Многоводие 31 неделя беременности

Содержание статьи

Многоводие

Автор: Созинова А.В., акушер-гинеколог, ведет непрерывную практику с 2001 года.

Плод окружают околоплодные воды, объем которых меняется на протяжении всей беременности (чем больше срок гестации, тем больше становится околоплодных вод).

Многоводием называется такая патология амниотической жидкости, при которой наблюдается ее избыток, и даже переизбыток. Так, к концу беременности (37-38 недель) количество вод не должно превышать 1,5 литра.

Причины

Причины, которые приводят к многоводию, недостаточно изучены. Условно их можно разделить на несколько групп:

Материнские причины

В первую очередь в эту группу входят хронические заболевания женщины.

Сахарный диабет в 25% случаев вызывает многоводие в период гестации. Также сюда можно отнести хронические заболевания сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем (гломерулонефриты и пиелонефриты, гипертоническая болезнь, пороки сердца).

Немаловажную роль в развитии многоводия играют хронические или острые инфекции. Особенно те, которые входят в группу TORCH-инфекций (краснуха, герпес, цитомегаловирус, токсоплазмоз).

Кроме того, причиной увеличения объема околоплодных вод служат и заболевания половой сферы (миома матки, эндометриоз, хронические воспалительные процессы матки и придатков).

Причины, обусловленные патологией плода

В первую очередь это врожденные аномалии развития и хромосомные заболевания (анэнцефалия, патология спинного мозга и мочевыделительной системы, неопластические процессы и прочие).

Также многоводие развивается при многоплодной беременности или крупных размерах плода.

Факторы, обусловленные патологией беременности

В данную группу входят: различная патология плаценты (опухоли детского места), гестоз (поражение стенок сосудов и увеличение их проницаемости), снижение гемоглобина, резус-конфликтная беременность.

Также встречается идиопатическое многоводие, причину которого установить не удалось.

Диагностика

Диагностика многоводия включает в себя физикальный осмотр и дополнительные методы исследования:

Физикальный осмотр

При измерении окружности живота и высоты стояния дна матки определяются их значительные размеры, превышающие показатели, характерные для данного срока беременности. Особенно это становится заметным при регулярном наблюдении беременной. Пальпация матки позволяет выявить ее напряжение и чрезмерную подвижность эмбриона.

Таблица: высота стояния дна матки и окружность живота по неделям беременности

окружность живота ОЖ и высота дна матки ВДМ по неделям беременности

При выслушивании сердцебиения плода определяется приглушенные или глухие тоны сердца.

В случае влагалищного осмотра женщины в родах можно выявить напряженный плодный пузырь даже вне схватки.

Инструментальное обследование

«Золотым стандартом» определения количества околоплодных вод является подсчет индекса амниотической жидкости (ИАЖ) при проведении УЗИ.

Многоводие диагностируется при увеличении ИАЖ и размеров наибольшего кармана амниотической жидкости 8см и выше. Однако УЗИ следует проводить в динамике (неоднократно).

Нормы индекса амниотической жидкости по неделям

16 недель — 73-201мм (в среднем 121мм);
17 недель — 77-211мм (в среднем 127мм);
18 недель — 80-220мм (в среднем 133мм);
19 недель — 83-230мм (в среднем 137мм);
20 недель — 86-230мм (в среднем 141мм);
21 неделя — 88-233мм (в среднем 143мм);
22 недели — 89-235мм (в среднем 145мм);
23 недели — 90-237мм (в среднем 146мм);
24 недели — 90-238мм (в среднем 147мм);
25 недель — 89-240мм (в среднем 147мм);
26 недель — 89-242мм (в среднем 147мм);
27 недель — 85-245мм (в среднем 156мм);
28 недель — 86-249мм (в среднем 146мм);
29 недель — 84-254мм (в среднем 145мм);
30 недель — 82-258мм (в среднем 145мм);
31 неделя — 79-263мм (в среднем 144мм);
32 недели — 77-269мм (в среднем 144мм);
33 недели — 74-274мм (в среднем 143мм);
34 недели — 72-278мм (в среднем 142мм);
35 недель — 70-279мм (в среднем 140мм);
36 недель — 68-279мм (в среднем 138мм);
37 недель — 66-275мм (в среднем 135мм);
38 недель — 65-269мм (в среднем 132мм);
39 недель — 64-255мм (в среднем 127мм);
40 недель — 63-240мм (в среднем 123мм);
41 неделя — 63-216мм (в среднем 116мм);
42 недели — 63-192мм (в среднем 110мм).

Лабораторные анализы

Из лабораторных методов исследования дополнительно назначаются

кровь на резус-фактор и антитела,
кровь на сахар (для исключения гестационного сахарного диабета),
ПЦР для выявления возбудителей ТОRCH-инфекций.

Кардиотокография (КТГ) и допплерометрия

С целью оценки состояния плода проводится кардиотокография (инструментальное выслушивание сердцебиения плода) и допплерометрия (изучение кровотока в плодовых, пуповинных и маточных сосудах).

Лечение многоводия

Лечение избытка околоплодных вод направлено на устранение причины, его вызвавшей. В случае обнаружения гипергликемии (повышенного сахара в крови) лечение направлено на нормализацию его уровня. В случае выявления резус-сенсибилизации беременной проводится соответствующая терапия (лечение либо профилактика гемолитической болезни плода).

При обнаружении у плода внутриутробных пороков развития, приведших к развитию многоводия и несовместимых с жизнью ребенка, беременность прерывают по медицинским показаниям.

Умеренная степень многоводия, выявленная в третьем триметре, является показанием для ее дальнейшего пролонгирования на фоне лечения фетоплацентарной недостаточности (улучшение маточно-плацентарного кровотока).

При умеренном многоводии назначаются:

токолитики (расширяющие маточные сосуды и снижающие тонус матки): партусистен, гинипрал;
спазмолитики: папаверин, но-шпа, магнезия;
антиагреганты (улучшают реологию или «текучесть» крови): трентал, курантил;
витамины (аскорбиновая кислота, группы В, токоферол как антиоксидант);
актовегин (улучшает усвоение глюкозы и кислорода).

При выявлении внутриутробной инфекции назначается этиотропная терапия (препараты, губительные для возбудителей инфекции): антибиотики группы макролидов (эритромицин, джозамицин), противовирусные или антикандидозные средства.

Если диагностировано острое многоводие или тяжелая степень хронического многоводия после 28 недель беременности лечение проводится до появления признаков созревания легких плода (в этом случае назначаются глюкокортикоиды, сурфактант) с последующим досрочным родоразрешением.

Показание для прерывания беременности служит срок гестации менее 28 недель и острое многоводие.

В некоторых случаях возможно проведение лечебного амниоцентеза, хотя его эффективность довольно низкая.

В родах показано раннее вскрытие плодного пузыря и осторожное (под контролем руки) медленное их излитие для предупреждения выпадения петель пуповины. Конец второго и третий период родов ведется под внутривенным введением утеротоников (окситоцина).

Течение родов и влияние многоводия на плод

Многоводие оказывает на течение беременности и родов неблагоприятное влияние.

Часто наблюдается преждевременное излитие вод, что служит причиной преждевременных родов или прерывания беременности в поздних сроках.

Также многоводие усугубляет течение гестоза или служит пусковым моментом в его развитии.

В родах из-за перерастяжения матки нередко возникает слабость родовых сил, раннее или дородовое излитие вод, гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.

Также возможна преждевременная отслойка плаценты, как во время беременности, так и в родах.

Для послеродового периода характерна субинволюция (замедленное сокращение матки).

Многоводие обуславливает неправильные положения и предлежание плода из-за его повышенной двигательной активности, разгибательное вставление головки плода в родах.

Также роды могут осложниться выпадением петлей пуповины и мелких частей ребенка. Повышенная активность плода в перерастянутой матке способствует обвитию пуповиной, что может привести к нарушению фетоплацентарного кровотока, внутриутробной гипоксии плода и даже его гибели в родах.

Влияние многоводия на плод

Избыток околоплодной жидкости может приводить к следующим последствиям для плода:

гибель плода во время беременности или родов (внутриутробная гипоксия, прерывание беременности, удушение пуповиной);
развитие пневмопатии (неинфекционные заболевания легких) вследствие аспирационного синдрома или внутриутробного инфицирования;
малый вес плода при рождении (гипотрофия) вследствие внутриутробной задержки развития плода;
крупные размеры плода (4 и более кг) в результате выявленной гипергликемии.

Некоторые исследования при беременности

Мазки при беременности
Анализы при беременности по триместрам
УЗИ при беременности
Общий анализ мочи при беременности
Коагулограмма
Установка пессария
Глюкозотолерантный тест
Гомоцистеин при беременности
Амниоцентез
Анестезия в родах
КТГ плода (кардиотокография)
Кордоцентез
Эпидуральная анестезия в родах

Источник

Многоводие у беременных на поздних сроках: УЗИ признаки, ведение родов

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Многоводие (hydramnion) — состояние, которое характеризуется избыточным накоплением околоплодных вод в амниотической полости. При многоводии количество околоплодных вод превышает 1.5 л и может достичь 2-5 л, а иногда — 10-12 л и больше. По данным разных авторов, эта патология встречается у 0,6-1,7 % беременных.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причины многоводия

Патологические состояния беременности, при которых может возникать многоводие:

сахарный диабет;
острые или хронические инфекции, в частности TORCH-инфекции;
воспалительные процессы женских половых органов;
многоплодная беременность;
изосерологическая несовместимость крови матери и плода, чаще по резус-факгору;
гестоз;
заболевания сердечно-сосудистой системы;
анемия;
гемоглобинопатия (α-талассемия);
аномалии развития плода;
патология плаценты (хорионангиома).

Среди причин многоводия одно из ведущих мест занимает сахарный диабет — 25 %.

Непосредственным этиологическим фактором многоводия также является инфекция. Доказано, что признаки воспаления тканей плаценты и плодовых оболочек присутствуют в 50 % случаев многоводия.

Частота врожденных пороков плода при многоводии, по данным разных авторов, колеблется в достаточно широких храницах и составляет не менее 20 %.

Наиболее часто при многоводии встречаются врожденные пороки развития центральной нервной системы (анэнцефалия, гидроцефалия, микроцефалия, spina bifida и др.) и пищеварительного тракта (атрезия пищевода, атрезия двенадцатиперстной, толстой кишки, болезнь Гиршпрунга, дивертикул Меккеля, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле, гастрошизис и др.).

Известно, что в основе развития многоводия лежат следующие механизмы:

гиперпродукция эпителием амниона компонентов околоплодных вод и задержка их выведения (TORCH-инфекции, воспалительные процессы женских половых органов);
избыточная транссудация через фетальные сосуды, что наблюдается у плода-реципиента при трансфузионном синдроме в случае многоплодной беременности или при распространенной гемангиоме плаценты;
нарушение или отсутствие механизма заглатывания околоплодных вод плодом как одного из механизмов, регулирующих их количество (врожденные пороки пищеварительного тракта плода);
дополнительная транссудация жидкости через большие кожные дефекты плода (язвенная тератома и другие пороки развития плода).

[6], [7], [8], [9]

Симптомы многоводия

Различают острое и хроническое многоводие. Хроническое многоводие развивается постепенно и беременная, как правило, адаптируется к этому состоянию. Острое многоводие встречается крайне редко, развивается быстро, жалобы более выражены, наблюдается иногда при монозиготной двойне и значительно чаще — при инфекционных заболеваниях (особенно вирусных) и пороках развития плода, как правило в 16-24 нед.

Сравнительная характеристика острого и хронического многоводия

Острое многоводие	Хроническое многоводие
Возникает очень редко	Возникает часто
Быстрое накопление жидкости	Накопление жидкости происходит постепенно
Обнаруживается до 20-й недели	Обнаруживается в более поздние сроки гестации
Плодовые аномалии обнаруживаются в 100 % случаев	Пороки развития плода обнаруживаются не всегда

Со стороны матери при многоводии могут возникать жалобы на умеренное увеличение размеров матки, повышенную двигательную активность плода, затрудненное дыхание, абдоминальный дискомфорт, боль (при остром многоводии). На поздних сроках при многоводии возможны признаки угрозы прерывания беременности, преждевременных родов.

Высота стояния дна матки и окружность живота значительно превышают таковые при предполагаемом сроке беременности. Матка напряженная, тугоэластической консистенции, при ее пальпации определяется флуктуация. Части плода трудно пропальцировать, при пальпации плод легко изменяет свое положение, предлежащая часть расположена высоко над входом в малый таз, сердечные тоны плода приглушены, плохо прослушиваются. Может наблюдаться чрезмерная двигательная активность плода. В родах при вагинальном исследовании определяется напряженный плодный пузырь независимо от схваток.

Последствия

Возможные осложнения беременности:

рвота (у 36 % беременных);
угроза прерывания беременности и преждевременных родов;
поздний самопроизвольный аборт, преждевременные роды (7,3 %);
неправильное положение плода (6,5 %);
дистресс плода;
синдром задержки внутриутробного развития плода;
поздний гестоз (5-20 %);
преждевременное излитие околоплодных вод.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Диагностика многоводия

Кроме внимательного изучения жалоб беременной, проведения наружного акушерского исследования для выявления многоводия большое значение имеет выполнение УЗИ.

В настоящее время существуют 2 основные методики измерения количества амниотической жидкости при УЗИ:

определение индекса амниотической жидкости (И АЖ) — «золотой стандарт». Для определения ИАЖ полость матки необходимо условно разделить на четыре квадранта. Потом в каждом квадранте определяется глубина наибольшего кармана амниотической жидкости, свободной от частей плода. Сумма четырех значений представляет собою ИАЖ. Диагноз маловодия славят в тех случаях, когда ИАЖ ниже 5 %. Многоводие характеризуется увеличением значений ИАЖ более 97,5 %.

определение размера наибольшего кармана жидкости, свободного от мелких частей плода и петель пуповины, который измеряется в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. При этом 2-8 см — норма, 1-2 см — пограничное состояние; маловодие: >8 см — многоводие. УЗИ помогает диагностировать пороют развития плода, которые часто встречаются при данной патологии околоплодных вод.

Дополнительным методом исследования при многоводии является проведение тройною теста (определение концентрации α-фетопротеина, хорионического гонадотропина, свободного эстриола в сыворотке крови беременной в 16-18 нед.), который дает возможность заподозрить пороки развития плода, патологию плаценты» Диагностическим признаком многоводна является также снижение содержания пролактина по сравнению с его нормой для данного срока гестации.

Учитывая возможность инфекционного генеза многоводия, а также важную роль изосерологической несовместимости крови матери и плода в развитии многоводия рекомендовано проводить исследование на TORCH-инфекцию и на антитела к резус-фактору и гемолизины при АВО- или резус-конфликте.

[18], [19], [20], [21], [22]

Лечение многоводия

Беременные с диагностированным многоводием подлежат госпитализации и тщательному обследованию с целью выявления причины его возникновения (наличие хронической инфекции, пороков развития плода, сахарного диабета, изосенсибилизации по резус-фактору и др.). Лечение многоводия зависит от характера выявленной патологии. При наличии пороков развития плода, не совместимых с жизнью, беременность прерывают.

Параллельно с проведением патогенетически обоснованной терапии при остром многоводии осуществляют лечение антибиотиками (ровамицин и др.), а иногда выполняют и амниоцентез с выведением части амниотической жидкости (эффективность такого вмешательства довольно низкая, а вероятность осложнений высока). При этом следует помнить, что амниоцентез не является лечебной процедурой. После его проведения объем околоплодных вод быстро восстанавливается. Существуют данные о лечении многоводия индометацином (25 мг каждые 6 часов), хотя при этом возможен потенциальный риск преждевременного закрытия артериального протока у плода.

Течение и ведение родов при многоводии

Возможные осложнения родов при многоводии:

неправильное положение плода;
преждевременное излитие околоплодных вод;
выпадение петель пуповины и мелких частей плода во время излития околоплодных вод;
слабость родовой деятельности (вследствие перерастяжения матки, снижения сократительной активности);
преждевременная отслойка плаценты (вследствие быстрого излития околоплодных вод);
кровотечение в последовый и ранний послеродовый периоды (гипотония матки вследствие перерастяжения).

Таким образом, во время родов необходимо проводить профилактику описанных выше осложнений.

Особое внимание следует уделять состоянию плода, учитывая тот факт, что уровень перинатальных потерь при многоводии в 2 раза выше. Новорожденные требуют также особого внимания, учитывая возможность внутриутробного инфицирования, врожденных пороков развития, гемолитической болезни.

Источник

Многоводие

429 просмотров

28 января 2021

Добрый день! Срок беременности 31 неделя, на третьем скрининге ставят многоводие ( иаж 270 ). Стоит также гестационный сахарный диабет (диету соблюдаю, сахар по глюкометру в норме), железо пониженное (12, пью таблетки, гемоглобин при этом в норме) и низкое давление по утрам (70/50). Рецидивирующая молочница. У ребёночка патология левой кисти, остальное в норме. Отеки не беспокоят. Узист сказал просто наблюдать, но гинеколог хочет назначить терапию. Обязательно ли принимать антибиотики при многоводие? Не хочу из за молочницы ( Какие ещё анализы уместно сдать? Надо ли лечить в стационаре, какие прогнозы?

Акушер, Гинеколог

Здравствуйте, инфекционный фактор при многоводии один из основных, за динамикой вод и кровотоками наблюдать необходимо в любом случае раз в десять дней. Вы сдавали посев из цервикального канала ? Хронических очагов инфекции у Вас нет?

Евгения, 28 января

Клиент

Любовь, сдавала посев отовсюду и на скрытые инфекции, высевается только Candida, это может быть из за неё?

Акушер, Гинеколог

Может, но иногда четко точно одну причину установить не получается, антибактериальная терапия входит в стандарт лечения. Вы можете пока понаблюдать за состоянием, оценить динамику увеличения/уменьшения вод, многоводие на данный момент ненапряженное, кровотоки ребёночка в норме, пороков ЖКТ не обнаружено (тоже важно!). Контроль через 10 дней. Есть нарушение по 1 маточной артерии, тут необходимо наблюдать и за собой, давление продолжать контролировать, прибавку в весе.

Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог

Здравствуйте! Не могли бы вы прикрепить результат УЗИ? многоводие — это действительно результат инфекции, поэтому ваш гинеколог прав, нужна антибиотикотерапия, дабы не инфицировать малыша

Евгения, 28 января

Клиент

Светлана, а как узнать какой именно инфекции и откуда? Если анализы в норме все … Многоводие не может быть из за диабета?

Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог

какой уровень глюкозы?

Так у вас совсем незначительно повышен индекс околоплодных вод и допплерометрия в норме. По результату бакпосева норма? Именно стрептококк группы В опасен, все остальное нет. Контроль КТГ каждые 10 дней

Евгения, 28 января

Клиент

Светлана, глюкозу держу в норме. До еды не выше 4.5, после не выше 7.

Стрептококк это из влагалища сдавать или кровь?

Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог

Очень хорошо, что уровень глюкозы не повышается. Стрептококк группы В это мазок из цервикального канала, его сдайте, если будет найден, то однозначно лечить, если не будет, тогда не стоит переживать

Акушер, Гинеколог, Врач УЗД

Добрый день.

Если по КТГ . допплерометрии нет отклонений, то возможно наблюдение.

Контроль УЗИ и допплерометрии каждые 2 недели.

Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог

Здравствуйте, Евгения. Многоводие в Вашем случае вызвано именно гестационным сахарным диабетом. Сейчас сахара в норме? Если все бакпосевы чисты, то что лечить?

Нужно сдать бакпосев на стрептококк группы В и если он высеится в том случае антибиотикотерапия.

Евгения, 28 января

Клиент

Адэль, бакпосев из влагалища?

Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог

Да. Этого возбудителя следует выделять всем беременным женщинам. Так как он является наиболее частым возбудителем, вызывающим преждевременные роды. По многоводию пояснила ниже.

Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог

Здравствуйте, Евгения!

Какие результаты мазков? Если по ним нужно лечение, то конечно принимайте антибиотики. Но зачастую при сахарном диабете возникает многоводие, крупный плод Поэтому рекомендуется держать в норме уровень глюкозы в крови.

Евгения, 28 января

Клиент

Араксия, по мазкам чуть повышены лейкоциты и Candida. Для лечения этого необходимо принимать антибиотики?

Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог

Только по этим критериям нет. Мазки на Иппп? Посев на флору из влагалища или же Фемофлор сдавали?

Евгения, 28 января

Клиент

Араксия, анализы на ИППП и фемофлор сдавала в первом триместре, все было хорошо. Сейчас только мазок на флору — там кандида и повышенные лейкоциты.

Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог

Ну для лечения тогда антибиотики не нужны. Достаточно свечей противогрибковых, например, Пимафуцин 6 дней проставить. И держать уровень глюкозы в норме. Узи контроль и допплерометрия каждые 2 недели. Ктг после 33 недель.

Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог

В Вашем случае многоводие умеренное (до 299) и требует только наблюдение. Наблюдение включает в себя допплерометрию 1 раз в 14 дней, биофизический профиль плода по показаниям. Консультация генетика и эндокринолога. Сахара держать в норме. Вообще причины многоводие — это некомпенсированный сахарных диабет, инфекции, пороки развития плода. Если инфекции Вы исключили — Вам нужен генетик и эндокринолог. По поводу хронической молочницы — санация обязательна нужна, противогрибковыми препаратами. Вы что то уже принимали?

Евгения, 28 января

Клиент

Адэль, санировалась Пимафуцином, Макмирором, Тержинаном и ещё несколькими препаратами. Молочница проходит и через время опять появляется.

У плода патология левой кисти, у генетика была десятки раз, это возможно из за хромосомных нарушений, но говорят, что порок изолированный, из за этого тоже может быть многоводие?

Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог

Нет, именно из за кисти — не может.

Если брать протокол — то это следующие пороки: трахеопищеводный свищ, атрезия пищевода, анцефалия, микроцефалия, пороки легких, сердца, эмбриональные опухоли, врожденные пороки почек; при генетических заболеваниях (трисомия 21,18 и 13). Не пугайтесь, если генетик все исключил — то в первую очередь компенсация гестационного сахарного диабета, держать вес, бак посев на стрептококк группы В, допплерометрия 1 раз в 10-14 дней. Этого достаточно на данный момент.

По поводу кандидоза — хорошо бы сдать анализ на чувствительность — так как Вы много использовали различных препаратов — ко многим кандида просто стала не чувствительна. Если Вы не пробовали Залаин — можно поставит свечу однократно повторить через неделю — для малыша безопасно

Евгения, 28 января

Клиент

Адэль, спасибо большое, все понятно!

Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог

Пожалуйста, Евгения, если будут вопросы — обращайтесь, всегда рада помочь!

Акушер, Гинеколог

Здравствуйте. Основной причиной многоводия является инфекция. Вам необходимо начать лечение которое ваш доктор назначил после него вы можете начать лечение молочницы

Акушер, Гинеколог

Здравствуйте,у вас многоводье не тяжелое и пока вам можно наблюдать, делать регулярно допплерометрию,динамику вод, контролировать уровень сахара в крови(это тоже может быть причиной многоводия)

Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Источник