Кесарево сечение при беременности 33 недели

Кесарево сечение – одна из самых популярных оперативных акушерских практик. За последние 30 лет доля хирургических в общем количестве родов выросла во всем мире. В России еще в 80-х годах прошлого столетия хирургическим путем на свет появлялось не более 3% детей. Сегодня – около 15%, а в некоторых крупных перинатальных центрах количество оперативных родов превышает средние значения, и это число подходит к 20%.

Будущих мам, которым предстоит родить своего малыша на операционном столе, волнует вопрос сроков: какую неделю беременности следует считать оптимальной для появления ребенка? В этом материале мы расскажем, в том, как определяются сроки для хирургических родов и почему они могут измениться.

Хирургические роды, названные в честь римского императора Гая Юлия Цезаря, не подразумевают прохождения малыша по родовым путям матери. Ребенок появляется на свет в результате лапаротомии и гистеротомии – разрезов брюшной стенки и стенки матки.

Такой способ родоразрешения порой является спасительным. Его проводят в срочном порядке, чтобы спасти жизни женщины и ее малыша, если в процессе физиологических родов или в результате травмы что-то пошло не так. Экстренное кесарево сечение занимает не более 7-9% в доле всех хирургических родов. Остальная доля отводится на плановые операции.

Показания к плановой операции могут появиться с самого начала беременности, а могут стать очевидными только в конце срока вынашивания. Поэтому решение о сроках проведения операции принимается в разное время.

Для экстренного кесарева сечения вопрос сроков неактуален. Его проводят тогда, когда в нем появляется острая жизненная необходимость. Плановая операция проводится по показаниям, предусмотренным перечнем в клинических рекомендациях Министерства здравоохранения России. Перечень этот регулярно пересматривается, в него вносят коррективы.

На сегодняшний день он предусматривает следующие ситуации:

• Патологическое расположение плаценты – низкая плацентация с неполным перекрытием внутреннего зева или полное предлежание плаценты.
• Послеоперационные рубцы на детородном органе от кесарева или других хирургических манипуляций на матке. Также кесарево рекомендуется в качестве единственного варианта родоразрешения, если в анамнезе есть два или более кесаревых сечений.
• Клиническая узость таза, патологии костей и суставов таза, травмы и деформации, опухоли органов малого таза, полипы.
• Патологическое расхождение костей лонного сочленения – симфизит.
• Патологическое положение плода. К 36 неделе беременности – тазовое, косое, поперечное. Также к патологическим относятся некоторые виды предлежания, например, ягодично-ножное.
• Предположительный вес ребенка более 3.6 кг при неправильном его расположении в матке.
• Многоплодие, при котором ближайший к выходу плод расположен в тазовом предлежании.
• Монозиготная двойня (близнецы находятся внутри одного плодного мешка).
• ЭКО-беременность двойней, тройней, а зачастую и одноплодная.
• Несостоятельная шейка матки, с рубцами, деформацией, рубцы во влагалище, оставшиеся после трудных прежних родов, проходивших с разрывами выше третьей степени тяжести.
• Существенная задержка развития малыша.
• Отсутствие эффекта от консервативной стимуляции родовой деятельности при перенашивании – после 41-42 недели.
• Гестоз тяжелой формы и степени, преэклампсия.
• Невозможность тужиться из-за запрета на такое действие при миопии, отслойке сетчатке глаз женщины, некоторых заболеваниях сердца, а также при наличии почки – трансплантата.
• Длительная компенсированная гипоксия плода.
• Нарушение свертываемости крови у матери или малыша.
• Генитальный герпес, ВИЧ-инфекция матери.
• Аномалии развития плода (гидроцефалия, гастрошизис и т. д.).

Если обстоятельства, являющиеся показанием к операции, возникают уже в процессе вынашивания малыша, например, обнаруживается тазовое предлежание при крупном плоде или предлежание плаценты, то врачи ждут до 34-36 недели беременности. Именно этот срок считается «контрольным». Если к 35 неделе ребенок не перевернется в правильное положение, если плацента не поднимается, то показание к операции становится абсолютным. Выносится соответствующее решение, и назначается дата оперативных родов.

Когда обстоятельства, подразумевающие хирургическое родоразрешение как единственное возможное или единственное рациональное, имеют место с самого начала после наступления беременности, то вопрос о кесаревом сечении не рассматривается отдельно. Оперативное родоразрешение подразумевается априори.

На каком сроке еще делают кесарево сечение? Да на любом, если это потребуется. Но 39 неделя считается наиболее благоприятной, ведь к этому сроку у подавляющего большинства детей легочная ткань созревает в достаточной степени для того, чтобы самостоятельное дыхание было возможным, ребенок готов, ему не понадобится реанимационная помощь, риски дистресс-синдрома, развития острой дыхательной недостаточности минимальны.

Жизнеспособными дети считаются с 36 недели беременности, выживают и дети, появившиеся на свет раньше, но риски респираторной недостаточности возрастают соразмерно сроку недоношенности.

Если подробнее говорить о причинах, которые могут привести к изменению сроков оперативного родоразрешения, то следует учитывать, что существует два вида факторов влияния: показания со стороны матери и показания со стороны плода.

• По материнским показаниям операция может быть перенесена на более ранние сроки из-за того, что организм женщины начинает активно готовиться к родам. У женщины начинает сглаживаться и укорачиваться шейка матки, увеличивается количество цервикальной слизи, отходит слизистая пробка из цервикального канала, начинается медленное и постепенное подтекание околоплодных вод. Также сроки уменьшат при появлении признаков угрожающего разрыва матки по старому рубцу. Ухудшение состояния женщины из-за гестоза, повышение давления, сильная отечность – основания для более раннего родоразрешения, если консервативная терапия оказывается безрезультатной и стабилизировать состояние беременной не удается.

• Более раннее родоразрешение по плодному фактору проводят в случае, если у ребенка обнаруживаются признаки кислородного голодания, если имеется обвитие пуповиной вокруг шеи с сопутствующими признаками неблагополучия, при выраженном резус-конфликте. Если у ребенка есть врожденные патологии, выявленные во время скрининговых пренатальных диагностических исследований, то ухудшение его состояния также является основанием для переноса срока оперативных родов.

Направление на госпитализацию в роддом или перинатальный центр выдают в женской консультации, где женщина наблюдается, на 38-39 неделе при первой беременности, на 37-38 неделе при необходимости повторного кесарева сечения при одноплодной беременности. При многоплодной, как уже говорилось, выше, госпитализируют раньше в среднем на 2 недели.

35-36 неделя беременности для женщин становится решающей, именно на ней проходят УЗИ, делают контрольные анализы, которые помогут выяснить все нюансы состояния плода и матери.

Как уже говорилось, провести кесарево сечение по медицинским показаниям могут и раньше, но риски, которым будет подвергаться малыш, возрастают по мере недоношенности.

Ребенок, который родится на свет путем кесарева сечения на 30 неделе, будет иметь немного шансов на выживание, а потому операцию на этом сроке проводят только в случае смертельной опасности для жизни матери.

На 32-33 и 33-34 неделе беременности шансы малыша выжить возрастают, но по-прежнему риски гибели после рождения высоки.

Основная опасность заключается в том, что у ребенка на этом сроке еще не накоплено достаточное количество подкожной жировой клетчатки, в связи с чем кроха просто не может удерживать тепло тела в стабильном состоянии. Также в легких выработалось недостаточно сурфактанта – особого вещества, которое обеспечивает способность легких делать вдохи и выдохи и при этом не слипаться.

С 36 недели шансы на выживание существенно возрастают. С этого момента ребенок формально считается жизнеспособным.

Но индивидуальные особенности развития каждого малыша могут отличаться, а потому врачи взвешивают все за и против, сопоставляя риски для матери и плода. Польза от предполагаемого хирургического вмешательства должна многократно превосходить возможный вред от его отсутствия на конкретном текущем сроке беременности.

Если женщине предстоят роды путем кесарева сечения, наряду с массой других нюансов, ее волнуют и сроки, в которые будет проводиться операция.

Знание ориентировочного периода времени позволяет женщине планировать многое, включая выбор точной даты рождения малыша. В этой статье мы рассмотрим, когда оперируют рожениц и от чего могут зависеть эти сроки.

Для хирургов считается наиболее предпочтительным, если операция проводится на расслабленных мышцах матки, то есть до наступления регулярной родовой деятельности – схваток. Именно поэтому до 40 недель, когда их спонтанное наступление наиболее вероятно, ждут редко. Стараются назначить дату планового кесарева сечения на оптимальные сроки, которые устроят всех.

Ребенок считается доношенным с 37 недели беременности, соответственно, его появление на свет в это время не будет расцениваться как ситуация неординарная.

Именно из-за того, что риск респираторной недостаточности в 37 недель выше, чем в 40, но в 40 могут начаться естественные физиологические схватки, в Минздраве России определили четкие клинические рекомендации, которые изложены в письме от 6 мая 2014 года № 15-4/10/2-3190, которое было отправлено во все родовспомогательные учреждения, женские консультации и стационары для выработки единых стандартов оказания медицинской помощи роженицам.

В этом документе нет двоякого ответа на вопрос, когда проводить плановое кесарево сечение.

Экстренное кесарево сечение, которое делают для спасения жизни матери и плода, не регламентируется никакими сроками.

По необходимости при возникновении угрозы гибели малыша, его травматизации, при развитии слабости родовой деятельности, при отслойке плаценты раньше срока, при отхождении вод и длительном безводном периоде, а также при выпадении петель пуповины, при развитии острой кислородной недостаточности у малыша (гипоксии) проводят операцию по жизненным показаниям. Сделать ее могут и на 7 месяце беременности, и на 8 месяце, и уже непосредственно в родах, если самостоятельно родить у женщины не получается.

Другой подход к плановой операции. Врачу при выборе срока нужно учесть не только интересы роженицы, но и интересы малыша. Срок должен быть таким, чтобы потенциальная польза от родоразрешения для матери и плода в разы превышала вред. Выбор этот бывает непростым, особенно при множественных патологиях беременности.

Первое кесарево сечение по медицинским показаниям обычно стараются назначать на 39 неделе беременности, как того и требует Министерство здравоохранения России. 2 кесарево сечение при отсутствии тревожных признаков, требующих более раннего родоразрешения, также стараются назначить на 39-40 неделю беременности.

3 и 4 кесарево сечение более сложны технически, к тому же значительно повышается риск разрыва матки по истончившемуся за предыдущие операции рубцу.

Поэтому женщин стараются госпитализировать раньше и прооперировать на 38-39 неделе беременности при отсутствии патологий. Если операция пятая по счету, считается лучше прооперировать на 37-38 неделе, до 39 недель ждут крайне редко.

От клинических рекомендаций врачи могут отступать только при наличии веских на то обстоятельств. С экстренным кесаревым сечением все более или менее просто: возникла необходимость – прооперировали. Но почему могут менять дату плановой операции?

Раньше 39 недели операцию могут назначить, если:

• есть признаки сглаживания, укорочения шейки матки, что повышает вероятность начала самостоятельных схваток и начала родовой деятельности;
• появились другие «предвестники» родов – отошла или начала частями отходить слизистая пробка, у женщины появились частые тренировочные схватки;
• у женщины и плода есть резус-конфликт, что подтверждается анализом крови на титр антител в материнской крови, и титр достиг высоких значений;
• появились признаки угрозы разрыва предыдущего рубца (в третьем триместре беременные с рубцом на матке должны делать УЗИ каждые 10 дней);
• у женщины наблюдается сильный гестоз, отеки, повышение артериального давления, есть значительная патологическая прибавка веса и подозрение на преэклампсию;
• по результатам КТГ у плода обнаруживаются признаки тяжелого, угрожающего неблагополучия.

Состояние плода по результатам КТГ не вызывает опасений. Для ребенка всегда лучше, если он пробудет в материнской утробе столько, сколько уготовано для него природой. В случае с кесаревым сечением – почти столько же.

В некоторых случаях врачи стараются сознательно отложить момент кесарева сечения, если у них есть основания полагать, что для ребенка это будет лучше. Так, при подтекании или отхождении части вод на сроке до 36 недели беременности стараются продлить беременность хотя бы на неделю-другую, чтобы дать малышу время набрать вес и обзавестись достаточным запасом сурфактанта в легких. Все это время женщина лежит в стерильной палате, ей запрещено вставать, поддержку оказывают аппаратную, медикаментозную. За малышом следят круглосуточно в режиме реального времени.

В последнее время женщины широко обсуждают новые методики при проведении КС. Так, некоторые специалисты в области акушерства придерживаются мнения, что лучше дождаться начала схваток, и только потом провести кесарево сечение, поскольку это будет наиболее естественно для ребенка, его стресс от внезапного появления на свет без прохождения по родовым путям будет ниже.

Хирурги с многолетним опытом утверждают, что судить о воздействии такой тактики на ребенка довольно трудно, но вот вероятность послеродовых осложнений из-за операции на сокращающейся матке могут быть значительно более выраженными.

Медленное кесарево сечение – метод, который сейчас набирает обороты и пользуется большим спросом у женщин в Европе.

Суть операции заключается в том, что хирург делает надрез на матке, но совсем небольшой, через который ребенка целиком одномоментно достать нельзя. Женщина находится под эпидуральной или спинномозговой анестезией. Задача врача – создать максимально естественные условия для рождения ребенка. Через небольшой разрез его достают понемногу, постепенно, аналогично с плавным продвижением плода по родовым путям при естественных родах.

По отзывам женщин, врачи женских консультаций к выбору даты проведения операции отношения не имеют. Этот вопрос решают врачи в родильном доме, куда женщине перед плановым кесаревым сечением нужно лечь за 7 дней до наступления 39 недели. То есть, если нет особых показания для уменьшения сроков, ложиться в стационар нужно в 38 недель. Анализы, обследования, контрольное УЗИ, беседа с анестезиологом и премедикация – вот лишь неполный перечень того, что предстоит в процессе подготовки к операции.

В большинстве своем, по отзывам, врачи делают операцию на сроке 39-40 недель, при этом женщинам позволяют выбрать дату родов самостоятельно.