История болезни по акушерству беременность 35 недель
Беременность 34-35 недель, головное предлежание, вторая позиция, передний вид. Сочетанный длительно текущий гестоз на фоне черепно-мозговой травмы, нефропатия легкой степени. Посттравматическая энцефалопатия. Анемия — История болезни
Скачать историю болезни [19,9 К] Информация о работе Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Кафедра акушерства и гинекологии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Выполнил: Проверил: Наименование учреждения: отделение патологии беременности 7 ГКБ История родов: Ф.И.О.: Возраст, семейное положение, профессия: 21 год (05.11.80 г), не замужем, портниха. Дата и час поступления в стационар: 30.01.02 г. в 15ч. 30мин. Проведенная сан. обработка: гигиенический душ, бритье лобка, стрижка ногтей Жалобы при поступлении в стационар · на тупые боли в животе при резком вставании с постели; · тошнота после еды, которая появилась в последние 2 недели; · головные боли при изменении погоды, при стрессе; · ухудшение зрения, иногда мелькание мушек перед глазами. Общие анамнестические данные История беременности и родов матери Беременная — третий ребенок в семье. Родилась весом больше 3 кг. Со слов беременной, у матери беременность протекала тяжело, отмечался выраженный ранний токсикоз в I триместре, в последующих триместрах наблюдались эпизоды повышения артериального давления, отеки нижних конечностей. Роды затяжные, проходили через естественные родовые пути. Наследственность Отец страдает гипертонической болезнью. Дед, по отцовской линии, скончался от инсульта. По материнской линии какие-либо наследственные заболевания (сердечно-сосудистые, эндокринные, психические, венерические, новообразования, многоплодие в семье) отрицает. Анамнез жизни Родилась в срок, доношенным ребенком, у здоровых родителей. Ходить, говорить начала в обычном возрасте. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Социально — бытовые условия: удовлетворительные Вредные привычки: курение в течение последних 4 лет, по 10 сигарет в день. Во время беременности не курила. Перенесенные заболевания: в детстве краснуха, ветряная оспа, ангины, ОРЗ, ОРВИ. В 1996 г. тяжелая черепно-мозговая травма, трепанация черепа, переломы левого 7 и 8 ребер, левосторонний гемипарез — находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии 7 ГКБ. Аллергологический анамнез Наличие каких-либо аллергических реакций отрицает. Группа крови, резус – фактор беременной: Группа крови I, Rh «+». Группа крови, резус-фактор отца ребенка — не известен Акушерско-гинекологический анамнез Менструальная функция Менархе с 12 лет, нерегулярные, по 5-6 дней, безболезненные, обильные. После начала половой жизни характер менструаций не изменился. Начало последней менструации 03.06.01 г. Половая функция Начало половой жизни с 16 лет, не в браке, методы предохранения – одноразовые контрацептивы. Дата возможного зачатия 16-17 июня. Детородная функция Настоящая беременность первая. Секреторная функция Бели слизистые, светлые, без запаха. Гинекологические заболевания С 1998 г. беременная страдает эрозией шейки матки, проводилась диатермоэлектрокоагуляция (ДЭК). Течение настоящей беременности I, IIтриместр Жалоб не было. Без осложнений. Исходный уровень артериального давления 110/60 мм рт.ст., гемоглобин – 139 г/л, анализы мочи в пределах нормы, белка нет. Принимала Олиговит, Дурулес, Ревит, фолиевая кислота, витамин С по назначению врача женской консультации. Артериальное давление 110/60 мм рт.ст., отеков голеней не было, белок в моче отсутствовал. IIIтриместр Жалобы: · на тупые боли в животе при резком вставании с постели; · тошнота после еды. Отеки нижних конечностей, эпизоды повышения артериального давления до 140/80 мм рт.ст., белок в моче (0,033 мг/л) появились в течение последних 4 недель. Беременная наблюдалась в женской консультации № 148, к врачу первый раз обратилась 26.07.01 г. на сроке беременности 6 недель. Консультацию посещала регулярно. Общая прибавка веса 13 кг. За последние 2 недели — 900 г. Данные объективного обследования Общее состояние удовлетворительное, телосложение гиперстеническое, рост 163 см, вес 93,2 кг, температура 37,30С. Подкожно — жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена равномерно. Окраска кожных покровов бледно — розовая. Видимые слизистые оболочки влажные, розовой окраски. Пигментация по белой линии живота, в области сосков. Полосы беременности, расчесы отсутствуют. Пастозность нижних конечностей. Сердечно–сосудистая система. При осмотре грудной клетки изменений формы над проекцией сердца не обнаружено. Исследование сосудов: пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой — 80 ударов в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Артериальное давление – 120/80 мм рт.ст. Органы дыхания. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено. Боли, при разговоре и глотании, в гортани не отмечается. Голос громкий, чистый. Грудная клетка конической формы, без деформаций. Тип дыхания — смешанный. Частота дыхания — 16 в минуту. Ритм дыхания правильный. Органы пищеварения. Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, один раз в день. Отхождение газов свободное, умеренное.При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Органы мочевыделения. При осмотре области почек изменений не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В общем анализе мочи – следы белка. Нервная система. Жалобы на головные боли при изменении погоды, при стрессе; ухудшение зрения, иногда мелькание мушек перед глазами. Сон нормальный. Данные акушерского обследования Осмотр и измерения живота. Форма живота – овоидная, пупок – сглаженный. Кожа живота эластична, отечности не наблюдается, расхождение прямых мышц живота и грыжевые выпячивания не определяются, послеоперационные рубцы отсутствуют. Окружность живота-109 см, высота стояния дна матки-35 см. Измерение таза: Ds. spinarum(расстояние между передневерхними остями подвздошных осей, в норме-25-26 см) — 24,5 см Ds. сristarum(расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, в норме-28-29 см) — 27,5 см Ds. trochanterica(расстояние между большими вертелами бедренных костей, в норме-31-32 см) — 33 см Conjugataexterna– наружная конъюгата (прямой размер таза, расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и остистым отростком V крестцового позвонка (надкрестцовая ямка), в норме-20-21 см) — 20 см Conjugatavera– истинная конъюгата(длина наружной конъюгаты – 9 см; длина диагональной конъюгаты (12,5-13 см) – 1,5-2 см) — 11 см Ромб Михаэлиса(верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V крестцовым позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний – верхушке крестца, в норме высота – 10 см, ширина – 10 см) высота — 11 см, ширина — 11 см Размер Франка(расстояние между яремной вырезкой грудины и остистым отростком VII Индекс Соловьева(окружность лучезапястного сустава, в норме-14 см) — 17 см Пальпация плода в матке Наружные приемы акушерского исследования (приемы Леопольда): 1. Определение высоты стояния дна матки часть плода, находящуюся в дне. Высоты стояния дна матки равна 35 см, в дне матки определяются ягодицы, соответственно предлежащая часть – головка. 2. Определение позиции плода, т.е. отношение спинки плода к правой или левой стороне матки, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода. Спинка плода обращена вправо, соответственно это вторая позиция. Нижний сегмент матки безболезненный, в нормальном тонусе. 3. Определение характера предлежащей части и ее отношение к малому тазу. Предлежащая часть – головка, которая подвижна, прижата над входом в малый таз. 4. Определение предлежащей части, места нахождения предлежащей части, в каком положении находится предлежащая головка. Предлежащая часть – головка, которая подвижна (симптом баллотирования — положительный), прижата над входом в малый таз, находится в согнутом положении. Измерение плода Предполагаемый вес 1. По Жордания (окружность живота х на высоту стояния дна матки) = приблизительно 3 815 г 2. По Ланковицу ((рост беременной + вес в конце беременности + ВСДМ + окружность живота) х 10)= приблизительно 4 000 г 3. По УЗИ = 3 600 г+ — 100 г Аускультация плода Сердцебиение лучше выслушивается ниже пупка справа, 140 уд/мин, ритм правильный. Влагалищное исследование от 30.01.02 г. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище не рожавшей женщины. Шейка матки, длина 1 см, наружный зев – закрыт. Плодный пузырь – цел. Предлежащая головка, которая подвижна, прижата над входом в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов нет. Воды целы. Выделения слизистые, светлые. План обследования 1. Анализ на RW, HIV, HbsAg, HCV 2. Общий анализ крови 3. Биохимический анализ крови 4. Общий анализ мочи 5. Анализ мочи по Зимницкому 6. Коагулограмма 7. ЭКГ 8. Осмотр окулиста, невропатолога 9. Лабораторные данные Реакция Вассермана— отрицательная Анализ на наличие HIV(ВИЧ)— отрицательный Анализ на наличие HbsAg(гепатит В)— отрицательный Анализ на наличие антител к HCV(гепатит С)– отрицательный Общий анализ кровиот 31.01.02 г. Показатели Результаты Норма Гемоглобин 96 г/л 120-160 г/л Лейкоциты 8,4х109/л 4-9х109/л Нейтрофилы сегментоядерные 66х109/л 47 — 72х109/л Эозинофилы 2х109/л 0,5 — 5 Базофилы нет 0 — 1 Лимфоциты 23 19 — 37 Моноциты 9 3 — 11 СОЭ 13 мм/ч до 20 мм/ч Биохимический анализ кровиот 01.02.02 г. Показатели Результат Норма Общий белок 69 ммоль/л норма Общий билирубин 14,5 мкмоль/л 8,5-20,5 мкмоль/л Мочевина 3,2 ммоль/л норма Глюкоза 4,5 3-6,1 ммоль/л Общий анализ мочиот31.01.02 г. Показатели Результаты Цвет светло-желтый Прозрачность полная Относительная плотность 1015 Реакция щелочная Белок следы Эпителий умеренно Анализ мочи по Зимницкомуот 04.02.02 г. № порции Объем порции, мл Плотность I 240 1018 II 125 1021 III 60 1030 IV 120 1014 Итого 545 V 95 1015 VI 230 1016 VII 480 1007 VIII 220 1012 Итого 1570 Коагулограммаот 01.02.02 г. Показатели Результат Протромбин 100 Фибриноген 4,0 Мазок из влагалищаот 30.01.02 г. Лейкоциты — 1-3 в поле зрения; эпителий – липкий; флора – палочки, трихомонады не найдены. Результаты дополнительного обследования ЭКГот 01.02.02 г. Заключение: Ритм синусовый, Горизонтальное направление ЭОС. Частичное нарушение внутрижелудочковой проводимости. Признаки повышенной нагрузки. Гипертрофия левого желудочка. Осмотр окулиста 01.02.02 г. V0,50,6 C – 0,5D=1,01,0 Глазное дно: Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены. Вены полнокровны. Заключение:Миопия слабой степени обоих глаз. Ангиопатия сетчатки. Осмотр невропатолога Заключение:Посттравматическая энцефалопатия. Левосторонний гемипарез. Рекомендации: 1. Tab. Piracetami 0,4 х 3 раза в сутки; 2. Сибазон 2,0 в/м, на ночь; 3. Исключить потуги. Диагноз и его обоснование Беременность 34-35 недель, головное предлежание, вторая позиция, передний вид. Сочетанный длительно текущий гестоз на фоне черепно-мозговой травмы, нефропатия легкой степени. Посттравматическая энцефалопатия. Анемия. а). Обоснование срока беременности и дата предполагаемых родов: · по дню последней менструации · по овуляции(от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации – 14-16 дней и + 273-274 дня) 34-35 нед., роды 11-13.03.02 г. · по дню возможного зачатия · по сроку беременности при первом обращении в жен. консультацию (26.07.01 г.-6 нед.) – 33-34 нед., роды 20.03.02 г. · по УЗИ(29.01.02 г.-34 нед.) – 34-35 нед., роды 10.03.02 г. б). Обоснование возникшего осложнения. Диагноз — длительно текущий гестоз, нефропатия легкой степени — можно предположить, основываясь на данных акушерско-гинекологического анамнеза и объективного обследования (прибавка веса за последние 2 недели 900 г, отеки голеней, белок в моче 0,033 мг/л, подъемы АД до 140/80 мм рт.ст.), а также на основании заключения окулиста (ангиопатия сетчатки). О длительности течения гестоза можно говорить в связи с тем, что описанные выше симптомы наблюдаются уже в течение последних 4 недель. Тяжесть нефропатии необходимо оценить по таблице, представленной ниже. Нефропатия легкой степени 7 баллов и менее, средней – 8-11 баллов, тяжелая – 12 и более. В данном случае, по шкале получается 7 баллов, соответственно, с высокой долей вероятности можно утверждать, что беременная страдает нефропатией легкой степени. По результатам общего анализа крови, можно диагностировать наличие анемии(гемоглобин 96 г/л). Оценка тяжести нефропатии Симптомы Балл 1 2 3 Отеки Нет На голенях или патологическая прибавка массы тела На голенях, передней брюшной стенке Генерализованные Протеинурия (белок, мг/л) Нет 0,033 — 0,132 0,132 – 1,0 1,0 и более Систолическое артериальное давление, мм рт.ст. Ниже 130 130 – 150 150 – 170 170 и выше Диастолическое артериальное давление, мм рт.ст. Ниже 85 85 – 90 90 – 110 110 и выше Срок появления гестоза, нед. Нет 36 – 40 или в родах 35 – 30 24 – 30 и ранее Задержка роста плода – отставание роста Нет — Отставание на 1 – 2 нед. Отставание на 3 нед. и более Фоновые заболевания Нет Проявления заболеваний до беременности Проявление заболевания во время беременности Проявление заболевания до и во время беременности Ведение родов Размеры плода и таза беременной соответствуют друг другу. С учетом осложненного соматического анамнеза (посттравматическая энцефалопатия), а также возникшим осложнением самой беременности (гестоз, нефропатия легкой степени) беременную показано родоразрешить путем операции кесарево сечение в плановом порядке. Рекомендации 1. Лечебно – охранительный режим · Нормализация функций ЦНС (снижение центральной и рефлекторной гиперактивности); · Стол № 7; · Настойка пустырника 30,0 х 3 раза в день; · Сибазон 2,0 в/м на ночь; 2. Гипотензивная терапия · Дибазол 1% 2 мл } в/м, при подъеме АД до 130/80 мм рт.ст. и более · Папаверин 2 % 2 мл · Эуфиллин 1 табл. х 3 раза в сутки; 3. Нормализация реологических и коагуляционных показателей крови · Курантил 1 табл. х 3 раза в день; 4. Регуляция водно-солевого обмена · Настойка толокнянки 30,0 х 3 раза в день; 5. Железосодержащие препараты · Фенюльс 1 капс. х 1 раз в день; 6. Профилактика и лечение внутриутробной гипоксии и ВЗРП · Аскорбиновая кислота 1 табл. х 3 раза в день. Дневник курации от 07.02.02 г. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм рт.ст., пульс 80 уд/мин; ритмичный. Голова не болит. Зрение ясное. Матка в нормальном тонусе, не возбудима при пальпации. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд/мин. Выделения светлые, слизистые. Физиологические отправления в норме. Эпикриз Беременная, 21 года, не замужем, поступила в отделение патологии беременности 7 ГКБ 30.01.02 г. При поступлении в стационар предъявляла следующие жалобы: на тупые боли в животе при резком вставании с постели; на тошноту после еды, которая появилась в последние 2 недели; на головные боли при изменении погоды и/или при стрессе; на ухудшение зрения с мельканием мушек перед глазами. В детстве перенесла краснуху, ветряную оспу, ангины, ОРЗ, ОРВИ.В 1996 г. — тяжелую черепно-мозговую травму, трепанацию черепа, переломы левого 7 и 8 ребер, левосторонний гемипарез — находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии 7 ГКБ. Наличие каких-либо аллергических реакций отрицает. Отмечены отеки нижних конечностей, эпизоды повышения артериального давления до 140/80 мм рт.ст., белок в моче (0,033 мг/л). Течение настоящей беременности: I, II триместры без осложнений, III триместр — отеки голеней, белок в моче 0,033 мг/л, эпизоды повышения АД до 140/80 мм рт.ст. Общая прибавка веса 13 кг. За последние 2 недели — 900 г. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, рост 163 см, вес 93,2 кг, температура 37,30С. Со стороны сердечно–сосудистой системы, органов дыхания, органов пищеварения и мочевыделенияпатологии не выявлено. Пульс — 80 ударов в минуту, артериальное давление – 120/80 мм рт.ст., частота дыхания — 16 в минуту. По данным акушерского обследования: Форма живота – овоидная, пупок – сглаженный. Кожа живота эластична, отечности не наблюдается, расхождение прямых мышц живота и грыжевые выпячивания не определяются, послеоперационные рубцы отсутствуют. Окружность живота-109 см, высота стояния дна матки-35 см. Измерение таза: Ds. spinarum— 24,5 см Ds. сristarum— 27,5 см Ds. trochanterica— 33 см Conjugata externa –— 20 см Conjugata vera –11 см Ромб Михаэлиса— высота-11 см, ширина-11 см Размер Франка— 12 см Индекс Соловьева— 17 см По данным наружного акушерского исследования (приемы Леопольда): высоты стояния дна матки равна 35 см, головное предлежание, вторая позиция, передний вид, головка подвижна, прижата над входом в малый таз, находится в согнутом положении. Предполагаемый вес плода: по УЗИ 3600+ — 100 г. При аускультации плода сердцебиение лучше выслушивается ниже пупка справа, 140 уд/мин, ритм правильный. По данным влагалищного исследованияот 30.01.02 г.: патологии не выявлено. По данным лабораторного исследования: гемоглобин 96 г/л, все остальные показатели в пределах нормы. Группа крови I, Rh «+».Анализы на RW, HIV, HbsAg, HCV- отрицательны. По результатам дополнительно обследования: ЭКГ от 01.02 02 г.: ритм синусовый, горизонтальное направление ЭОС, нарушение внутрижелудочковой проводимости, признаки нагрузки, гипертрофия левого желудочка. Осмотр окулиста от 01.02.02 г.: Миопия слабой степени обоих глаз. Ангиопатия сетчатки. Осмотр невропатолога от 01.02.02 г.: Посттравматическая энцефалопатия. Левосторонний гемипарез. Диагноз:Беременность 34-35 недель, головное предлежание, вторая позиция, передний вид. Сочетанный длительно текущий гестоз на фоне черепно-мозговой травмы, нефропатия легкой степени. Посттравматическая энцефалопатия. Анемия. Скачать историю болезни [19,9 К] Информация о работе |
Источник
История болезни: Беременность 35 недель. Положение плода продольное, предлежание головное, позиция2, вид передний. Угрожающие преждевременные роды
Скачать бесплатно историю болезни по акушерству:
«Беременность 35 недель. Положение плода продольное, предлежание головное, позиция2, вид передний. Угрожающие преждевременные роды. Рубец на матке после операции кесарево сечение (2015). Анемия легкой степени»
I. Паспортные данные
Ф.И.О. пациента:
Возраст: 23 года
Дата рождения:
Образование: среднее
Место работы, должность: домохозяйка
Место жительства: Омская область, г.Омск, улица Семиреченская, д.112
Семейное положение: замужем
Дата поступления: 9 февраля 2016 г.
. Анамнез
а) Жалобы при поступлении: на интенсивные, тянущие, не иррадиирующие боли внизу живота.
Жалобы на момент курации: жалоб нет
б) Анамнез жизни:
Родилась в Омской области, в 1992 году, вторым ребенком в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, окончила 11 класснов средней школы.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, острый гастродуоденит, железодефицитная анемия (ныне текущая)
Операции: аппендэктомия по поводу острого аппендицита в 2013 году, кесарево сечение по поводу беременности 37 недель в 2015 году.
Травмы, гемотрансфузии отрицает.
Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания у себя и родственников отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен (непереносимость лекарственных средств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток не отмечает).
В) акушерский анамнез:
менструальная функция:
Менархе в 17 лет, установились сразу. Тип и характер месячных: длительность — 4-5 дней, периодичность — 28 дней, умеренные, регулярные, болезненные в первый день. С началом половой жизни характер менструаций не изменился. Последняя менструация 04.06.2015 года, безболезненная, выделения умеренные.
половая жизнь с 21 года, регулярная. Состоит в браке, мужу 30 лет здоров, курит.
Беременность вторая, роды вторые
1-я беременность 2015 год Кесарево сечение в 37 недель, повышение АД до 140/80 мм рт ст, отеки голеней. Родилась девочка, масса 2520, рост 49 см.
2-я беременность настоящая
Анамнез течения настоящей беременности:
Женскую консультацию посещала, первое посещение в 5 недель.
-я половина беременности: токсикоз легкой степени на 12-13 неделе (рвота до 5 раз в день)
-я половина беременностии: отмечала повышение АД до 130/80 мм рт ст, принимает Допегит ½ таблетки 2 раза в день. Дату первого шевеления плода не помнит. 9 февраля 2016 года почувствовала тянущую боль внизу живота, СМП была доставлена в рд№6. 14.02 — повышение АД до 130/80 мм рт ст, при этом было чувство головокружения, головная боль, слезотечение. На момент курации жалоб не предъявляет.
. Данные объективного исследования
1. Наружный осмотр: общее состояние удовлетворительное, головной боли нет, зрение ясное. Телосложение правильное. Рост 170 см, вес-71,750 кг. Конституция нормостеническая. Кожные покровы обычной окраски, тургор сохранен, высыпания отсутствуют. Слизистые розового цвета, влажные. Язык не увеличен, умеренно влажный. Сосочки умеренно выражены; язв, трещин, отпечатков зубов нет.
Костно мышечная система. Мышцы развиты умеренно, симметрично. При пальпации мышцы нормотоничны, безболезненные, мышечная сила сохранена, одинакова с обеих сторон. При осмотре деформаций костей не выявлено. Болезненности при пальпации и перкуссии нет. Поверхность костей гладкая, без утолщений и размягчений. При осмотре суставы не увеличены, кожа над ними не изменена. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, над — и подключичные ямки хорошо выражены.
Молочные железы средних размеров, округлой формы, мягкие, при пальпации безболезненные, соски выпуклые, выделения из соска отсутствуют. Околососковое поле не изменено.
Позвоночник: физиологические изгибы выраженны умеренно, искривлений нет, при пальпации, постукиванию и осевой нагрузке болезненности нет. Движения в полном объеме, безьолезненные. Ромб Михаэлиса правильной формы 10х11 см.
. Сознание ясное. Общемозговые симптомы на момент осмотра отсутствуют. Головной боли нет, зрение ясное. Двигательная сфера без нарушений. Пациентка контактна, разговор ведёт свободно, настроение ровное. Менингиальных симптомов нет. Органы чувств без патологических изменений.
Система органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — грудной, глубина средняя, частота — 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон. При аускультации лёгких на симметричных участках определяется жесткое дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, частота 84 в минуту, умеренного наполнения, напряжения и величины, форма пульса не изменена, сосудистая стенка гладкая, эластичная, безболезненная. АД на плечевых артериях справа и слева 120/80 мм рт ст. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнутри от срединоключичной линии — высокий, резистентный, положительный. Границы относительной сердечной тупости: правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в V межреберье, левая совпадает с верхушечным толчком — V межреберье на 1,5 см кнутри от срединоключичной линии, верхняя на уровне III ребра. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный, частота 65 в мин. I тон на верхушке громкий, низкий, продолжительный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.
Система органов пищеварения.
Полость рта: губы розового цвета; высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный. Сосочки умеренно выражены, язв, трещин, отпечатков зубов нет. Аппетит сохранен, непереносимости продуктов нет, сухости во рту и неприятного привкуса нет, глотание свободное; изжога, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм отсутствуют, отхождение газов свободное, стул нормальный без особенностей. Запах изо рта отсутствует. Перистальтика желудка и кишечника не наблюдается. Кожа живота бледно-розового цвета, расширения поверхностных вен нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень и кишечник без особенностей.
Мочевыделительная система.
При осмотре поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации стоя и лежа почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненностей по ходу мочеточников нет. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5-7 раз в день.
. Акушерское исследование:
наружное: живот овоидной формы, симметричный, окружность — 94 см.. Пупок без изменений. Грыжевых выпячиваний нет. Расхождение прямых мышц живота и их напряжение не определяется. Рубец после операции кесарево сечение размером 3,8 см, при пальпации зона рубца безболезнена.
Пальпация приемами по Леопольду — Левицкому:
-й прием: цель-определение высоты стояния дна матки и часть плода, находящуюся в её дне. Техника: ладони обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали её дно, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Результат: ВСДМ — 25 см. В области дна матки определяется тазовый конец- крупная, неплотная, без четкой сферичности часть плода.
-й прием: цель-определение позиции, вида плода, возбудимость матки. Техника: руки сдвигают со дна матки на правую и левую её стороны до уровня пупка и ниже. Осторожно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Результат: спинка (широкая и изогнутая поверхность обращена влево) — 1 позиция, вид — передний. Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей.
-й прием: цель-определение предлежащей части плода и её отношение к малому тазу. Техника: правой рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Результат: предлежание головное (круглая, плотная часть плода).
-й прием: цель — определить предлежащую часть, место нахождения предлежащей части, в каком положении находится предлежащая головка. Определить наличие или отсутствие симптома баллотирования. Техника: врач становится лицом к ногам беременной и кладет ладони по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части.
Определение симптома баллотирования: ладони обеих рук плотно прижимают к боковым отделам головки плода, затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок левой руке. Результат: предлежание головное, головка находится над полостью входа в малый таз в согнутом положении. Определяется симптом баллотирования головки.
Окружность живота на уровне пупка — 94 см. Высота стояния матки над лоном — 25 см.
Предполагаемая масса плода:
(ОЖ+ВСДМ)х100 (94+25)/4 х100= 2975
Долженствующая масса плода:
(рост-90)/2х100 (170-90)/2х100=4000
Допустимая кровопотеря: 0,5% от массы тела — 350 мл.
— размеры таза:spinarum — 25 см.cristarum — 28см.trochanterica — 35 см.externa — 20 см.
Истинная конъюгата — 11 см
— Ниже пупка справа выслушивается сердцебиение плода — ритмичное, приглушенное, 140 ударов минуту.
наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу.
Акушерское исследование (10.02.16 год):
Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая. Влагалище узкое, слизистая оболочка — без патологических изменений. Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, слизистая оболочка розового цвета. Шейка матки отклонена кзади длиной до 2,5 — 3,0 см, сформирована, неравномерно размягчена, наружный зев закрыт. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, над входом в малый таз. Таз емкий. Мыс недостижим. Выделения — умеренные, слизистого характера, без запаха.
. Вспомогательные инструментальные и лабораторные методы исследования
Моча на белок (12.02.2016 г.)
Белок в моче 0.16 г
Анализ отделяемого (09.02.2016 г.)
уретры Шейки матки Вагины
лейкоциты 2-5 3-8 2-7
Гонококк Нейсера Не обнаружены
трихомонас
Клетки плоского эпителия единичные
Др.кокков и диплококков Умеренное количество
Степень чистоты 3
.02.2016 г.
Группа крови (I)
Резус фактор (+) положительный
Общий анализ крови (09.02.16)
Эритроциты — 3,7х1012/л- 102 г/л
Цветовой показатель — 0,91
Лейкоциты — 4,2х109/лОЭ — 9 мм/ч
эозинофилы — 2%
палочкоядерные — 5%
сегментоядерные — 57%
лимфоцитов — 34%
моноцитов — 2%
Заключение: анемия легкой степени.
Общий анализ мочи: 12.02.16
Цвет: светло желтый
Удельный вес 1018
Прозрачность: прозрачная
Белок: 0,14 г/л
Сахар: отрицательный
Лейкоциты: 3-4 в поле зрения
Эпителий плоский: единичный
Слизь: местами
Заключение: отклонений нет
Анализ крови на RW отрицательный.
Биохимический анализ крови (12.02.16):
Общий белок 82 г/л
Альбумин 45 г/л
Мочевина 7,3 ммоль/л
Креатинин 70 мкмоль/л
Билирубин 11,8 мкмоль/л
АлАТ 0,46 мкмоль/л
АсАТ 0,23 мкмоль/л
Тимоловая проба 3,0 ед
Заключение: отклонений нет.
УЗИ 12.02.16
Один плод, в головном предлежании. Соответствует 35 неделе беременности, плацента по передней стенке, толщина плаценты 37 мм. Колличество околоплодных вод умеренное. Предполагаемая масса плода 2530+100 г. Рубец на матке 3,8 см. Бипариетальный Размер головки плода 87 мм. Окружность головы 325 мм. Окружность живота 313. Длина бедра 65 мм. Число сердечных сокращений 138. Мышечный тонус в норме.
. Диагноз и его обоснование
Диагноз: Беременность 35-36 недель. Положение плода продольное, предлежание головное, позиция 2, вид передний.
Угрожающие преждевременные роды.
Рубец на матке после операции кесарево сечение (2015).
Анемия легкой степени.
Наличие беременности можно доказать присутствием у пациентки достоверных признаков беременности, а именно:
. Прощупываются части плода-при пальпации определяются гологвка, спинка, мелкие части плода.
. Ясно прослушиваются сердечные тоны плода, которые носят ясный ритмичный характер, с частотой 140 ударов в минуту.
. Движения плода ощущаемые беременной
. Положение плода в матке у беременной при пальпации живота методами акушерского наружного исследования определяется как продольное, предлежащая часть-головка, в первой позиции, переднем виде. Головка находится низко над входом в малый таз.
. При влагалищном исследовании данной беременной определяется предлежащая часть-головка, которая находится низко над входом в малый таз.
. Наличие данных кардиомониторного исследования, из которых следует регистрация нормальной сердечной деятельности плода.
. Ультразвуковое исследование, при котором определяется один плод в головном предлежании, соответствцующий 35-36 неделе беременности.
. Высота стояния дна матки у беременной составляет 25 см. Дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком.
Обоснование срока беременности и дата предполагаемых родов:
•по дню последней менструации (дата первого дня последней менструации — 3 месяца и +7 дней) (04.06.15 г.) — 35-36 нед., роды 11.03.16 г.
•по овуляции (от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации — 14-16 дней и + 273-274 дня) 35-36 нед., роды 11-13.03.16 г.
•по сроку беременности при первом обращении в жен. консультацию (08.07.15 г.-5 нед.) — 35-36 нед., роды 10.03.16 г.
•по УЗИ (9.02.16 г.-35 нед.) -роды 15.03.16 г.
Угрожающие преждевременные роды можно доказать наличием у пациентки жалоб на на интенсивные, тянущие, не иррадиирующие боли внизу живота. Шейка матки не изменена; плод расположен предлежащей частью близко к малому тазу.
VI. Этиология
Не существует единой теории развития преждевременных родов. Из-за большого количества факторов риска невозможно точно выявить причину, в связи с чем прогнозирование ПР затруднено. Все факторы риска можно выделить в две большие группы:
Материнские факторы
Одна и более предыдущих беременностей окончились преждевременно[4]
• Аборты и диагностические выскабливания полости матки[6]
• Ампутация или другие операции на шейке матки.
Факторы, обусловленные текущей беременностью
• Низкий социально-экономический статус матери и связанные с этим недоедание, недостаточное потребление витаминов и микроэлементов [7]
• Злоупотребление алкоголем , никотином [8] и наркотическими веществами.
• Возраст младше 18 и старше 35 лет[9] .
• Хронические стрессовые ситуации[10] .
• Преждевременный разрыв плодного пузыря .
• Многоводие или маловодие.
• Тяжелые системные заболевания и ухудшение их течения на фоне беременности.
• Инфекции , как половых органов, так и системные[8] .
• Предлежание плаценты и ПОНРП.
• Маточные кровотечения [11] .
• Травмы
• Мужской пол плода
• Операции на органах брюшной полости и предраковые состояния шейки матки
Патогенез
Наиболее распространены две теории механизма развития ПР.
• Уровень прогестерона снижается, а эстрогена повышается, в результате чего увеличивается выработка окситоцина , который и стимулирует маточные сокращения.
• Децидуальная активация [12] — изучена мало и не доказана.
Но в подавляющем большинстве случаев не удается с точностью установить механизм развития ПР. В современном акушерстве принято считать, что они являются результатом воздействия сразу нескольких факторов, а не одного, и в каждом случае в зависимости от сочетания факторов и их количества, механизм развития ПР будет отличаться[13] .
VII. Лечение
. Режим свободный
. Диета — Основной вариант стандартной диеты
. Для лечения жда: Сорбифер 100 мг внутрь 2 р/день
4. С целью седативного действия:.: T-rae Valerianae 30 ml.S.: По 10 капель внутрь 2 раза в день, в течении 5 дней
. Профилактика гипоксии плода:
Р-р рибоксина 10,0 в/в струйно
Аскорбиновая кислота 5%-5 мл в 5 мл физ.раствора в/в струйно
. Гипотензивная терапия: Допегит ½ таблетки 2 раза в день
7. Нормализация реологических и коагуляционных показателей крови
Курантил 1 табл. х 3 раза в день;
8. Физиотерапевтическое лечение для прояления токолитического эффекта и нормализации маточно-хорионального кровообращения:
Электрофорез с расствором магния сульфата 25% синусоидальным модулированным током на нижние отделы живота (проекция матки), 1раз в сутки, утром, на курс 10 сеансов.
План ведения родов: учитывая высокий риск материнского травматизма у повторнородящей с рубцом на матке после операции кесарево сечение (2015 г.), родоразрешить путем операции кесарево сечение в плановом порядке в доношенном сроке беременно