичной и вторичной гиперпродукцией околоплодных вод или нарушением их резорбции. Эластичность оболочек также уменьшается при их гиалиновом перерождении (преждевременной дегенерации).
• Травмы живота. Оболочки плода могут разрываться при резком ударе в живот, проникающих ранениях брюшной полости и матки.

Специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют ряд предрасполагающих факторов, которые повышают риск самопроизвольного разрушения оболочек плода. Вероятность подтекания выше у женщин с преждевременным излитием околоплодных вод во время предыдущей беременности (рецидив наблюдается в 20-30% случаев), при наличии хронических воспалительных заболеваний половых органов и рубцовой деформации шейки матки. Патология чаще диагностируется у пациенток, длительно употребляющих глюкокортикоидные препараты, с системными заболеваниями соединительной ткани, анемией, никотиновой зависимостью. По мнению некоторых авторов, определенную провоцирующую роль играет низкий уровень благосостояния женщины, который приводит к несбалансированному питанию, значительным физическим и психоэмоциональным нагрузкам.

Патогенез

Ключевое значение в патогенезе подтекания околоплодных вод играют причины, приводящие к повреждению амниона. Стартовым звеном процесса обычно являются структурные изменения в оболочках плода, вызванные воспалением, дегенеративными изменениями или значительным растяжением. Пусковым моментом разрыва с последующим подтеканием становится чрезмерное повышение давления околоплодных вод либо резкое травматическое воздействие (удар, грубая пальпация, прокол), нарушающие целостность оболочек.

При высоком боковом расположении дефект амниотического мешка находится над внутренним маточным зевом, поэтому скорость вытекания околоплодных вод ограничена за счет примыкания поврежденного участка к стенке матки. Поскольку разрывы амниона не рубцуются, защитная функция плодного пузыря снижается, увеличивается риск инфицирования плода. Кроме того, ферменты, которые содержатся в амниотической жидкости, способны спровоцировать отслойку плаценты и, в зависимости от гестационного срока, самопроизвольный аборт или преждевременные роды.

Классификация

При выборе тактики ведения беременной определяющую роль играет время повреждения оболочек плода. На основании этого критерия выделяют следующие виды подтекания вод:

• При преждевременном дородовом разрыве — до 37 недели беременности (подтекание при недоношенной беременности);
• При дородовом разрыве — с 37 недели гестационного срока (подтекание при доношенной беременности);
• При раннем боковом разрыве — во время родов до раскрытия шейки на 4 см и более.

Симптомы подтекания околоплодных вод

Если вытекание амниотической жидкости не сочетается с другой акушерской или гинекологической патологией — субъективные ощущения отсутствуют, состояние в ряде случаев может оставаться незамеченным. Объем живота, как правило, не уменьшается. Обычно беременная жалуется на постоянное выделение из влагалища водянистой жидкости без цвета и запаха, количество которой увеличивается при изменении позы, напряжении брюшного пресса во время кашля, чихания, физических нагрузок и в горизонтальном положении.

Если женщина подозревает подтекание вод, она может воспользоваться простым методом «чистой пеленки». Появление влажного пятна на ткани после лежания на спине в течение 30-60 минут является поводом для срочного обращения в женскую консультацию. При разрывах длительностью более суток возникают и нарастают признаки инфицирования матки, плода и/или его оболочек. Температура тела пациентки повышается до 38 и более градусов, возникает озноб, боли внизу живота, которые усиливаются при пальпации. В выделениях из влагалища может появиться примесь гноя и сукровица.

Осложнения

Длительное подтекание амниотических вод представляет собой значительную угрозу как для беременной, так и для плода. По данным ряда исследователей, при этой патологии в 8-13 раз возрастает риск мертворождения, перинатальная смертность повышается в 4 раза, а неонатальная заболеваемость — в 3. Основными осложнениями с высоким риском гибели плода и смерти новорожденного являются респираторный дистресс-синдром, хориоамнионит, некротизирующий энтероколит, внутрижелудочковые кровоизлияния. Вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения возникает гипоксия плода. Возможна преждевременная отслойка детского места и врожденные аномалии (ретинопатия, открытый артериальный проток, деформация скелета, самоампутация конечностей и др.). У беременных с подтекающими околоплодными водами чаще наблюдается слабость родовой деятельности, послеродовые кровотечения и эндометрит.

Диагностика

Подтекание околоплодных вод — одно из наиболее сложных в плане диагностики патологических состояний при беременности. Скудная клиническая симптоматика и высокий риск последующих осложнений требуют особо тщательного обследования пациенток с подозрением на повреждение оболочек плода. Диагностические мероприятия направлены на подтверждение амниотического характера выделений и выявление возможных осложнений. План обследования обычно включает:

• Осмотр в зеркалах. В заднем своде определяется небольшое количество прозрачной жидкости, которая подтекает при покашливании беременной.
• Трансабдоминальное УЗИ. При подтекании этот метод менее информативен, однако позволяет вовремя диагностировать возможные осложнения — отслойку плаценты, признаки страдания плода и т. п.
• Микроскопия влагалищного мазка. О наличии амниотической жидкости свидетельствует кристаллизация в виде характерных листьев папоротника. Однако данный метод считается недостаточно чувствительным и специфичным.
• Амниотест. Изменения цвета тест-полосок выявляет ощелачивание кислой среды влагалища околоплодными водами, а обнаружение в выделениях плацентарного микроглобулина в 99,9% случаев свидетельствует о повреждении плодных оболочек.
• Амниоцентез с красителем. Метод является высокоинвазивным и предполагает введение в амниотический мешок безопасного красителя через прокол брюшной стенки. Если через 20-30 минут после введения тампон, установленный во влагалище, окрашивается, диагноз разрыва оболочек считается подтвержденным.

Дифференциальная диагностика проводится с воспалительными заболеваниями женских половых органов (вагинитом, цервицитом, эндометритом, сальпингоофоритом), амнионитом, преждевременной отслойкой плаценты. При выявлении осложнений к ведению пациентки привлекают анестезиолога-реаниматолога, неонатолога, терапевта.

Лечение подтекания околоплодных вод

При выборе схемы ведения беременной в первую очередь учитывается срок гестации. С учетом нежизнеспособности плода и высокого риска опасных осложнений беременность до 22 недели рекомендуется прервать. Пациенток на более поздних сроках госпитализируют в акушерские стационары 3-го уровня и обеспечивают максимальный физический покой. С 22 по 34 неделю включительно тактика является выжидательной. Пролонгация беременности противопоказана при хориоамнионите, грубых пороках развития, острой гипоксии или гибели плода, начале родовой деятельности, преэклампсии и эклампсии, отслойке плаценты и ряде других состояний. В остальных случаях рекомендованы:

• Превентивная антибактериальная терапия. Для снижения риска инфекционных осложнений антибиотики назначают курсом с первого дня госпитализации.
• Препараты для профилактики РДС. Чтобы ускорить синтез сурфактанта и созревание легочной ткани, применяют глюкокортикоиды.
• Токолитическая терапия. Использование селективных β2-адреномиметиков, сернокислой магнезии, ингибиторов циклооксигеназы, блокаторов медленных кальциевых каналов и окситоциновых рецепторов уменьшает сократительную активность миометрия.
• Амниотрансфузия. Применяется в исключительных случаях по требованию беременной на 22-24 неделе при больших объемах выделений и значительном снижении количества околоплодных вод.

Лечение проводится на фоне регулярного мониторинга состояния плода и беременной: термометрии, оценки показателей крови и гемодинамики, ежедневной кардиотокографии, еженедельного УЗИ, допплерометрии фетоплацентарного кровотока каждые 3 дня. При этом особое внимание уделяется профилактике внутрибольничной инфекции.

При выявлении подтекания вод у женщины с 34-36-недельной беременностью используют как выжидательную, так и активную тактику. Поскольку нет достоверных данных, что индукция родовой деятельности в этом сроке ухудшает неонатальный исход, второй вариант является предпочтительным. Выжидание зачастую провоцирует развитие хориоамнионита и компрессию пуповины. Длительность наблюдения обычно не превышает 1 суток. После начала родов с профилактической целью назначают антибиотики.

На 37 и более неделе гестации при выявлении в выделениях околоплодных вод и отсутствии родовой деятельности показана стимуляция родов. Антибактериальная терапия применяется при диагностике хориоамнионита. Превентивное назначение антибиотиков рекомендуется только в тех случаях, когда предполагаемая длительность подтекания вод превышает 18 часов.

Прогноз и профилактика

Прогноз при подтекании околоплодных вод зависит от срока беременности. Рациональное использование выжидательной тактики позволяет плоду максимально созреть и минимизирует риск инфекционных осложнений. Прекращение подтекания при 22-33-недельной беременности позволяет пролонгировать ее до доношенных сроков, если состояние женщины и плода является удовлетворительным, а количество амниотической жидкости сохраняется на нормальном уровне. При продолжении подтекания вод, отсутствии признаков воспаления, удовлетворительном состоянии беременной и плода пролонгация возможна не более чем на 1-3 недели. Риск перинатальной смертности существенно уменьшается при преждевременных родах с 31-33 недели беременности, а заболеваемость новорожденных — с 34 и более. Профилактика преждевременного подтекания вод предусматривает ограничение тяжелых физических нагрузок, отказ от курения, своевременную постановку на учет и регулярные посещения акушера-гинеколога, обоснованное назначение инвазивных диагностических процедур (особенно при обнаружении факторов риска).

Источник

Подтекание околоплодных вод

• 18 недель беременности… могут воды подтекать?

  или это мочевой пузырь барахлит?

  На прием завтра иду. Можно эту проблему визуально выявить при осмотре? или УЗИ, или анализы? или вообще никак?

• а какой тест? просто никогда не слышала

• Не беспокойтесь раньше времени. Уже не в первой книге о беременности читаю что выделения усиляются ко второму триместру. Моя подруга сильно испугалась когда почувствовала подтекание в супермаркете, с полной тележкой. Все бросила и понеслась к акушерке, оказалось что это просто выделения. Даже так бывает. Завтра вам врач все расскажет, как и что выявляется.

• спасибо! страшно просто, накручиваю себя, мерещится всякое.

  Просто 10 дней назад была на амнио, но сразу вроде бы все хорошо было. А вот последние 3-4 дня… но наверное если бы что-то спровоцировали процедурой, сразу бы было.

• это могут быть и просто выделения, часто шейка особенно летом начинает выделять слизь очень жидкую, на воду похожую. У меня так было где-то со столовую ложку выливалось, кучу тестов сделала, пока врач в р/д не сказал что такое бывает.

• Так и называется на определение околоплодных вод

  Или езжайте в роддом, там сделают

• В такой ситуации глупо ждать, уж лучше перебдеть. Всего 18 недель..

• На сроке 24 недели мне тоже показалось, что выделения стали водянистыми, испугалась, вдруг околоплодные воды. На следующий день побежала к врачу. Она меня аккуратненько посмотрела и сказала, что это обычные выделения, вовсе не воды. Врач оказалась права. Т.е. при визуальном осмотре врач может определить воды это или нет. Дождитесь завтрашнего приема, не переживайте, все будет ОК.

• Автор уже завтра идет к врачу.

• врач может сказать воды это или нет, у них есть тест-полоски. Желаю чтобы это были не воды!

• Скорее нет, не воды.

  У меня на этом сроке была такая же паника. Заставила мужа облазить все аптеки, купить мне тест (который в виде прокладки). Тест показал, что воды. Я в больницу к знакомому врачу — он у виска покрутил, говорит, какие воды, просто флора шалит. А тест реагирует на щелочную реакцию, которая бывает при различных отклонениях влагалищной флоры, что у меня и было. Так что только не тест-прокладка!

• я покупала именно прокладку и на простые выделения не показывало ничего!А так да это скорей всего выделения +жара !,тут у обычного человека трусы мокрые не говоря уже о беременных!

• Я в книгах о беременности о них читала, там написано что они очень часто ошибаются (в обе стороны) и что акушеры олд скул предпочитают попросить у беременной ее грязное белье.

• амниотест фрау за 500 р вам в помощь

• Помимо теста, о котором уже сказали выше, один из экспресс-вариантов до похода к врачу — сложить пеленку (простынку) в несколько слоев и сесть-посидеть. Если через некоторое время мокрая насквозь — значит воды. Я и сама все время дергалась во время Б, мне казалось, что там слишком мокро, но это были просто выделения.

  Но проверяться надо, если есть сомнения, тут столько печальных историй по этой причине было, к сожалению…

• Огромное спасибо всем за ответы!!!

  Чувствую себя немного поспокойнее… Но завтра все-таки к врачу.

• Лучше перебдеть, но скорее всего действительно выделения, у меня усиливались во втором триместре в обе беременности.

• С пеленкой не показательно. Со вторым ребенком у меня воды подтекали — я как раз не нервничала, полагая, что это выделения так чуть изменились под конец. Подтекали очень понемногу, действительно просто чуть жиже стали выделения, типа… Врач потом посмотрела, благо в роддоме уже на приеме была, до осмотра хотела меня еще на недельку «отпустить побегать», после осмотра сказала «быстро в родовую!» Ни схваток, ни потягиваний не было. Пеленку когда вот так подкладывала — не промокала она.

• Девочки, а разве в 18 недель УЖЕ может быть подтекание?? Я думала, эта напасть недель с 30 бывает, не раньше. И что делают врачи, если на таком раннем сроке началось? Это как-то можно остановить?

• может,конечно!Лично знаю 3 девушек, которые на этом сроке потеряли ребенка,и началось все с подтекания вод-у одной на фоне ИЦН,у второй на фоне инфекции,у третьей из-за диабета.Остановить практически невозможно,так как это надрыв плодного пузыря,а назад он не зарастает.В 30 недель прогнозы более благоприятные,так как ребенок уже жизнеспособен вне матки,поэтому сохраняют до последнего,давая легким плода шанс выработать как можно больше сурфактанта для самостоятельногно дыхания.В 18 недель плод вне матки нежизнеспособен,поэтому в принципе это конец,так как с подтеканием сохранить до 25 недель минимально, когда уже можно попробовать выходить ребенка,невозможно.Поэтому на таком сроке с подтеканием сохранять смысла нет,так как все равно через несколько дней плод инфицируется и погибает.

• Автор, как ваши дела? Отпишитесь, пожалуйста, если не трудно.

• ((( А если доносить все же до срока жизнеспособности, дают ЕР или при подтекании вод уже только КС?

• Понимаете это очень сложный вопрос. Что есть срок жизнеспособности?

  Теоретически по закону с 1го января 2012г. с 20 недель человек и обязаны спасать и обязаны предложить сделать кесарево в его интересах. Но практически выживаемость детей при кесаревом на текущих водах со сроком до 27 недель гестации значительно ниже материнской смертности при таких операциях. Ведь причина подтекания вод очень часто — инфекция. Это риск для матери в обмен на ничтожные шансы для малыша. Поэтому при подтекании до 27 недель беременность пытаются вылежать на антибиотиках(если воды обновляются и не падают ниже критического уровня, малыш не страдает, а роды не прогрессируют). К сожалению лежать надо дольше чем до 28 недель, т.к. малыш все равно очень и очень слаб при подтекании, а если воды текут уже долго делать кесарево опасно для матери и тогда когда вод не остается приходится стимулировать роды через ЕР даже несмотря на тазовое и на другие относительные показания к КС(такие как шов на матке). Рубеж после которого «подтекашек» хорошо выхаживают располагается где-то в районе 32 недель.

  Т.е. если воды потекли раньше 27 недель, то срок жизнеспособности 32 недели, а если воды потекли на 28й неделе, то у ребенка есть шансы при хорошей медпомощи не только быть живым, но и быть во взрослой жизни почти здоровым. С при начале подтекания 28й по 32ю неделю оправдано КС, т.к. достоверно выше выживаемость и лучше здоровье детей.

  П.С.:Чудеса иногда все же случаются, я знаю одну женщину, которой удалось с 26 недель долежать до 36ти на подтекании вод, в день когда ей сказали что сын дозрел и можно бы рожать у нее случились ЕР, ребенок живой и здоровый, задышал сам. Со мной к сожалению чуда не произошло, воды потекли в 24 недели, роды случились в 28 недель — сын не выжил.

• Зависит от срока. Я рожала относительно сама. Относительно, т.к. прорывали мне пузырь и вкалывали что-то, чтоб схватки начались наконец-таки. Не кесарили. Но у нас подтекание уже под самый конец было.

• Очень вам сочувствую( Пусть в этот раз все будет просто идеально и все будут здоровы.

• Я сама рожала. О КС вопрос даже не стоял.

• я где-то читала, что дырочки могут затягиваться…но утверждать не берусь.

• Я вот о чем думаю…у меня два кс за плечами. Не дай бог, что сейчас раньше начнется… мне кс или ер? срок 31. воды ттт не подтекают. паранойя прогрессирует просто.

• а что доктор увидела? мне в похожей ситуации при закрытой шейке делали тест. я минут 20 ждала заключения.

• Ты(можно ведь уже на ты?) не думай обо всяких жутях. У тебя уже такой срок когда на одной твердой решимости не сдаваться доползти можно. Если вдруг чего, то тебя спросят и специалистов приволокут каких скажешь для разъяснений, решать делать ли КС тебе самой в любом случае. Но в 31 неделю уже и выбор совсем другой и ребенка при любом решении выходят, так что унимай паранойю и пусть все будет вовремя!

• могут, так иногда бывает, но к сожалению это редко все-таки.

• Очень вам сочувствую. Скажите, а есть мысли что что-то могло спровоцировать подтекание?

  Чрезмерные нагрузки, неосторожные движения, какие-то медицинские вмешаетельства (может на кресле неаккуратно посмотрели) ?

• Мы с тобой на ты мне очень ценны твои слова, правда. Спасибо!

• Ну хоть какая-то надежда… сколько же всего может быть нехорошего

• Это ж извините как надо на кресле посмотреть чтоб при закрытой шейке пузырь проткнуть? Это физически невозможно. В моем случае скорее всего была инфекция, предположительно листериоз, точно выяснить нельзя потому, что было 4 комбинированных курса антибиотиков в процессе лежания и еще 1 после родов, после этого флоры вообще не осталось никакой и нормальной тоже. Были сомнительные титры антител через неделю после родов, хотя конечно это не доказательство. Других причин никто не видит, беременность со всех сторон была подготовленная и идеальная, во время пребывания в роддоме никаких инфекций не выявлено, никаких факторов которые могли спровоцировать это — тоже.

• Да, могут. Я когда на сохранении лежала, девочке шейку шили — 16 недель, подтекание вод, сказали до родов пластом лежать(((.

• ложная тревога) выдохнула)))

  была на приеме у врача, сказала выделения есть, но это не воды.

• В 99% это вуи. У меня в 32 недели воды просто отошли. В Рд искали все что можно, брали анализы и посевы у меня и у дочки, плаценту на исследование отправляли… И ничего не нашли… Бывают сны внученька, просто сны…

• Ну и прекрасно.

• Доктор увидела уже вялый пузырь. С удивлением спросила, не замечала ли я подтекания вод, я рассказала ей, что выделения были, но я вообще решила, что это просто выделения стали пообильнее и более жидкими. Я ж «умная» Я ж в интернете прочитала, что подтекание это не когда по чуть-чуть подсачивается, а именно что пеленка вот промокнуть может..

• а откуда инфекция взялась?

• этот мир не стерилен. Листериоз коварная инфекция, для взрослых и здоровых мало заметная, для беременности фатальная. Традиционный «сезон» в России в июне-июле, но и вне этого времени случается такое, вот откуда-то я ее хватанула в конце апреля видимо.

• так я не понимаю откуда, может из бассейна? как то же она должна просочится, или воздушно-капельным путем в организм попадает? и какие симптомы?

• Из бассейна не может, так же как и воздушно капельным путём. А вот из немытых фруктов и овощей вполне. А так же из сыров и молока непастеризированного(типо сыры с плесенью или парное молоко), плюс от сырого мяса(к ним же и сырокопчёная колбаса относится и салями и много ещё чего). Листерия погибает только при горячей обработке, её заморозка не берёт. Неправильное хранение мясных продуктов питания позволяет листерии размножится в огромных количествах. Т. е. на вашем месте я бы не стала суши употреблять в пищу, где не поймёшь как хранится рыба и ноль контроля. Засолкой, консервированием или копчением можно уменьшить количество бактерий, но НЕ убрать совсем. Только готовкой можно совсем избавиться. Т. к. копчёное мясо, типо испанской шинки нельзя кушать.

• ясно. спасибо за объяснение

• смотрела на кресле, сказала выделения есть- бели, но не воды. Мазок взяла, но не определение вод, а стандартный на флору.

  Ну когда я ее снова про воды стала спрашивать, сказала, если сомневаетесь, то еще и тест прикупите ( тот который выше советовали).

  Но наверное я правда паникую уже. Сейчас выделения явно стали меньше.

• Спасибо вам, девочки!!!

  что-то я с возрастом все больше и больше паникую, в первую и вторую беременность так не было.

  А сейчас постоянно в напряжении, вечно жду, дергаюсь , переживаю- то скрининг, то первый, то второй, то результаты анализов.

• Я не ела суши, храню и готовлю мясо правильно. Фруктам еще рано было вроде бы(сезон в россии совпадает с сезоном клубники). Но листерию можно схватить и в общепите. Да и в общем-то титры не были положительными, просто сомнительными, возможно виновата была какая-то другая инфекция.

• Да, общепит к сожелению никто не отменял В любом случае очень жалко, что так получилось у Вас

Источник