Многоводие при беременности 39 недель

Содержание статьи

Многоводие у беременных на поздних сроках: УЗИ признаки, ведение родов

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Многоводие (hydramnion) — состояние, которое характеризуется избыточным накоплением околоплодных вод в амниотической полости. При многоводии количество околоплодных вод превышает 1.5 л и может достичь 2-5 л, а иногда — 10-12 л и больше. По данным разных авторов, эта патология встречается у 0,6-1,7 % беременных.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причины многоводия

Патологические состояния беременности, при которых может возникать многоводие:

сахарный диабет;
острые или хронические инфекции, в частности TORCH-инфекции;
воспалительные процессы женских половых органов;
многоплодная беременность;
изосерологическая несовместимость крови матери и плода, чаще по резус-факгору;
гестоз;
заболевания сердечно-сосудистой системы;
анемия;
гемоглобинопатия (α-талассемия);
аномалии развития плода;
патология плаценты (хорионангиома).

Среди причин многоводия одно из ведущих мест занимает сахарный диабет — 25 %.

Непосредственным этиологическим фактором многоводия также является инфекция. Доказано, что признаки воспаления тканей плаценты и плодовых оболочек присутствуют в 50 % случаев многоводия.

Частота врожденных пороков плода при многоводии, по данным разных авторов, колеблется в достаточно широких храницах и составляет не менее 20 %.

Наиболее часто при многоводии встречаются врожденные пороки развития центральной нервной системы (анэнцефалия, гидроцефалия, микроцефалия, spina bifida и др.) и пищеварительного тракта (атрезия пищевода, атрезия двенадцатиперстной, толстой кишки, болезнь Гиршпрунга, дивертикул Меккеля, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле, гастрошизис и др.).

Известно, что в основе развития многоводия лежат следующие механизмы:

гиперпродукция эпителием амниона компонентов околоплодных вод и задержка их выведения (TORCH-инфекции, воспалительные процессы женских половых органов);
избыточная транссудация через фетальные сосуды, что наблюдается у плода-реципиента при трансфузионном синдроме в случае многоплодной беременности или при распространенной гемангиоме плаценты;
нарушение или отсутствие механизма заглатывания околоплодных вод плодом как одного из механизмов, регулирующих их количество (врожденные пороки пищеварительного тракта плода);
дополнительная транссудация жидкости через большие кожные дефекты плода (язвенная тератома и другие пороки развития плода).

[6], [7], [8], [9]

Симптомы многоводия

Различают острое и хроническое многоводие. Хроническое многоводие развивается постепенно и беременная, как правило, адаптируется к этому состоянию. Острое многоводие встречается крайне редко, развивается быстро, жалобы более выражены, наблюдается иногда при монозиготной двойне и значительно чаще — при инфекционных заболеваниях (особенно вирусных) и пороках развития плода, как правило в 16-24 нед.

Сравнительная характеристика острого и хронического многоводия

Острое многоводие	Хроническое многоводие
Возникает очень редко	Возникает часто
Быстрое накопление жидкости	Накопление жидкости происходит постепенно
Обнаруживается до 20-й недели	Обнаруживается в более поздние сроки гестации
Плодовые аномалии обнаруживаются в 100 % случаев	Пороки развития плода обнаруживаются не всегда

Со стороны матери при многоводии могут возникать жалобы на умеренное увеличение размеров матки, повышенную двигательную активность плода, затрудненное дыхание, абдоминальный дискомфорт, боль (при остром многоводии). На поздних сроках при многоводии возможны признаки угрозы прерывания беременности, преждевременных родов.

Высота стояния дна матки и окружность живота значительно превышают таковые при предполагаемом сроке беременности. Матка напряженная, тугоэластической консистенции, при ее пальпации определяется флуктуация. Части плода трудно пропальцировать, при пальпации плод легко изменяет свое положение, предлежащая часть расположена высоко над входом в малый таз, сердечные тоны плода приглушены, плохо прослушиваются. Может наблюдаться чрезмерная двигательная активность плода. В родах при вагинальном исследовании определяется напряженный плодный пузырь независимо от схваток.

Последствия

Возможные осложнения беременности:

рвота (у 36 % беременных);
угроза прерывания беременности и преждевременных родов;
поздний самопроизвольный аборт, преждевременные роды (7,3 %);
неправильное положение плода (6,5 %);
дистресс плода;
синдром задержки внутриутробного развития плода;
поздний гестоз (5-20 %);
преждевременное излитие околоплодных вод.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Диагностика многоводия

Кроме внимательного изучения жалоб беременной, проведения наружного акушерского исследования для выявления многоводия большое значение имеет выполнение УЗИ.

В настоящее время существуют 2 основные методики измерения количества амниотической жидкости при УЗИ:

определение индекса амниотической жидкости (И АЖ) — «золотой стандарт». Для определения ИАЖ полость матки необходимо условно разделить на четыре квадранта. Потом в каждом квадранте определяется глубина наибольшего кармана амниотической жидкости, свободной от частей плода. Сумма четырех значений представляет собою ИАЖ. Диагноз маловодия славят в тех случаях, когда ИАЖ ниже 5 %. Многоводие характеризуется увеличением значений ИАЖ более 97,5 %.

определение размера наибольшего кармана жидкости, свободного от мелких частей плода и петель пуповины, который измеряется в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. При этом 2-8 см — норма, 1-2 см — пограничное состояние; маловодие: >8 см — многоводие. УЗИ помогает диагностировать пороют развития плода, которые часто встречаются при данной патологии околоплодных вод.

Дополнительным методом исследования при многоводии является проведение тройною теста (определение концентрации α-фетопротеина, хорионического гонадотропина, свободного эстриола в сыворотке крови беременной в 16-18 нед.), который дает возможность заподозрить пороки развития плода, патологию плаценты» Диагностическим признаком многоводна является также снижение содержания пролактина по сравнению с его нормой для данного срока гестации.

Учитывая возможность инфекционного генеза многоводия, а также важную роль изосерологической несовместимости крови матери и плода в развитии многоводия рекомендовано проводить исследование на TORCH-инфекцию и на антитела к резус-фактору и гемолизины при АВО- или резус-конфликте.

[18], [19], [20], [21], [22]

Лечение многоводия

Беременные с диагностированным многоводием подлежат госпитализации и тщательному обследованию с целью выявления причины его возникновения (наличие хронической инфекции, пороков развития плода, сахарного диабета, изосенсибилизации по резус-фактору и др.). Лечение многоводия зависит от характера выявленной патологии. При наличии пороков развития плода, не совместимых с жизнью, беременность прерывают.

Параллельно с проведением патогенетически обоснованной терапии при остром многоводии осуществляют лечение антибиотиками (ровамицин и др.), а иногда выполняют и амниоцентез с выведением части амниотической жидкости (эффективность такого вмешательства довольно низкая, а вероятность осложнений высока). При этом следует помнить, что амниоцентез не является лечебной процедурой. После его проведения объем околоплодных вод быстро восстанавливается. Существуют данные о лечении многоводия индометацином (25 мг каждые 6 часов), хотя при этом возможен потенциальный риск преждевременного закрытия артериального протока у плода.

Течение и ведение родов при многоводии

Возможные осложнения родов при многоводии:

неправильное положение плода;
преждевременное излитие околоплодных вод;
выпадение петель пуповины и мелких частей плода во время излития околоплодных вод;
слабость родовой деятельности (вследствие перерастяжения матки, снижения сократительной активности);
преждевременная отслойка плаценты (вследствие быстрого излития околоплодных вод);
кровотечение в последовый и ранний послеродовый периоды (гипотония матки вследствие перерастяжения).

Таким образом, во время родов необходимо проводить профилактику описанных выше осложнений.

Особое внимание следует уделять состоянию плода, учитывая тот факт, что уровень перинатальных потерь при многоводии в 2 раза выше. Новорожденные требуют также особого внимания, учитывая возможность внутриутробного инфицирования, врожденных пороков развития, гемолитической болезни.

Источник

Многоводие (полигидрамнион)

Многоводие (полигидрамнион) — избыточное накопление околоплодных вод (более 1,5 л) в амниотической полости. По данным разных авторов, частота данной патологии составляет 0,5-1,5%.

Различают острую и хроническую форму многоводия.

Острое многоводие. Острое многоводие наблюдается крайне редко и бывает при внутриутробном инфицировании, монохориальной двойне. При этом объем околоплодных вод стремительно увеличивается и высока вероятность самопроизвольного прерывания беременности и гибели плода в результате фетоплацентарной недостаточности или преждевременной отслойки плаценты.

Хроническое многоводие. Хроническое многоводие характеризуется постепенным увеличением количества околоплодных вод и возникает, чаще всего, в третьем триместре беременности.

Среди возможных причин хронического многоводия выделяют:

первичную гиперпродукцию эпителием амниона компонентов околоплодных вод;
внутриутробное инфицирование;
избыточную транссудацию через фетальные сосуды хориальной пластины при синдроме фетофетальной гемотрансфузии у беременных с монохориальным типом плацентации при многоплодной беременности (многоводие наблюдается у плода-реципиента);
пороки развития плода (за исключением пороков развития мочевой системы), гемолитическую болезнь плода при резус-сенсибилизации;
обширную гемангиому плаценты, оболочечное прикрепление пуповины, когда нарушаются кровоснабжение амниона и резорбция околоплодных вод;
инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы матери;
гестоз, сердечно-сосудистые заболевания, сопровождающиеся повышением давления в маточных венах;
сахарный диабет у матери .

Симптомы многоводия: сильное увеличение живота беременной, ощущение тяжести и боль внизу живота, чрезмерная двигательная активность плода, повышение давления у женщины, слышимость «бульканья» воды в животе. При выраженном многоводии у женщины может появляться одышка (из-за высокого стояния диафрагмы); нередко наблюдается синдром сдавления нижней полой вены.

Многоводие выявляется при проведении УЗИ.

Чем опасно многоводие?

Чрезмерная двигательная активность плода может способствовать обвитию пуповины вокруг его шеи и/или туловища. Повышенная подвижность плода также может приводить к его неправильному положению (обычно поперечному) или тазовому предлежанию.

При многоводии вследствие перерастяжения матки чаще, чем при нормальном количестве околоплодных вод, наблюдаются различные осложнения беременности, родов, послеродового периода.

Наиболее частым осложнением многоводия являются самопроизвольные аборты в поздние сроки и преждевременные роды, что объясняется прогрессивным укорочением шейки матки.

Нередким осложнением при многоводии бывает преждевременное излитие околоплодных вод, что может сопровождаться выпадением петель пуповины и мелких частей плода, а также приводить к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты в результате резкого уменьшения внутриматочного объема.

Слабость родовой деятельности у пациенток с многоводием развивается часто (в 22%), что объясняется снижением сократительной способности матки в связи с длительным перерастяжением.

Роды могут осложняться массивным кровотечением из-за отслойки нормально расположенной плаценты при амниотомии или излитии околоплодных вод.

Серьезное осложнение многоводия — кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах в результате атонии или гипотонии матки, а также частичного плотного прикрепления плаценты.

Беременные с многоводием подлежат тщательному обследованию с целью выявления его причины ( внутриутробное инфицирование, пороки развития плода, синдром фетофетальной гемотрансфузии при монохориальной двойне, сахарный диабет, резус-сенсибилизация и др.).

Лечение многоводия

В отсутствие пороков развития у плода тактика ведения зависит от срока беременности, причины и выраженности многоводия. При установлении инфекционного генеза многоводия проводят антибактериальную терапию с учетом индивидуальной чувствительности к выделенной микрофлоре.

Умеренное многоводие позволяет пролонгировать беременность до физиологического завершения ее на фоне динамического наблюдения за состоянием плода.

При выраженном многоводии в связи с признаками нарастающей сердечно-легочной недостаточности у беременных возникает необходимость досрочного родоразрешения.

Альтернативным методом, позволяющим пролонгировать беременность, является амниодренирование ( с помощью тонкой иглы откачивают излишнее количество околоплодных вод). По мере прогрессирования беременности объем околоплодных вод может вновь нарастать, что потребует повторного амниодренирования.

Источник

Многоводие у беременных

Многоводие — это когда околоплодных вод очень много. Значительно больше, чем обычно. Акушеры-гинекологи относят полигидроамнион (это научное название многоводия) к нечастым осложнениям беременности. С такой проблемой встречается одна-две женщины из ста. Однако многоводие может быть важным маркером того, что с беременностью что-то идет не так.

Серьезные проблемы течения беременности (резус-конфликт, некомпенсированный гестационный сахарный диабет, внутриутробное инфицирование плода, неиммунная водянка плода) могут сопровождаться значительным увеличением количества околоплодных вод.

Как ставят диагноз

Раньше, еще до того, как аппараты УЗД появились в каждой подворотне, акушеры-гинекологи придирчиво измеряли размеры живота сантиметровой лентой, задумчиво хмурили лоб и постукивали в разных местах, сличая оттенки звуков. Очень большой живот всегда тревожил: очень большой ребенок или очень много воды? Или двойня?

Ультразвуковая диагностика значительно облегчила нашу жизнь, потому что теперь оценить количество околоплодных вод можно довольно просто. Врач УЗ-диагностики в обязательном порядке проводит оценку количества околоплодной жидкости. Оценивают количество вод с помощью индекса амниотической жидкости (ИАЖ) или глубины наибольшего кармана (ГНК):

ГНК — это вертикальный размер самого большого кармана с амниотической жидкостью, который не содержит пуповины или конечностей плода;
ИАЖ — это сумма глубины (в сантиметрах) четырех разных карманов жидкости, которые не содержат пуповины или конечностей плода, в четырех разных участках живота беременной. Этот показатель считается более точным.

В зависимости от результатов измерений во время УЗИ различают легкое, среднее и тяжелое многоводие. В протокол УЗИ обязательно вносят данные о количестве околоплодной жидкости.

Степень многоводия	Глубина наибольшего кармана (ГНК), см	Индекс амниотической жидкости (ИАЖ), см
Легкая	8	25-39
Средняя	11	30-35
Тяжелая	15	> 35

Чем грозит многоводие?

Многоводие всегда повышает риск неблагоприятных исходов беременности. Чаще всего из-за него происходит преждевременный разрыв плодных оболочек с излитием околоплодных вод. В таких случаях беременность завершается преждевременными родами, иногда с экстремально низкой массой тела малыша.

Может произойти отслойка плаценты или выпадение петель пуповины. Повышается риск развития преэклампсии — грозного осложнения беременности.

Плод имеет больше свободы, поэтому чаще располагается в матке не так, как хотелось бы акушерам-гинекологам. Повышается вероятность кесарева сечения и перевода новорожденных в отделение интенсивной терапии.

Перерастянутая большим количеством околоплодных вод матка плохо сокращается после родов. Это может быть причиной послеродовых кровотечений.

Что делать, если выявлено многоводие?

Тяжелое многоводие может сопутствовать некоторым аномалиям плода. Но ультразвуковая диагностика при большом количестве вод может быть серьезно затруднена, потому что плод может быть расположен далеко от ультразвукового датчика или слишком активно двигаться.

Поэтому при существенном многоводии беременных направляют в перинатальные центры или другие крупные клиники, оснащенные аппаратурой высокого класса и специалистами экспертного уровня, для того чтобы:

исключить пороки развития и задержку внутриутробного развития;
оценить двигательную активность плода — это позволяет заподозрить неврологические нарушения;
сделать эхокардиографию плода — исключить пороки сердца;
провести допплерометрию — она помогает исключить внутриутробную анемию и гемангиомы плаценты.

План обследования может быть довольно объемным:

Если врачи обнаружили врожденные аномалии или существенное отставание внутриутробного развития плода, рекомендуют провести хромосомный анализ для уточнения ситуации.
Нужно также исключить развитие гестационного сахарного диабета (диабета беременных) у мамы. Возможно, врач пропустил его, что и привело к многоводию. Проведение скрининга на гестациозный диабет в сроке 24-28 недель — абсолютная необходимость для всех беременных. Очень плохо, если врач сначала нашел многоводие, а только потом диабет.
Многоводие — повод для проведения обследования на врожденные инфекции (первичное заражение токсоплазмозом, цитомегаловирусом, парвовирусом В19 и пр.). Это многочисленные анализы крови, мочи, всяческие посевы и ПЦР-диагностика.
Если обнаружена водянка плода, требуется проведение непрямой реакции Кумбса — анализа, исключающего/подтверждающего резус-конфликт.

Все это звучит очень страшно, но, к счастью, чаще всего мы ничего плохого не находим и называем многоводие «изолированным» или «идиопатическим». Однако даже если по результатам анализов многоводие не связано с серьезными проблемами, все равно индекс амниотической жидкости придется контролировать каждые 2-3 недели, чтобы понимать: нарастает многоводие или нет. УЗИ с основными измерениями размеров плода нужно будет делать ежемесячно, чтобы не пропустить задержку внутриутробного развития.

Каким может быть лечение

С лечением многоводия дела обстоят печально. Если выявлена инфекционная причина — может быть рекомендовано специфическое лечение, включающее антибиотики.

При выраженном нарастающем многоводии могут предложить амниоредукцию (декомпрессионный амниоцентез) — удаление избыточного количества околоплодных вод через прокол. Это позволяет избежать ряда осложнений, но имеет собственные риски. До 32 недель беременности возможна медикаментозная амниоредукция с использованием индометацина.

Хорошая новость в том, что при легком и умеренном многоводии с обнадеживающими результатами эмбрионального тестирования никаких вмешательств не требуется. Главное — тщательное обследование для исключения причин и внимательное наблюдение.

Оксана Богдашевская

Фото depositphotos.com

Источник