Головное предлежание плода на 23 неделе беременности

Головное предлежание плода

Головное предлежание плода — продольное положение плода с обращенной ко входу в малый таз головкой. В зависимости от предлежащей части головки плода различают затылочное, переднеголовное, лобное и лицевое расположение. Определение предлежания плода в акушерстве имеет значение для прогнозирования родов. Предлежание плода выясняется в ходе обследования с помощью специальных акушерских приемов и УЗИ. Головное предлежание является наиболее распространенным и желательным для самостоятельных родов. Однако в некоторых случаях (при лобном предлежании, заднем виде лицевого предлежания и др.) может быть показано хирургическое родоразрешение или наложение акушерских щипцов.

Общие сведения

Головное предлежание плода характеризуется обращенностью головки ребенка к внутреннему зеву шейки матки. При головном предлежании плода самая крупная часть тела ребенка — головка, первой продвигается по родовым путям, позволяя быстро и без особых затруднений вслед за ней родиться плечикам, туловищу и ножкам. До 28-30 недель беременности предлежащая часть плода может меняться, однако ближе к сроку родов (к 32-35 нед.) у большей части женщин плод принимает головное предлежание. В акушерстве различают головное, тазовое и поперечное предлежание плода. Среди них головное предлежание встречается чаще всего (в 90% случаев), и абсолютное большинство естественных родов протекает именно при таком расположении плода.

Головное предлежание плода

Варианты головного предлежания плода

При головном предлежании плода возможно несколько вариантов расположения головки: затылочное, переднеголовное, лобное и лицевое. Среди них наиболее оптимальным акушерство и гинекология считает сгибательное затылочное предлежание. Ведущей точкой продвижения по родовому каналу служит малый родничок.

При затылочном варианте головного предлежания плода во время прохождении по родовым путям шейка ребенка оказывается согнутой таким образом, что при рождении первым появляется обращенный вперед затылок. Таким образом протекает 90-95% всех родов. Однако при головном предлежании плода встречаются варианты разгибательного вставления головки, различающиеся между собой.

• I степень разгибания головки — переднеголовное (переднетеменное) предлежание. В случае переднеголовного предлежания плода проводной точкой в период изгнания становится большой родничок. Переднеголовное предлежание плода не исключает возможности самостоятельных родов, однако при этом вероятность родового травматизма ребенка и матери выше, чем при затылочном варианте. Роды характеризуются затяжным течением, поэтому при таком предлежании необходимо проведение профилактики гипоксии плода.
• II степень разгибания головки — лобное предлежание. Лобное головное предлежание также характеризуется вхождением в малый таз головки плода своим максимальным размером. Проводной точкой через родовой канал служит лоб, опущенный ниже других частей головки. При этом варианте естественные роды невозможны, в связи с чем показано оперативное родоразрешение.
• III степень разгибания головки — лицевое предлежание. Крайней степенью разгибания головки служит лицевой вариант головного предлежания плода. При таком варианте ведущей точкой является подбородок; головка выходит из родового канала назад затылком. В этом случае возможность самостоятельных родов не исключается при условии достаточного размера таза женщины или небольшого плода. Тем не менее, лицевое предлежание в большинстве случаев рассматривается как показание к кесареву сечению.

Разгибательные варианты головного предлежания плода составляют около 1 % от всех случаев продольных положений. Причинами различных нестандартных положений и предлежаний плода могут служить наличие у беременной узкого таза; аномалий строения матки, миомы матки, которые ограничивают доступное для ребенка пространство; предлежания плаценты, многоводия; дряблой брюшной стенки; наследственности и др. факторов.

Диагностика головного предлежания

Предлежание плода определяется акушером-гинекологом, начиная с 28 недели беременности с помощью приемов наружного акушерского исследования. Для этого врач располагает раскрытую ладонь правой руки над симфизом и охватывает предлежащую часть плода. При головном предлежании плода над входом в малый таз определяется головка, которая пальпируется как плотная округлая часть. Для головного предлежания плода характерно баллотирование (подвижность) головки в околоплодных водах.

Данные наружного обследования уточняются при влагалищном гинекологическом исследовании. Сердцебиение при головном предлежании плода выслушивается под пупком женщины. При помощи акушерского УЗИ уточняется положение, членорасположение, предлежание, позиция плода и ее вид.

Тактика родов при головном предлежании

Правильными и прогностически благоприятными в акушерстве считаются роды, протекающие при переднем виде затылочного головного предлежания плода (затылок обращен кпереди), что способствует созданию оптимальных взаимоотношений между размерами и формой головки, а также таза роженицы.

В этом случае при входе в малый таз головка плода сгибается, подбородок оказывается приближенным к грудной клетке. При продвижении через родовый канал малый родничок является ведущей проводной точкой. Сгибание головки несколько уменьшает предлежащую части плода, поэтому через малый таз головка проходит своим меньшим размером. Одновременно с продвижением вперед головка совершает внутренний поворот, в результате которого затылок оказывается обращенным к лонному сочленению (кпереди), а личико — к крестцу (кзади). При прорезывании головки совершается ее разгибание, затем происходит внутренний разворот плечиков и наружный разворот головки таким образом, что личико ребенка оказывается повернутым к бедру матери. Вслед за рождением плечевого пояса без труда появляются туловище и ножки ребенка.

В случае течения родов в заднем виде головного затылочного предлежания плода затылок разворачивается к крестцовой впадине, т. е. кзади. Поступательное продвижение головки при задне-затылочном головном предлежании плода затягивается, в связи с чем существует вероятность развития вторичной слабости родовой деятельности или асфиксии плода. Такие роды ведутся выжидательно; в случае слабой родовой деятельности производится стимуляция, при развитии асфиксии накладываются акушерские щипцы.

Механизм родов при переднем головном предлежании плода в основных моментах совпадает с предыдущим вариантом. Проводная точка при таком предлежании головки — большой родничок. Тактика родов носит выжидательный характер; оперативное родоразрешение предпринимается в случае угрозы здоровью матери или плода.

При лобном головном предлежании плода самостоятельные роды встречаются крайне редко, протекают длительно с затяжным периодом изгнания. При самостоятельных родах прогноз чаще неблагоприятный: нередки осложнения в виде глубоких разрывов промежности, разрывов матки, образования влагалищно-пузырных свищей, асфиксии и гибели плода. При подозрении или определении лобного головного предлежания еще до вставления головки может быть произведен поворот плода. В случае отсутствия возможности поворота показано кесарево сечение. При осложненном течении самостоятельных родов производится краниотомия.

Условиями благополучного самостоятельного родоразрешения при лицевом головном предлежании плода служат нормальные размеры таза роженицы, активная родовая деятельность, некрупный плод, передний вид лицевого предлежания (обращенность подбородка кпереди). Роды ведут выжидательно, проводят тщательный контроль динамики родовой деятельности и состояния роженицы, сердцебиения плода с помощью кардиотокографии, фонокардиографии плода. При заднем виде лицевого предлежания, когда подбородок обращен кзади, требуется кесарево сечение; при мертвом плоде выполняется плодоразрушающая операция.

Профилактика осложнений в родах

Ведение беременности у женщин групп риска сопряжено с аномальным течением родов. Такие женщины должны госпитализироваться в родильный дом заранее для определения оптимальной тактики родов. При своевременной диагностике неправильного положения или предлежания плода наиболее благоприятна для матери и ребенка операция кесарева сечения.

Источник

Тазовое предлежание: что делать, и кто виноват?

Одним из факторов риска негативного исхода родов является неправильное предлежание плода. Причем больший риск несет не сам факт неправильного предлежания, а несвоевременная его диагностика. Вот почему очень важно регулярно посещать гинеколога при беременности, проходить назначенные ультразвуковые исследования и не отказываться от врачебных осмотров. В этой статье мы поговорим о тазовом предлежании ребенка и потенциальных проблемах, а также ответим на самые популярные вопросы мам.

Кто виноват в том, что малыш находится в матке головкой вверх?

Физиологическое предлежание малыша к моменту родов — головное. То есть, он находится в матке вниз головой. Но бывает и наоборот: головка обращена вверх, а к выходу из матки прилежат ножки или ягодички. С древнейших времен к родам в тазовом предлежании было особое отношение. Суеверные люди считали, что малыши, рожденные в тазовом предлежании, обречены на несчастье. Но больше всего тревог всегда было в отношении прогноза родов. До тех пор, пока операции кесарева сечения не стали рутинными, роды в тазовом предлежании нередко заканчивались трагически (причем, не только для ребенка). Прошло очень много лет, пока накопился опыт ведения таких непростых родов, пока научились применять специальные пособия при естественных родах и четко выявлять показания к операции.

В норме окончательное предлежание плода формируется к 35-36 неделям беременности. До этого срока малыш может неоднократно поменять свое положение. Однако около 8% детей самопроизвольно переворачиваются на головку и после 36 недель. Как часто встречается тазовое предлежание? При доношенной беременности оно встречается в 3-5% случаев. Окончательно не изучено, почему плод занимает в матке такую позицию. Однако ученые выделяют некоторые факторы, которые могут оказать влияние на формирование тазового предлежания:

• Факторы со стороны матери: особенности развития матки, рубец на матке, опухоли матки, узкий таз, изменение тонуса матки, наследственная предрасположенность и др.
• Факторы со стороны малыша: многоплодие, пороки развития, недоношенность, задержка развития ребенка и др.
• Факторы со стороны плаценты: предлежание, расположение плаценты в области дна или углов матки, аномальное количество вод, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг плода и др.

Заранее нельзя предугадать, в каком предлежании будет находиться малыш к моменту родов. Ведь даже сочетание многих из этих факторов говорит о том, что ребенок займет в матке неправильную позицию. И наоборот: ребенок может родиться в тазовом предлежании, хотя в анамнезе не будет фигурировать ни один из вышеперечисленных факторов.

На самом деле, на сегодняшний день роды в тазовом предлежании не относят к патологическим. Однако они связаны с более высокой частотой осложнений и нередко приводят к увеличению заболеваемости новорожденных.

Как распознать тазовое предлежание?

Среди всех методов, которые используют врачи в диагностике тазового предлежания, наибольшее практическое значение имеют два метода:

• Наружное и внутреннее акушерское исследование (с помощью пальпации живота и влагалищного исследования)

Навыками по определению положения плода в матке владеет каждый врач акушер-гинеколог. Но могут возникнуть трудности в такой диагностике из-за многоводия, избыточного веса пациентки, чрезмерного напряжения мышц передней брюшной стенки, при многоплодной беременности, из-за пороков развития ребенка и по другим причинам.

• Ультразвуковая диагностика матки (УЗИ)

Позволяет окончательно определить предлежание и позицию малыша. Ошибки при таком исследовании исключены. Последнее плановое УЗИ проводится в сроке 30-33 недели. Но при сомнениях относительно предлежания ребенка данное исследование будет еще раз проведено в более поздние сроки, чтобы определиться с видом родоразрешения. Кроме того, УЗИ помогает спрогнозировать вариант самоисправления тазового предлежания на головное.

В некоторых развитых странах (в том числе, в России) в сроке 36 недель беременности специально обученные специалисты делают наружный поворот плода на головку при отсутствии противопоказаний к процедуре. Это делается очень осторожно руками через брюшную стенку: врач приподнимает ребенка над лоном и бережно поворачивает его. Процедура проводится только под контролем УЗИ и с согласия пациентки. Эффективность данного поворота колеблется в разных странах от 30 до 80%. Процедура имеет определенные риски и осложнения, которые хоть и не часто, но встречаются.

Естественные роды при тазовом предлежании: в чем риск?

Почему так важно заранее знать, в каком предлежании находится малыш? Дело в том, что необходимо определиться с тем, можно ли рожать ребенка естественным путем, или же есть показания к кесареву сечению. В чем риск естественных родов при тазовом предлежании?

• Выше частота различных родовых травм и асфиксии, чем при родах в головном предлежании;
• Более высокая частота отдаленных неврологических нарушений у ребенка;
• Выше риск дисплазии тазобедренных суставов (особенно у девочек) и других проблем с опорно-двигательным аппаратом;
• Более высокий риск родового травматизма матери.

Можно ли рожать самой?

Некоторые будущие мамы, узнав о тазовом предлежании малыша, сразу настаивают об оперативных родах. Другие же, напротив, хотят родить естественным путем, хоть и очень переживают за исход родов. К каждой пациентке врачи подходят индивидуально и учитывают множество факторов, прежде чем выбрать наиболее оптимальный способ родоразрешения. На что обращают внимание доктора?

• На вид тазового предлежания (чисто ягодичное, ножное, смешанное);
• На то, в каком положении находится головка (степень ее сгибания или разгибания);
• На положение плаценты в матке;
• На наличие сопутствующих пороков развития матки и/или плода;
• На обвитие пуповиной вокруг частей тела малыша;
• На срок беременности, предполагаемый вес малыша и размеры таза матери;
• На наличие или отсутствие признаков гипоксии ребенка;
• На характер кровотоков в системе «мать-плацента-плод»;
• На особенности течения беременности и сопутствующую патологию, а также многие другие факторы.

Разработана специальная балльная шкала, которая помогает докторам выбрать способ родоразрешения. В зависимости от того, сколько баллов будет получено при оценке различных параметров, принимается решение об естественных или оперативных родах (путем кесарева сечения). Пациентка подписывает информированное согласие, как на вагинальные, так и на оперативные роды.

При ведении естественных родов в тазовом предлежании врачи используют специальные пособия: они помогают ребенку родиться на свет с минимальным риском для его здоровья, а также снижают риск травматизма родовых путей роженицы. Эти пособия касаются особенностей выведения головки, которая появляется на свет в последнюю очередь в отличие от родов в головном предлежании.

Почему не делают кесарево сечение при тазовом предлежании всем пациенткам?

Учитывая высокий риск осложнений естественных родов при тазовом предлежании малыша, напрашивается вопрос: почему бы не делать кесарево сечение всем женщинам с такими особенностями предлежания плода?

Дело в том, что сама по себе операция кесарева сечения не является абсолютно безопасной и имеет определенные риски (вне зависимости от предлежания плода). Встречаются осложнения, связанные как с ходом самой операции, так и с обезболиванием пациентки перед оперативным вмешательством. Возрастание частоты кесарева сечения приведет к увеличению доли женщин с рубцом на матке, что может негативно сказаться на их дальнейшей репродуктивной функции. Особенно возрастает риск от оперативных родов при экстренной операции. Экстренная операция при тазовом предлежании требуется 40% пациенток, которым были запланированы вагинальные роды.

Тазовое предлежание плода: что делать?

Получение информации о том, что ребенок располагается в матке неправильно, конечно же, вызывает тревогу у матери. Как вести себя будущим мамам? На что стоит обратить особое внимание?

• Регулярно посещать акушера-гинеколога, не отказываться от проведения ультразвукового исследования, влагалищного осмотра, кардиотокографии (КТГ). Необходимость проведения данных исследований и их частота определяется врачом.
• Выполнять рекомендации врача по режиму, питанию, приему лекарств, госпитализации. Это поможет сохранить физиологическое течение беременности. Выполнение специальной гимнастики, которую иногда назначают врачи для изменения предлежания плода, не имеет под собой доказательной базы.
• Посещать специальные занятия для будущих матерей (Школа матери), на которых специалисты подробно расскажут о том, как протекают роды в тазовом предлежании, и ответят на волнующие вопросы.
• Заблаговременно выбрать роддом при возможности заранее поступить в отделение патологии беременности (до начала родов). Это даст возможность врачам подготовить женщину к плановой операции или еще раз оценить возможность ведения родов через естественные родовые пути.

Пройдите тестCклонен ли ваш ребенок к аллергическим заболеваниямСклонен ли ваш ребенок к аллергическим заболеваниям и что является аллергеном? Пройдите тест и узнайте чего стоит ребенку избегать и какие меры предпринять.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Источник