История болезни беременность 18 недель
Содержание статьи
История болезни по акушерству: Беременность 17-18 недель, угроза прерывания беременности, вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (выкидыш)
Паспортная часть
ФИО:
Возраст: 24 г.
Дата рождения: 22 декабря 1975 г.
Семейное положение: замужем
Профессия: не работает
Дата поступления: по направлению врача женской консультации
При поступлении предьявляла жалобы на периодические тянущие боли внизу живота.
Общий анамнез
Наследственность не отягощена. Возраст родителей при рождении пациентки: матери — 21 год, отца — 24 года. Первый ребенок в семье. Многоплодия в роду не отмечалось. Беременность матери протекала без осложнений, роды произошли в срок, при рождении масса — 3600 г., рост не может сказать. Жилищно-бытовые условия нормальные, брак зарегистрирован. Мужу 26 лет, здоров.
Перенесла болезнь Боткина в 1981 г., гемотрансфузии и венерические заболевания отрицает. Аллергические реакции не отмечала.
Акушерско-гинекологический анамнез
Менструальная функция
Менструации с 13 лет, установились сразу, через 29 дней по 5-6 дней, умеренно болезненные, среднеобильные. Характер менструаций после начала половой жизни не изменился. Первый день последней менструации — 7 октября 1999 г.
Половая функция
Половую жизнь ведет с 18 лет, брак первый, осуществляла контрацепция презервативом.
Детородная функция
Беременностей — 2, родов — 0, медицинских абортов — 0, самопроизвольных абортов — 1.
Первая закончилась самопроизвольным выкидышем в апреле 1999 г. на сроке 5-6 недель, вторая беременность — настоящая.
Секреторная функция
Патологических выделений из половых путей не отмечала.
Гинекологические заболевания
В 1995 г. была диагностирована эрозия шейки матки, в связи с чем произведена лазеродеструкция эрозий.
Течение настоящей беременности по триместрам
I триместр: отмечала периодическую рвоту по утрам.
II триместр: угроза прерывания беременности, проявляющаяся тянущими болями внизу живота, повышение артериального давления до 145/80 мм.рт.ст.
Предполагаемый срок родов
- По первому дню последней менструации (7 октября 1999 г.) — 15 июля 2000 г., срок беременности — 18 недель.
- По овуляции (20-е числа октября 1999 г.) — середина июля 2000 г., срок беременности — 17-18 недель.
- По первой явке в женскую консультацию (22 ноября 1999 г., установлен срок 6-7 недель) — 14 июля 2000 г., срок беременности — 17-18 недель.
- По данным УЗИ от 3 февраля 2000 г. — середина июля 2000 г., срок беременности — 17 недель.
Общая прибавка в весе — 2 кг.
Данные объективного обследования
Общее состояние хорошее.
Телосложение нормостеническое. Рост 168 см, вес 65 кг.
АД 12070 мм.рт.ст.
Кожные покровы нормальной окраски. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.
Границы легких в норме.
Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается ясный легочный звук.
Дыхание везикулярное.
Границы сердца в пределах нормы.
Пульс 76 ударов в мин., ритмичный. АД 12070
Язык нормальной окраски. Зубы без кариозных изменений. Зев чистый.
Живот увеличен за счет беременной матки, увеличение живота соответствует 18 неделям беременности.
Стул регулярный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон.
Данные акушерского обследования
Форма живота округлая, пупок втянут. Окружность живота 82 см.
Высота стояния дна матки 21 см
Масса плода по Жордани — 1722 г, по Бубличенко — 3250 г, по Ланковицу — 3360 г.
Distancia spinarum — 26 см
Distancia cristarum — 29 см
Distancia troсhanterica — 32 см
Наружная конъюгата — 20см
Истинная конъюгата — 11 см
Ромб Михаэлиса — 11 х 11 см
Размер Франка — 11 см
Положение, предлежание, позицию наружными приемами определить не удается из-за малого срока беременности на настоящий момент.
Матка в нормальном тонусе, слегка возбудима.
Сердцебиение плода не выслушивается из-за малого срока беременности на настоящий момент.
Влагалищное исследование
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки 2 см, плотная. Зев закрыт. Экзостозов в малом тазу нет.
Данные дополнительных методов исследования
Общий анализ крови от 9.02.2000
Hb — 120 гл
Эритроциты 4,2 х 1012
Цветовой показатель 0,90
Лейкоциты 8.5 х 109
Сегментоядерные 60%
Палочкоядерные 1%
Эозинофилы 2%
Лимфоциты 30%
Моноциты 9%
СОЭ 15 мм в час
Общий анализ мочи от 10.02.2000
Цвет — соломенно-желтый
Относительная плотность 1018
Прозрачность полная
Реакция кислая
Белок отсутствует
Лейкоциты 1-2 в поле зрения
Диагноз
Беременность 17-18 недель, угроза прерывания беременности, вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (выкидыш).
Обоснование диагноза:
Беременность 17-18 недель — по методам определения сроков беременности (по первому дню последней менструации, по овуляции, по явке в женскую консультацию, по УЗИ).
Угроза прерывания беременности — по данным анамнеза и жалоб при поступлении: периодические тянущие боли внизу живота, выкидыш в анамнезе.
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (выкидыш) — по данным анамнеза (выкидыш в апреле 1999 г.)
Лечение:
Наблюдение за уровнем артериального давления и жалобами.
1. Настойка пустырника 30 мл 3 раза в день — успокаивающее средство.
2. Настойка толокнянки 30 мл 3 раза в день — как средство, уменьшающее возбудимость матки.
3. Папаверин 2% 2 мл в/м 2 раза в день — спазмолитик, как средство, уменьшающее возбудимость и сократимость матки.
В случае возникновения повышенной возбудимости матки и (или) повышения артериального давления — раствор MgSO4 30 мл в/м 3 р/д — уменьшает тонус гладкой мускулатуры (замещая ионы Ca в гладких мышцах), приводит к расслаблению матки и снижению артериального давления.
План ведения родов:
Роды вести через естественные родовые пути.
Проводить профилактику кровотечения и гипоксии плода.
Профилактика кровотечения в 3-м периоде:
Введение сокращающих матку средств (окситоцин, метилэргометрин) в конце 2-го периода родов (при прорезывании теменных бугров).
Наблюдение за процессом отделения плаценты и количеством кровопотери.
Если плацента отделилась, но:
1. кровопотеря 250 мл и продолжается — ручное обследование стенок матки на предмет контроля целостности матки, полного отделения последа, освобождения полости матки от сгустков крови и децидуальной ткани. Также — массаж матки на кулаке, не вынимая руки из матки, и введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).
2. кровопотеря 400 мл и продолжается — наложение клемм на шейку матки по Бакшееву, введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин), восполнение ОЦК инфузионной терапией (реополиглюкин), инфузии свежезамороженной плазмы, ингибиторов фибринолиза (контрикал, гордокс — ингибиторы протеаз), траниксамовой кислоты, эритроцитарной массы при необходимости.
3. кровопотеря 1000 мл и продолжается — экстирпация матки.
Профилактика кровотечения в послеродовом периоде:
1. Катетеризация мочевого пузыря (чтобы не сдавливал матку и не ослаблял тем самым ее сокращение)
2. Лед на живот — улучшение сокращения сосудов
3. Сокращающие матку средства — окситоцин (для лучшего сокращения матки и тампонады сосудов), метилэргометрин — 1 мл в/в в конце 2-го периода родов (при прорезывании теменных бугров).
4. Наружный массаж матки.
Профилактика гипоксии плода в родах:
1. Стимуляция родовой деятельности во 2-м периоде в случае ее недостаточной интенсивности.
2. Оксигенотерапия матери в родах.
3. Наблюдение за состоянием плода (выслушивание частоты сердцебиений) для выявления гипоксии плода и своевременного принятия мер к быстрому родоразрешению в случае возникновения и нарастания гипоксии.
4. Введение препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток — сигетина (в/в 2 мл 2% р-ра), введение глюкозы с аскорбиновой кислотой (в/в 50 мл 40% глюкозы с 30 мг аскорбиновой кислоты), коразола (в/м 1 мл 10% р-ра коразола).
Данную историю болезни по акушерству вы можете скачать здесь
Источник
Zetlex.net
Министерство науки и образования РФ
Новосибирский государственный университет
Медицинский университет
Кафедра акушерства и гинекологии
ИСТОРИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Клинический диагноз: Беременность 1, 38 нед. Сахарный диабет I типа. Тяжелый гестоз. Хроническая урогенитальная инфекция
Новосибирск — 2012
Паспортная часть:
Фамилия, И.О.
Возраст: 19 лет
Дата рождения: 17.08.1993 г.
Пол: женский
Место жительство: г. Новосибирск
Национальность: русская
Образование: среднее
Место работы: учитель
Дата поступления: 08.09.2012
Период курации: 10 — 11.09.2012
Диагноз при поступлении: беременность I, 37 нед., тяжелый гестоз
Жалобы:
На момент осмотра предъявляет жалобы на быструю утомляемость, общую слабость, отеки нижних конечностей.
Anamnesis vitae:
Сахарный диабет I типа
Наследственный анамнез не отягощен
Аллергический анамнез не отягощен
Вредные привычки отрицает
Рахит, сифилис, туберкулез, гепатит С, венерические заболевания отрицает
Гемотрансфузии не проводились
Муж: 23 года, здоров, курит 7 лет.
Специальный акушерский анамнез:
Менструации с 13 лет, установились сразу, по 7 дней, через 21 день, регулярные, безболезненные, обильные. Половой жизнью живёт с 17 лет. Состоит в браке, брак 1, регистрированный. Контрацепция до беременности: презерватив.
Гинекологические заболевания: отрицает
Беременностей до настоящей не было.
Последняя менструация 25.12.2012г. Первая явка в женскую консультацию на сроке 5 недель. Первое шевеление плода на 22 неделе. Течение беременности:
Течение беременности:
I триместр: 7 нед. Госпитализирована с диагнозом — угроза самопроизвольного выкидыша. Лечение — дюфостон.
II триместр: 17 нед. Диагноз — ОРВИ. Лечение — биопорокс, стрепсилс.
22 нед. Диагноз — бактериальный вагиноз St. Aureus. Лечение — амоксициклин, волювен, плазмаферез.
25 нед. Диагноз — бактериальный вагиноз E. coli. Лечение — гентомицин, актовегин, фраксипарин
III триместр: 30 нед. Диагноз — маловодие IБ по допплерографии. Лечение — фраксипарин, волювен, сумомед.
34 нед. Госпитализирована в отделение патологии беременных городской клинической больницы №1. Диагноз — СЗРП I ст. Лечение — пентоксифилин, санация влагалища раствором клатримазона №6.
36 нед. Госпитализирована в ОРИТ городской клинической больницы №1. Диагноз — тяжелый гестоз
37 нед. Госпитализирована в ОРИТ МБУЗ ГКБ №25.
38 нед. Госпитализирована в отделение патологии беременных городской клинической больницы №1.
Объективное исследование:
Состояние удовлетворительное
Сознание ясное
Рост: 165 см
Вес: 80,3 кг, общая прибавка веса: 13,5 кг.
T= 36.5
АД: на правой руке — 120/70 мм. рт. ст.
на левой руке — 125/80 мм. рт. ст.
ЧСС: 75 уд./мин.
Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые, нормального цвета и влажности, тургор и эластичность не изменены, подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, оволосенение по женскому типу. Дыхание везикулярное ослабленное, хрипов нет. Ритм сердца правильный, тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов нет. Слизистая рта не изменена, язык налётом не обложен, живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, желчные симптомы и симптом Пастернацкого отрицательные.
Акушерский статус:
Distantia spinarum — 26 см
Distantia cristarum — 29 см
Distantia trochanterica — 30 см
Сonjugata externa — 20 см
Conjugata diagonalis — 13 см
Окружность живота 127 см
Высота стояния дна матки 33 см
Индекс Соловьёва 14,5 см,
Ромб Михаэлиса:11*9 см,
пальпаторно: положение плода продольное, предлежит головка плода, вид передний, позиция первая. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130 удара в минуту.
При влагалищном исследовании: узкое, кожа чистая, уретра и бартолиниевы железы не изменены, наружные половые органы развиты по женскому типу. Шейка матки расположена по оси матки, слизистая розовая, p.v. = 2.5 см. по периферии размягчена, маточный зев закрыт, мыс недостижим, плодный пузырь цел, выделения светлые.
Предполагаемая масса плода: 4200 (по формуле Жорданиа)
4000 (по формуле Якубовой)
Предполагаемая дата родов: 02.09.2012 (по дате последней менструации)
Отёки голени, белок в моче отрицательный.
Лабораторные и инструментальные исследования:
08.09.2012. Общий анализ крови
Показатель Результат Норма
Эритроциты 3.5 4.0-5.0х1012
Гемоглобин 120 120-140
Цветовой показатель 0.7 0.85-1.05
Гематокрит 38 38.0-39.0
Тромбоциты 170 180-320
Лейкоциты 10 4.0-8.0х109
Палочко-ядерные 2 1-5
Сегменто-ядерные 65 42-72
Эозинофилы 1 0-5
Лимфоциты 19 25-40
Моноциты 5 0-8
СОЭ 10 2-12
08.09.2012. Общий анализ мочи
Показатель Результат Норма
Удельный вес 1005 1010 — 1025
Цвет Соломенно-желтый Различные оттенки желтого цвета
Прозрачность Прозрачная Прозрачная
Реакция 5,5 5-7
Белок Отсутствует Отсутствует
Сахар Отсутствует Отсутствует
Ацетон Отсутствует Отсутствует
Лейкоциты 4 0-6 в поле зрения
Эритроциты 1 0-3 в поле зрения
Эпителий почечный До 5 0-10 в поле зрения
Бактерии Отсутствуют Отсутствуют
08.09.2012. Биохимический анализ крови
Показатель Норма Результат
Билирубин общий 3.4-20 мкмоль/л 10.5
мочевина 2.5-8.5 мкмоль/л 6
Общий белок 55-80 г/л 60
АСТ < 35 МЕ/л 30
АЛТ < 35 МЕ/л 28
креатинин 44-97 мкмоль/л 103
глюкоза 3.5-5.5 ммоль/л 9.2
08.09.2012 ЭКГ: без патологии
Анализ крови на RW
Заключение: отрицательный
Допплеровское исследование:
Плод: бипариетальный размер 94 мм, лобно-затылочный размер 118мм, ОЖ 340мм, длина бедер 74 мм, срок гестаци 38 нед., масса 4300г. Околоплодные воды без особенностей. Пуповина имеет 3 сосуда. Обвитие пуповиной однократно. Индекс амниотический жидкости: N.
Окончательный диагноз:
Беременность I, 38 нед. Сахарный диабет I типа. Тяжелый гестоз. Хроническая урогенитальная инфекция.
Тактика введения и лечения:
1. Режим:
Продолжительный сон (не менее 10 часов)
Отдых после каждого приема пищи
Противопоказана тяжелая физическая нагрузка.
2. полноценная, сбалансированная, с повышенным содержанием белков и витаминов
Ограничение поваренной соли до 2 гр/сут., углеводов.
3. Recipe: Sol. Magnii sulfatis 25% — 20 ml
D.t.d.N 10 in amp.
S. в/в капельно, под контролем АД
4. Recipe: Furacemidi 20
D.t.d.N 10 in amp.
S. в/в капельно
5. Recipe: Tab. «Sorbifer durules» N.30
S. по 1 таб 2 раза в сут.
6. Recipe: Acidi folici 0.4
D.t.d.N. 50 in tab
S. после приема пищи
7. Sol. Glucosae 5% — 250 ml
Acidi ascorbinici 2,0
S.в/в капельно
Родоразрешение с помощью операции Кесарева сечения. Консультация эндокринолога и анестезиолога.
Дневник наблюдения:
10.09.2012
Жалобы на утомляемость, слабость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. АД= 125/80 мм.рт.ст. ЧДД=18 уд/мин, ЧСС=76 уд./мин. Стул и диурез в норме. Отеки умеренные. На фоне проводимой терапии наблюдается улучшение.
11.09.2012
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. АД= 120/70 мм.рт.ст. ЧДД=17 уд/мин, ЧСС=75 уд./мин. Стул и диурез в норме. Отеков нет. На фоне проводимой терапии наблюдается улучшение.
Источник
История болезни
Воронежская медицинская академия им. Н. Н. Бурденко
Кафедра акушерства и гинекологии №1
Зав.кафедрой: проф.,д.м.н. Коротких И.Н.
Преподаватель: асс.,к.м.н. Бригадирова В.Ю.
Диагноз: Беременность 2-3 недели, угрожающий выкидыш.
Куратор:
Воронеж 2012г.
Паспортная часть
1.Ф.И.О.:
2.Возраст:
3.Место работы:
4.Место рождения: г.Воронеж
4.Домашний адрес:
5.Дата поступления: 2.03.2012г.
6.Дата начала курации: 5.03.2012г.
Жалобы
При поступлении больная предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей на протяжении примерно 2 недель.
Anamnes morbi
Считает себя больной с 20.02.12, когда должна была начаться очередная менструация, но вместо этого появились мажущие кровянистые выделения из половых путей. На следующий день появились тупые, тянущие боли, средней интенсивности, локализованные в нижней части живота с иррадиацией в наружные половые органы. Выделения продолжались в течение 7 дней, периодически прекращаясь и возникая вновь. Больная обратилась к своему гинекологу, подозревая у себя внематочную беременность. Гинеколог назначил анализ крови на ХГЧ, результат показал наличие беременности (ХГЧ — 308.2 ммоль/мл). Повторный анализ через 2 дня показал нарастание количества ХГЧ (ХГЧ — 793.9 ммоль/мл). УЗИ 1.03.12 г. показало маточную беременность 2-3 недели. С диагнозом беременность 2-3 недели, угроза прерывания больная была направлена в гинекологическое отделение ГКБ № 3 по экстренным показаниям.
Дата последней менструации 23.01.2012г.
По данным УЗИ(1.03.12.) беременность 2-3 недели.
Беременность седьмая, нежеланная.
Менструальная функция
Со слов менструации с 14 лет, установились сразу, цикл длится 28 дней. Менструации по 3-4 дня, умеренные во второй день, скудные в последующие, безболезненные.
Половая функция
Начало половой жизни с 18 лет вне брака. Менструальный цикл после начала половой жизни не изменился. Во время полового акта болей и дискомфорт не отмечает. В настоящее время половая жизнь нерегулярная. В качестве средств контрацепции со слов использует механический способ контрацепции — презервативы, а также прерванный половой акт.
Детородная функция
Общее количество беременностей — 8. Из них: выкидышей — 2, абортов — 4, роды — 1.
Первая беременность — в 20 лет, закончилась медицинским абортом на сроке 5 недель. Послеабортный период протекал без осложнений. В 22 года наступила вторая беременность, которая была прервана по желанию пациентки на сроке 7 недель. Послеабортный период без осложнений. Третья беременность наступила в 24 года, закончилась выкидышем на раннем сроке — 8 недель. Через 7 лет после начала половой жизни наступила 4 беременность, желанная. Беременность протекала осложнено (4 раза лежала в больнице с угрозой прерывания), сопровождалась гестозом второй половины беременности. Беременность завершилась родами здорового ребенка через естественные родовые пути. Послеродовый период протекал без осложнений. В 28 лет — пятая беременность, закончившаяся медицинским абортом на сроке 7 недель. Послеабортный период без осложнений. В 31 год — шестая беременность, закончившаяся медицинским абортом на сроке 8 недель. В 32 года — седьмая беременность и закончилась выкидышем на раннем сроке беременности (5 недель). Восьмая беременность настоящая, нежеланная. Дата последней менструации: 23.01.2012г.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
28 , , . .
|
Источник