Как узнать что подтекают воды при беременности 37 недель

Подтекание околоплодных вод

Подтекание околоплодных вод — патологическое состояние, вызванное высоким разрывом плодных оболочек или образованием в них микротрещин. Проявляется постоянным выделением небольшого количества водянистой амниотической жидкости. Для диагностики применяется осмотр с зеркалами, амниотесты, амниоцентез с безопасным красителем, исследование влагалищного мазка под микроскопом, трансабдоминальное УЗИ. Акушерская тактика определяется сроком беременности, состоянием матери и плода, наличием осложнений. При выжидательном ведении назначают антибиотики, глюкокортикоиды, токолитики. Активная тактика предусматривает прерывание беременности или индукцию родовой деятельности.

Общие сведения

Повреждение плодного яйца с незначительным подтеканием вод наблюдается почти в половине случаев преждевременного разрыва амниона. По данным разных авторов, такое патологическое состояние возникает в 2-5% беременностей и является причиной почти 10% случаев перинатальной смертности. В связи с минимальными клиническими проявлениями подтекание зачастую не выявляют вовремя, что существенно повышает риск инфекционных и других осложнений. Именно разрыв оболочек провоцирует преждевременные роды, является основной причиной недоношенности, гипоплазии легких и сепсиса плода — трех ключевых факторов, повышающих риск смерти новорожденного. Использование современных методов диагностики и рациональное ведение беременных с поврежденными плодными оболочками позволяет существенно улучшить прогноз для матери и ребенка.

Подтекание околоплодных вод

Причины подтекания околоплодных вод

Постоянное выделение незначительного количества амниотической жидкости наблюдается при нарушении целостности оболочек плода. В отличие от обильного преждевременного излития околоплодных вод в результате разрыва нижнего полюса плодного яйца, подтекание обычно возникает при так называемом высоком боковом надрыве или образовании микротрещин. Существует несколько групп причин, приводящих к повреждению амниотической оболочки:

• Инфекционные процессы. Самопроизвольный разрыв оболочек плода чаще наблюдается у беременных, страдающих эндометритом, кольпитом, цервицитом, аднекситом. Прочность амниона существенно снижается при хориоамнионите.
• Нарушения в маточно-плацентарной системе. Вероятность повреждения амниотического мешка увеличивается при наличии двурогой или удвоенной матки, ИЦН, плацентарной недостаточности, оболочечном креплении или преждевременной отслойке плаценты.
• Ятрогенные воздействия. Подтекание вод может стать результатом многократных бимануальных исследований, трансвагинальных УЗИ, амниоцентеза, биопсии хориона и укрепления шейки матки швами при ИЦН.
• Плодные факторы. Стенки амниотического пузыря испытывают повышенное давление при многоплодной беременности, гидроцефалии плода, аномалиях его положения и вставления предлежащей части.
• Патология оболочек. Чрезмерное растяжение амниона возникает при многоводии, вызванном первичной и вторичной гиперпродукцией околоплодных вод или нарушением их резорбции. Эластичность оболочек также уменьшается при их гиалиновом перерождении (преждевременной дегенерации).
• Травмы живота. Оболочки плода могут разрываться при резком ударе в живот, проникающих ранениях брюшной полости и матки.

Специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют ряд предрасполагающих факторов, которые повышают риск самопроизвольного разрушения оболочек плода. Вероятность подтекания выше у женщин с преждевременным излитием околоплодных вод во время предыдущей беременности (рецидив наблюдается в 20-30% случаев), при наличии хронических воспалительных заболеваний половых органов и рубцовой деформации шейки матки. Патология чаще диагностируется у пациенток, длительно употребляющих глюкокортикоидные препараты, с системными заболеваниями соединительной ткани, анемией, никотиновой зависимостью. По мнению некоторых авторов, определенную провоцирующую роль играет низкий уровень благосостояния женщины, который приводит к несбалансированному питанию, значительным физическим и психоэмоциональным нагрузкам.

Патогенез

Ключевое значение в патогенезе подтекания околоплодных вод играют причины, приводящие к повреждению амниона. Стартовым звеном процесса обычно являются структурные изменения в оболочках плода, вызванные воспалением, дегенеративными изменениями или значительным растяжением. Пусковым моментом разрыва с последующим подтеканием становится чрезмерное повышение давления околоплодных вод либо резкое травматическое воздействие (удар, грубая пальпация, прокол), нарушающие целостность оболочек.

При высоком боковом расположении дефект амниотического мешка находится над внутренним маточным зевом, поэтому скорость вытекания околоплодных вод ограничена за счет примыкания поврежденного участка к стенке матки. Поскольку разрывы амниона не рубцуются, защитная функция плодного пузыря снижается, увеличивается риск инфицирования плода. Кроме того, ферменты, которые содержатся в амниотической жидкости, способны спровоцировать отслойку плаценты и, в зависимости от гестационного срока, самопроизвольный аборт или преждевременные роды.

Классификация

При выборе тактики ведения беременной определяющую роль играет время повреждения оболочек плода. На основании этого критерия выделяют следующие виды подтекания вод:

• При преждевременном дородовом разрыве — до 37 недели беременности (подтекание при недоношенной беременности);
• При дородовом разрыве — с 37 недели гестационного срока (подтекание при доношенной беременности);
• При раннем боковом разрыве — во время родов до раскрытия шейки на 4 см и более.

Симптомы подтекания околоплодных вод

Если вытекание амниотической жидкости не сочетается с другой акушерской или гинекологической патологией — субъективные ощущения отсутствуют, состояние в ряде случаев может оставаться незамеченным. Объем живота, как правило, не уменьшается. Обычно беременная жалуется на постоянное выделение из влагалища водянистой жидкости без цвета и запаха, количество которой увеличивается при изменении позы, напряжении брюшного пресса во время кашля, чихания, физических нагрузок и в горизонтальном положении.

Если женщина подозревает подтекание вод, она может воспользоваться простым методом «чистой пеленки». Появление влажного пятна на ткани после лежания на спине в течение 30-60 минут является поводом для срочного обращения в женскую консультацию. При разрывах длительностью более суток возникают и нарастают признаки инфицирования матки, плода и/или его оболочек. Температура тела пациентки повышается до 38 и более градусов, возникает озноб, боли внизу живота, которые усиливаются при пальпации. В выделениях из влагалища может появиться примесь гноя и сукровица.

Осложнения

Длительное подтекание амниотических вод представляет собой значительную угрозу как для беременной, так и для плода. По данным ряда исследователей, при этой патологии в 8-13 раз возрастает риск мертворождения, перинатальная смертность повышается в 4 раза, а неонатальная заболеваемость — в 3. Основными осложнениями с высоким риском гибели плода и смерти новорожденного являются респираторный дистресс-синдром, хориоамнионит, некротизирующий энтероколит, внутрижелудочковые кровоизлияния. Вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения возникает гипоксия плода. Возможна преждевременная отслойка детского места и врожденные аномалии (ретинопатия, открытый артериальный проток, деформация скелета, самоампутация конечностей и др.). У беременных с подтекающими околоплодными водами чаще наблюдается слабость родовой деятельности, послеродовые кровотечения и эндометрит.

Диагностика

Подтекание околоплодных вод — одно из наиболее сложных в плане диагностики патологических состояний при беременности. Скудная клиническая симптоматика и высокий риск последующих осложнений требуют особо тщательного обследования пациенток с подозрением на повреждение оболочек плода. Диагностические мероприятия направлены на подтверждение амниотического характера выделений и выявление возможных осложнений. План обследования обычно включает:

• Осмотр в зеркалах. В заднем своде определяется небольшое количество прозрачной жидкости, которая подтекает при покашливании беременной.
• Трансабдоминальное УЗИ. При подтекании этот метод менее информативен, однако позволяет вовремя диагностировать возможные осложнения — отслойку плаценты, признаки страдания плода и т. п.
• Микроскопия влагалищного мазка. О наличии амниотической жидкости свидетельствует кристаллизация в виде характерных листьев папоротника. Однако данный метод считается недостаточно чувствительным и специфичным.
• Амниотест. Изменения цвета тест-полосок выявляет ощелачивание кислой среды влагалища околоплодными водами, а обнаружение в выделениях плацентарного микроглобулина в 99,9% случаев свидетельствует о повреждении плодных оболочек.
• Амниоцентез с красителем. Метод является высокоинвазивным и предполагает введение в амниотический мешок безопасного красителя через прокол брюшной стенки. Если через 20-30 минут после введения тампон, установленный во влагалище, окрашивается, диагноз разрыва оболочек считается подтвержденным.

Дифференциальная диагностика проводится с воспалительными заболеваниями женских половых органов (вагинитом, цервицитом, эндометритом, сальпингоофоритом), амнионитом, преждевременной отслойкой плаценты. При выявлении осложнений к ведению пациентки привлекают анестезиолога-реаниматолога, неонатолога, терапевта.

Лечение подтекания околоплодных вод

При выборе схемы ведения беременной в первую очередь учитывается срок гестации. С учетом нежизнеспособности плода и высокого риска опасных осложнений беременность до 22 недели рекомендуется прервать. Пациенток на более поздних сроках госпитализируют в акушерские стационары 3-го уровня и обеспечивают максимальный физический покой. С 22 по 34 неделю включительно тактика является выжидательной. Пролонгация беременности противопоказана при хориоамнионите, грубых пороках развития, острой гипоксии или гибели плода, начале родовой деятельности, преэклампсии и эклампсии, отслойке плаценты и ряде других состояний. В остальных случаях рекомендованы:

• Превентивная антибактериальная терапия. Для снижения риска инфекционных осложнений антибиотики назначают курсом с первого дня госпитализации.
• Препараты для профилактики РДС. Чтобы ускорить синтез сурфактанта и созревание легочной ткани, применяют глюкокортикоиды.
• Токолитическая терапия. Использование селективных β2-адреномиметиков, сернокислой магнезии, ингибиторов циклооксигеназы, блокаторов медленных кальциевых каналов и окситоциновых рецепторов уменьшает сократительную активность миометрия.
• Амниотрансфузия. Применяется в исключительных случаях по требованию беременной на 22-24 неделе при больших объемах выделений и значительном снижении количества околоплодных вод.

Лечение проводится на фоне регулярного мониторинга состояния плода и беременной: термометрии, оценки показателей крови и гемодинамики, ежедневной кардиотокографии, еженедельного УЗИ, допплерометрии фетоплацентарного кровотока каждые 3 дня. При этом особое внимание уделяется профилактике внутрибольничной инфекции.

При выявлении подтекания вод у женщины с 34-36-недельной беременностью используют как выжидательную, так и активную тактику. Поскольку нет достоверных данных, что индукция родовой деятельности в этом сроке ухудшает неонатальный исход, второй вариант является предпочтительным. Выжидание зачастую провоцирует развитие хориоамнионита и компрессию пуповины. Длительность наблюдения обычно не превышает 1 суток. После начала родов с профилактической целью назначают антибиотики.

На 37 и более неделе гестации при выявлении в выделениях околоплодных вод и отсутствии родовой деятельности показана стимуляция родов. Антибактериальная терапия применяется при диагностике хориоамнионита. Превентивное назначение антибиотиков рекомендуется только в тех случаях, когда предполагаемая длительность подтекания вод превышает 18 часов.

Прогноз и профилактика

Прогноз при подтекании околоплодных вод зависит от срока беременности. Рациональное использование выжидательной тактики позволяет плоду максимально созреть и минимизирует риск инфекционных осложнений. Прекращение подтекания при 22-33-недельной беременности позволяет пролонгировать ее до доношенных сроков, если состояние женщины и плода является удовлетворительным, а количество амниотической жидкости сохраняется на нормальном уровне. При продолжении подтекания вод, отсутствии признаков воспаления, удовлетворительном состоянии беременной и плода пролонгация возможна не более чем на 1-3 недели. Риск перинатальной смертности существенно уменьшается при преждевременных родах с 31-33 недели беременности, а заболеваемость новорожденных — с 34 и более. Профилактика преждевременного подтекания вод предусматривает ограничение тяжелых физических нагрузок, отказ от курения, своевременную постановку на учет и регулярные посещения акушера-гинеколога, обоснованное назначение инвазивных диагностических процедур (особенно при обнаружении факторов риска).

Источник

Подтекание околоплодных вод. Признаки и диагностика

В нашей предыдущей статье Подтекание околоплодных вод. Причины мы рассказывали о том, почему возникает преждевременный разрыв плодных оболочек и подтекание околоплодных вод. Сейчас — обсудим признаки и диагностику данного состояния.

Лопнул пузырь: как распознать?

Конечно, если степень повреждения стенок плодного пузыря выраженная, то отхождение вод происходит одномоментное в большом объеме. Тут уж ни с чем не перепутаешь: не связано с мочеиспусканием обильно выделяется жидкость из половых путей, живот уменьшается в размерах.

Иная ситуация, когда разрыв небольшой или имеются микротрещины, а воды подтекают постепенно и незаметно. К тому же будущая мама может даже не насторожиться. Поскольку усиление влагалищных выделений во время беременности, особенно на последних сроках, является нормой.

И все же возможно по невыраженным проявлениям распознать небольшой разрыв:

* Количество выделений увеличивается в положении лежа.

* Выделения становятся водянистыми и несколько усиливаются.

* Иногда возникают боли в низу живота и/или кровянистые выделения — симптомы непостоянные и быстропроходящие.

Особенно должно настораживать появление этих признаков после падения или травмы, при многоплодной беременности или наличии инфекционного процесса у будущей мамы. Следует также учитывать, что спустя примерно час после разрыва признаки значительно уменьшаются.

Однако, к сожалению, разрыв нередко происходит без видимых на то причин и никак не проявляется.

Между тем уже спустя сутки после разрыва, а то и ранее, возможно развитие грозного осложнения: хориоамнионита — воспаления плодных оболочек и инфицирование околоплодной жидкости. При этом состояние женщины ухудшается: повышается температура тела до высоких цифр, появляется озноб, учащается сердцебиение, из влагалища появляются гнойные выделения. Также страдает плод: у него развивается кислородное голодание, происходит внутриутробное инфицирование.

Поэтому необходимо своевременное выявление разрыва с последующим ведением женщины в соответствии со сроком беременности.

Методы диагностики

УЗИ — наиболее распространенный способ исследования во время беременности. Позволяет оценить кровоток в плаценте, развитие плода и наличие врожденной патологии, выявить повышенный тонус матки и отслойку плаценты, определить уровень околоплодных вод при выраженном изменении объема. Но сами разрывы на исследовании не видны. Поэтому метод неинформативен для диагностики ПРПО с незначительной потерей жидкости.

Амниоцентез — «золотой стандарт» в диагностике разрыва оболочек плодного яйца. Достоверность — 100%. Суть метода: под местной анестезией через прокол на коже живота в полость плодного яйца вводится специальный краситель. Диагноз подтверждается при окрашивании через 20-30 минут тампона, введенного во влагалище. Однако эта процедура травматичная, увеличивающая риск развития осложнений и разрыва плодного пузыря (если он целый), поэтому применяется крайне редко.

Микроскопия мазка: при высыхании околоплодная жидкость кристаллизуется, образуя рисунок в виде папоротника. Метод недостоверен, поскольку такой же рисунок появляется при наличии примесей — например, спермы.

Однако существует простой способ диагностики — использование теста на подтекание околоплодных вод. Некоторые из них можно применять даже домашних условиях.

Тест тесту — рознь

К сожалению, не все тесты достаточно достоверны, поэтому возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Рассмотрим преимущества и недостатки наиболее часто применяемых тест-систем.

Нитразиновые тесты

Представляют собой специальные прокладки или полоски — например, Фрау-тест, Амнио Тест и другие.

Действие основано том, что кислотность влагалища уменьшается при попадании околоплодных вод, на что тест реагирует изменением цвета. Однако при применении кислотных тестов имеется большой процент диагностических ошибок.

Причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов:

* Кислотность влагалища меняется при инфекции наружных половых путей (кольпите) либо наличии спермы. Поэтому при воспалительных процессах и после полового акта тест неинформативен.

* Тест не реагирует на незначительное количество околоплодных вод во влагалище и не меняет свою окраску.

* Спустя час-полтора после выделения последней порции околоплодных вод тест уже не способен выявить изменение кислотности влагалища.

Тесты нового поколения: иммунологические методы диагностики

Определение белка-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (тест Актим ПРОМ). В норме вещество находится в околоплодной жидкости и клетках оболочек плодного пузыря, попадая во влагалище только после разрыва.

Процедура выполняется медицинским персоналом, который набирает материал для исследования из просвета канала шейки матки. Достоверность теста составляет около 75-80%.

Ошибочные результаты возможны:

• При наличии во влагалищном содержимом незначительного количества крови либо клеток зрелой шейки матки, которая уже готова к родам.
• Использование теста позднее 12 часов после последнего излития порции околоплодных вод.

Определение Плацентарного Альфа Микроглобулина (тест Амнишур), который в норме находится в околоплодных водах. Вещество попадает во влагалище только после разрыва, что используется для диагностики.

Достоверность теста составляет 98,7% в течение 12 часов после выделения последней порции околоплодных вод. То есть тест реагирует даже на следы околоплодной жидкости. Такая достоверность приравнивается к амниоцентезу. Тест можно самостоятельно применять в домашних условиях.

Диагностика преждевременного разрыва околоплодных оболочек в медицинских учреждениях регламентируется приказом МЗ РФ № 572н

• Выполняется осмотр влагалища врачом в зеркалах.

• Влагалищное пальцевое исследование не проводится при подозрении на разрыв плодного пузыря.
• Применяются тест-системы. При этом в приказе указано, что кислотные тесты наименее достоверные, поэтому не рекомендуются для использования.

Дедовский метод — «динозавр»

Несколько десятилетий назад женщине предлагали подложить вместо прокладки белую хлопчатобумажную пеленку и попрыгать на месте или покашлять. Затем изучали на свету и выставляли диагноз по характеру выделений. Разумеется, метод малоинформативный с большой долей вероятности ошибок.

Разрыв плодных оболочек: имеются ли шансы?

Все зависит от срока беременности, на котором произошло излитие околоплодных вод.

Тактика ведения при разрыве

* До 22 недель рекомендуется прерывание беременности. Поскольку присутствует высокий риск развития инфекционных осложнений с угрозой для жизни матери. Вероятность рождения здорового ребенка практически отсутствует.

* С 22 до 24 недель. Родителей информируют, что ребенок даже если и родится, то, скорее всего, не выживет либо будет глубоким инвалидом. После чего родители принимают решение самостоятельно.

* До 34 недель. Беременность обычно сохраняется. Однако проводится родоразрешение (стимуляция родов или кесарево сечение) при наличии хориоамнионита, осложнений течения беременности (кровотечение, преждевременная отслойка), либо уже начались роды.

* Более 34 недель. Рекомендуется выжидать до самостоятельного начала родовой деятельности, но при условии, что отсутствуют осложнения со стороны матери и нарушения в состоянии плода.

Такой подход к ведению при преждевременном разрыве имеет две основные цели:

— Свести к минимуму развитие осложнений как у матери, так и у плода.

— Выиграть время для подготовки матери и малыша к родам. Например, для созревания легких у плода вводятся гормональные препараты.

Что можете сделать вы?

К сожалению, ситуации складываются разные, из которых все же можно найти наиболее оптимальный выход при своевременном обращении будущей мамы к доктору. Нередко удается сохранить беременность и приостановить подтекание вод. Известны даже случаи зарастания места разрыва с последующим рождением здорового ребенка.

Поэтому, по возможности, запаситесь чувствительными тест-системами заранее, чтобы воспользоваться ими при необходимости. Ведь вы можете оказаться в отъезде, на даче или отдыхе в самый неожиданный момент. Согласитесь, что даже если тревога окажется ложной, то вы успокоитесь и не станете себя накручивать. Отрицательные эмоции только навредят. Ну а если все-таки ваши подозрения подтвердятся, то вы вовремя обратитесь в медицинское учреждение.

Автор: Корецкая Валентина Петровна, педиатр,

врач-ординатор детского отделения

фото: https://globallookpress.com/

Источник