История болезни беременность 26 недель

Наименование:

Информация:

Добавлен: 26.09.2014.
Год: 2009.
Уникальность по antiplagiat.ru:

Описание (план):

20

Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт

Кафедра Акушерства и гинекологии

Заведующий кафедрой: к.м.н., доцент ————

Преподаватель: к.м.н., доцент —————

Клинический диагноз: Беременность 26-27 недель. Маловодие.

Куратор: студент .

Время курации: с 03.05.05.-06.05.05.

Пенза, 2005

Паспортные данные:

ФИО: —————————

Возраст: 20 лет

Национальность: русская

Постоянное место жительства: г.Пенза —————————

Место работы: Студентка

Семейное положение: брак зарегистрирован

Дата поступления: 21.04.05г.

Посещала врача (акушера) во время беременности: да

Дата начала курации: 03.05.05

I. Жалобы

На момент курации жалоб не предъявляет

II. Anamnesismorbi

Последняя менструация 19 октября июня 2004г. На учете в женской консультации по поводу данной беременности с 12 недели (27.01.05).Первая половина беременности протекала без особенностей. За время беременности женскую консультацию посещала регулярно.

Психотерапевт: здорова, прошла курс психопрофилактической подготовки к родам.

В сроке 22 (14.04.05) недели было проведено УЗИ и обнаружено маловодие. 18.04.05 проведено УЗДГ и обнаружена фетоплацентарная недостаточность 2- степени. Была направлена в стационар для обследования и дальнейшего лечения. За время наблюдения в женской консультации было проведено следующие исследования: Общий анализ крови: Hb — 124 г/л, Er — 4,09х1012/л, L — 7,6х109/л, Tr — 217×109/л, ЦП — 0,9 , СОЭ — 31 мм/ч, Ht — 37%, П — 2%, С — 75%, Э — 1%, М — 2%, Л — 20%.

Общий анализ мочи: цвет — соломенно-желтый, реакция — кислая, удельный вес- 1014, белок не обнаружен, лейкоциты — единичные в п/з, эпителий плоский — единичный.

Анализ крови на группу и резус-фактор: группа крови — А (II), Rh (+).

Анализ крови на RW: отрицательный.

Анализ крови на Вич: отрицательный.

Биохимический анализ крови: общий белок -70г/л, билирубин — 16 ммоль/л, мочевина — 4,61 ммоль/л, глюкоза — 3,79 ммоль/л.

Узи(28.01.05):берременость соответствует 12неделям.

АПФ -57 МЕмл;ХГЧ 38000 МЕдл

Исследование крови на гепатиты В,С:(отр.)
III. Anamnesisvitae

Родилась 21.08.84г. в г. Пенза. Росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом. Образование — неполное высшее. Живет в обустроенной квартире, без материальных проблем. Санитарные и бытовые условия удовлетворительные. Питается регулярно, рацион питания разнообразный. Сон достаточный. Пациентка состоит в браке, муж без вредных привычек (не курит, алкоголем не злоупотребляет). Со слов пациентки — половая жизнь с 18 лет. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя) отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Контакта с инфекцированными больными в течение данной беременности не было. Менструация с 14 лет по 5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные.
IV. Status praesens:

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное

Положение: активное

Осанка: прямая

Конституциальный тип телосложения: нормостенический.

Рост, вес, ИМТ: 158см, 63.5кг, ИМТ (масса (гр) рост(см)) = 25

Температура тела: 36,8С

Цвет кожи: бледно-розовый, на коже нет ни каких высыпаний, тургор кожи в норме.

Слизистые ротовой полости, склеры, коньюктивы: чистые, розовые, влажные.

Подкожно — жировая клетчатка: развита умеренно

Лимфатические узлы: не визуализируются, при пальпации безболезненны

Осмотр молочных желез: молочные железы мягкие, при пальпации безболезненны, уплотнений не выявлено, степень развития по Таннеру — 5 степень.
V. Исследование внутренних органов

Дыхательная система:
Со стороны органов дыхания никаких патологий не выявлено. Осмотр показал: форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание (тип) — грудной. ЧДД=16 в минуту. Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины грудной клетке одинаково участвуют в акте дыхания. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетке. Над и подключичные ямки выражены хорошо. Дыхание ритмичное, везикулярное. При пальпации грудная клетка безболезненна. При сравнительной перкуссии звук ясный, легочный по всем полям легких. Границы легких в норме.
Сердечно-сосудистая система:
Осмотр:

Головы и шеи: Цвет кожи лица нормальный. Пульсация и набухания вен шеи не наблюдалось

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Пальпация:

При пальпации височных, сонных артерий, а также артерий верхних и нижних конечностей определяется равномерный, одинаковый с обеих сторон пульс.

Верхушечный толчок: локализуется на уровне 5 межреберья кнутри на 1,5 см от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, ограниченный.

Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация отсутствует

Перкуссия:

Правая граница относительной тупости сердца расположена по правому краю грудины в 4 межреберье.

Левая граница находится на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье.

Верхняя граница относительной сердечной тупости расположена на уровне 3 ребра, отступя на 1 см, кнаружи от левой грудинной линии.

Правая граница абсолютной сердечной тупости расположена по левому краю грудины

Левая граница абсолютной сердечной тупости расположена на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

Верхняя граница абсолютной сердечной тупости расположена на уровне 4 ребра.

Поперечник относительной тупости сердца 11 см.

Ширина сосудистого пучка 5 см
Аускультация:
Тоны: ритмичные

I и II тоны — без патологии

Дополнительные тоны и патологические шумы не выявлены.

Пульс ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, симметричный на обоих руках — 75 ударов в минуту

AD(ЛЕВ.руки): 110 и 70 мм.рт.ст. AD(ПР.руки): 110 и 70 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения:
Аппетит: сохранен

Стул в норме, регулярно 1 раз в день

Осмотр: язык розовый, влажный без налета

Живот увеличен за счет беременной матки, мягкий, безболезненный.

Печень не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена.
Система органов мочевыделения:
При осмотре в области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Мочеиспускание: нормальное, безболезненное.
Эндокринная система:
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдается.
Нервная система и органы чувств:
Память, сон не нарушены. Нарушений вкуса и обоняния нет. Реакция на конвергенцию и аккомадацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
Специальное акушерское исследование:
Оценка перинатальных факторов риска.

Живот увеличен за счет беременной матки.

Окружность живота- 86 см

ВДМ=28 см

Предположительный вес плода = окружность живота высота стояния матки=86 28 = 2408 грамм

Матка в нормотонусе.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное.

Приемы Леопольда:
1 прием:
Цель: определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в её дне.

Дно матки на 1палец выше уровня пупка. В дне матки пальпируется округлая, мягковатая, неболатирующая часть, предположительно тазовый конец

2 прием:
Цель: определить положение и вид плода

Продольная ось плода и продольная ось матки совпадают, значит положение плода продольное.

Слева пальпируется ровная поверхность, мелкие части определяются справа в виде мелких, подвижных бугров — первая позиция

3 прием:
Цель: определить предлежащую часть и её отношение к малому тазу

Предлежащая часть крупная, болатирующая, головка находится над входом в малый таз

4 прием:
Цель: уточнить уровень стояния предлежащей части, а также позицию и вид плода

Пальцы рук обращенные ко входу в таз женщины целиком сходятся под головкой плода — головка подвижна над входом в таз. Затылок обращен влево и кпереди — первая позиция, передний вид.

Измерение таза:

1. Distantia spinarum 28 см

2. Distantia cristarum 30 см

3. Distantia trochanterica 35 см

4. Conjugata externa 21 см

5. Истинная коньюгата = 21-9=12 см

6. Высота лона — расстояние от верхнего до нижнего края лона — 2,5 см (в норме 2,5 — 3 см).

7. Лонный угол — угол между ветвями лобковой дуги — 900 (в норме 90 — 1000).

8. Ромб Михаэлиса= 11,2

Вычисление индексов:

1. Индекс Соловьева= окружность запястья = 14,5 см (норма до 14 )

2. Индекс таза=28+30+21+35=114 ( норма до 100 )

3. Индекс Матвеева = 154 — 37=117 ( норма до 121 )

4. Индекс Файнберга =ИС+3/С. Ext. = =0,8 в норме <1

5. Индекс К = окружность живота/ высота стояния дна матки = 86/28= 3.0 в норме 2,9-3,1

Срок беременности на момент курации:

По mensis (19 октября) от даты первого дня последних месячных прибавляем 14дней (02.12.2004г.) и считаем количество дней до 03.05.2005г.(182дня) — 26 недель

По первому шевелению — не помнит

По УЗИ(28 января-13недель и считаем количество дней до 03.05.2005г.(84дня =13.5 недель) — 26 — 27 недель

По УЗИ ( 22 апреля)- 25 недель

По первой явке ( 27 января — 12-13 недель и считаем количество дней до 03.05.2005г.(83дня =13.5 недель) — 26 — 27 недель

Предположительная дата родов:

По mensis (19 октября) (от даты первого дня последних месячных вычитаем 3 календарных месяца и прибавляем 7 дней) — 25 июля

По первому шевелению — не помнит

По УЗИ(28 января — 13 недель — прибавляем 27 недели)- 25 июля

По УЗИ ( 22 апреля 26-27 недель — прибавляем 13 недели) — 27 июля

По первой явке ( 27 января — 13 недель — прибавляем 27 недели) -25 июля
Statusgynaecologicus
Наружные половые органы развиты правильно, большие половые губы прикрывают малые, уретра и парауретральные ходы в норме, оволосение по женскому типу. Осмотр при помощи влагалищных зеркал:

Шейка матки и слизистая оболочка влагалища розовая. Шейка матки цилиндрической формы, нарушение эпителиального покрова нет.

Влагалищное исследование:

Шейка матки плотной консистенции, незначительно отклонена к крестцу, длинной 2,5 см, цервикальный канал — закрыт. Стенки таза гладкие, крестцовая впадина выражена умеренно, экзостозов нет. Диагональная коньюгата > 12 см

Шкала оценки ” зрелости ” шейки матки по Бишопу:

1. Консистенция шейки матки — плотная (0 баллов)

2. длина шейки матки 2,5 см — 0 баллов

3. проходимость канала, зева — закрыт

4. Положение матки — отклонена кзади — 0 баллов

Итого: 0 баллов (шейка матки считается “ незрелой ”)
VI. Пренатальные факторы риска:

1. Маловодие (3б)

2. Психо — эмоциональные нагрузки (1б

Пренатальные факторы риска равны 4б. Пациентка с низким риском.

6. Предварительный диагноз. Беременность 26-27 недель. Фетоплацентарная недостаточность 2-степени. Маловодие

7.

Этиология и патогенез основного заболевания.

Маловодие. Среди возможных причин маловодия можно выделить следующие: гестоз; гипертоническая болезнь у матери; инфекционно-воспалительные заболевания матери; воспалительные заболевания женской половой сферы; недостаточная выработка околоплодных вод при органической поражениях выделительной системы плода, обструктивных уропатиях, нарушениях функции почек вследствие снижения первичной мочи плода; нарушение обменных процессов в организме беременной (ожирение III степени); фетоплацентарная недостаточность. Патогенез маловодия изучен недостаточно. Принято выделять 2 формы маловодия: 1) раннюю, обусловленную функциональной несостоятельностью плодных оболочек, которую диагностируют с помощью УЗИ в сроки от 16 до 20 нед беременности; 2) позднюю, выявляемую обычно после 26-й недели беременности, когда маловодие возникает вследствие недостаточной функциональной активности плодных оболочек или на и т.д……………..

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.