Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к роженице 34 лет срок беременности 37 недель

1. Приоритетные проблемы:

— схваткообразные боли в животе,

— слабость, головокружение,

— кровянистые выделения из половых путей.

Потенциальные проблемы:

— преждевременные роды,

— массивное внутреннее кровотечение,

— формирование матки Кувелера,

— ДВС синдром,

— гибель плода.

2. Диагноз: Беременность вторая, 37 недель, ОПГ — гестоз, средней тяжести. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Срок беременности фельдшер установил согласно обменной карте при обследовании: окружность живота — 90 см, ВДМ -35 см, что соответствует 37 неделям. Предполагаемая масса плода определена по формуле Жордания ОЖ х ВДМ 3150,0гр. Беременность осложнилась возникновением ОПГ — гестоза, о его наличии указывает триада симптомов Цангемейстера: гипертония, отеки, протеинурия. Длительность гестоза составляет две недели, это говорит о развившемся гестозе. На фоне развившегося гестоза возникло тяжелое осложнение, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, что сопровождается массивным внутренним кровотечением. Все признаки кровопотери присутствуют у данной беременной: слабость, головокружение, снижение АД, тахикардия; о полной отслойке плаценты говорит отсутствие сердцебиения плода.

Тяжесть общего состояния беременной не соответствует наружной кровопотере, что также указывает на преимущество внутреннего кровотечения.

3. Состояние беременной тяжелое.

4. Учитывая тяжесть состояния беременной, необходимо срочно госпитализировать ее в акушерский стационар на носилках в машине с сиреной. По рации сообщить в родильный дом о предстоящей операции.

Алгоритм оказания помощи:

— уложить на носилки.

— измерить АД, подсчитать частоту пульса.

— при транспортировке наладить инфузионную систему и начать введение плазмозамещающих растворов (желатиноль, лактосоль и др.).

5. Ведение последового периода требует внимательного и постоянного наблюдения за роженицей. Последовый период ведется строго выжидательно.

Для правильного ведения последового периода необходимо знать признаки отделения плаценты от стенки матки:

— признак Шредера — отклонение дна матки вправо, выше пупка.

— признак Альфельда — удлинение наружного отрезка пуповины, зажим наложенный у половой щели опускается.

— признак Кюстера — Чукалова, если надавить ребром кисти на надлобковую область, то пуповина при отделившейся плаценте не втягивается во влагалище, при не отделившейся — втягивается.

— появление выпячивания над симфизом — отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент, и передняя стенка нижнего сегмента матки и брюшная стенка образуют выпячивание.

Задача №18

Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к роженице 35 лет, срок беременности 39 — 40 недель.

Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и пояснице, которые появились 6 часов назад.

Анамнез: данная беременность пятая, четыре предыдущих закончились срочными, нормальными родами.

Объективно: — состояние роженицы удовлетворительное. АД 120/80, 115/75 мм рт. ст., пульс 80 уд./мин.. Окружность живота 100 см, высота дна матки 35 см. Положение плода продольное, позиция первая, предлежит головка, большая ее часть находится в полости малого таза, сердцебиение плода 140 уд./мин.. Родовая деятельность схватки по 45 секунд через 2 — 3 минуты, во время осмотра отошли околоплодные воды, светлые, в умеренном количестве. Роженица начала тужиться, и через 15 минут родился плод мужского пола.

Через 10 минут после рождения ребенка, появились схваткообразные боли и одновременно выделилось 300 мл крови, дно матки отклонилось вправо и поднялось выше пупка, свисающая из влагалища пуповина опустилась ниже, при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище. Кровотечение продолжается.

Задания.

1. Выявите проблемы роженицы.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Оцените состояние роженицы.

4. Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

5. Продемонстрируйте на фантоме наружные методы выделения последа.

1.Приоритетные проблемы роженицы:

— боли внизу живота

— подтекание околоплодных вод

Потенциальные проблемы:

— беспокойство за исход родов;

— риск послеоперационных осложнений.

2.Диагноз: беременность 39-40 недель. Роды срочные, первые. Первый период родов. Поперечное положение плода. Преждевременное отхождение околоплодных вод. Отягощенный акушерский анамнез.

Диагноз подтверждается следующими данными из условий задачи:

— датой последней менструации и объективными показателями величины матки (окружность живота 110 см ВДМ — 28см), то есть беременность доношенная;

— приемами Леопольда слева определяется головка, а справа — тазовый конец, предлежащая часть отсутствует;

— околоплодные воды подтекают с началом родовой деятельности., а в норме они изливаются только в конце первого периода родов.

— до настоящих родов женщина перенесла два искусственных аборта, и в течение 5 лет у неё было вторичное бесплодие.

3. Осложнения в родах:

— преждевременное отхождение околоплодных вод;

— запущенное поперечное положение плода;

— разрыв матки;

— геморрагический шок;

— гибель плода;

— гибель матери.

4. Профилактические мероприятия:

— взять на учет в группу риска по разрыву тела матки

— до 35-36 недель беременности можно попытаться исправить поперечное положение плода на продольное следующими методами:

— упражнения по Дикани

— занятия по лечебной гимнастике в женской консультации с инструктором по гимнастике или с акушеркой;

— в 35-36 недель — госпитализация в отделение патологии беременности, где можно попытаться произвести операцию» наружный акушерский профилактический поворот»;

— при отсутствии результатов от проведенных мероприятий беременная остается в стационаре до родов и самый рациональный метод родоразрешения — кесарево сечение.

Тактика фельдшера – срочная госпитализация на носилках, в положении лежа, в родильный дом.

5. Приемы наружного акушерского исследования применяются при объективном исследовании беременных на поздних сроках и при исследовании рожениц.

Беременная лежит на спине, акушерка становится справа.

Первый прием Леопольда: ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают, пальпируют и определяют уровень стояния дна матки а также определяют часть плода, расположенную в дне матки.

Второй прием. Обе руки располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочередно сначала одной, потом другой рукой. Таким образом, вторым приемом определяют положение плода (при продольном положении с одной стороны определяют спинку, а с другой — мелкие части). Вторым приемом по положению спинки определяют позицию и вид позиции.

Третий прием. Определяют предлежащую часть плода. Правую руку кладут выше лонного сочленения и захватывают предлежащую часть плода, которая находится над входом малого таза. Эта часть плода рождается первой.

Четвертый прием. Акушерка встает спиной к лицу женщины. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, концами пальцев определяют предлежащую часть и высоту стояния этой предлежащей части по отношению к полости малого таза.

Задача №17

Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к роженице 34 лет, срок беременности 37 недель.

Жалобы на схваткообразные боли в низу живота, слабость, головокружение, незначительные кровянистые выделения из половых путей.

Анамнез: менструация без особенностей. Беременность вторая, первая закончилась родами два года назад. Данная беременность протекала без осложнений. В течение двух последних недель появились отеки, белок в моче, повысилось АД до 140/85 мм. рт. ст., 15090 при исходном 11070 мм рт. ст. Лечение не проводилось.

Объективно: кожа и слизистые бледные, АД 14085,15090мм, рт. ст., пульс 96 уд./мин.. Окружность живота 90 см, высота дна матки 35 см. Матка асимметричной формы, плотная, болезненная, не расслабляется в паузу, части плода определить не удается из — за плотности матки. Сердцебиение не прослушивается. Из влагалища выделяется темная кровь со сгустками.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Оцените состояние беременной.

4. Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

5. Продемонстрируйте на фантоме тактику ведения последового периода. Определите признаки отделения плаценты.

Федеральное  государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего  образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ессентукский филиал

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

1. к практическому занятию

2. по ПМ. 02 Лечебная  деятельность

                 МДК 02.03 Оказание акушерско-гинекологической помощи

               для  студентов 2 курса специальности «Лечебное дело»

                  Тема №3.1. Оказание акушерской помощи.

 Занятие №  10. Оказание помощи при неправильном положении плода и акушерском  травматизме

РАССМОТРЕНО И ОДОБРЕНО

на заседании ЦМК клинических дисциплин

протокол №____

от «_____» ____________ 20____ г.

Председатель:  _______________ Белякова Н.А.

Ессентуки, 2020

 Тема № 3.1. Оказание акушерской помощи.

Занятие №  10. Оказание помощи при неправильном положении плода и акушерском  травматизме

Учебные вопросы занятия:

1. изучить принципы введения беременности и родов при косых и поперечных положениях;
2. определить неотложные состояния и помощь при них;
3. рассмотреть профилактику запущенных поперечных положений плода;
4. изучить классический наружно-внутренний поворот плода при полном открытии маточного зева;
5. определить причины и основные виды родового травматизма;
6. изучить клинику угрожающего и свершившегося разрыва промежности;
7. рассмотреть клинику и диагностику разрывов влагалища, шейки матки;
8. изучить причины, классификацию разрыва матки;
9. изучить распознавание разрыва матки по клинике (угрожающего и свершившегося);

Место проведения занятия – кабинет акушерства и гинекологии

Оснащение занятия: акушерский фантом, наглядные пособия, стетоскоп, тазомер, сантиметровая лента,  муляж женского костного таза, истории болезни, технические средства обучения и т.д.

Цели занятия :

В результате изучения учебных вопросов занятия Вы должны

знать:

1. принципы введения беременности и родов при косых и поперечных положениях;
2. неотложные состояния и помощь при них;
3. профилактику запущенных поперечных положений плода;
4. классический наружно-внутренний поворот плода при полном открытии маточного зева;
5. причины и основные виды родового травматизма;
6. клинику угрожающего и свершившегося разрыва промежности;
7. клинику и диагностику разрывов влагалища, шейки матки;
8. причины, классификацию разрыва матки;
9. распознавание разрыва матки по клинике (угрожающего и свершившегося);

    уметь: 

1. распознавать косые и поперечные положения плода;
2. провести влагалищное исследование;
3. провести наружное акушерское исследование;
4. произвести визуальный осмотр наружных половых органов;
5. осмотреть родовые пути в зеркалах;
6. провести эпизиотомию (на фантоме);
7. провести перинеотомию (на фантоме);
8. ассистировать при ушивании разрывов;
9. ушивать промежность по степеням I-II (на фантоме);
10. обработать швы на промежности;
11. ухаживать за родильницей с разрывами промежности;
12. ушивать разрыв на шейке матки I-II степени;
13. снимать швы на промежности;
14. катетеризировать мочевой пузырь;
15. измерять параметры артериального давления и пульса;

владеть набором компетенций:

      ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.

      ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.

Рекомендуемая литература:

1.Сивочалова О.В.  Гинекология. – М.: Издательский центр «Академия», 2012.

2.Славянова И.К. Акушерство и гинекология. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2013.

При подготовке к данному занятию

Проработайте учебный материал ранее изученных тем (акушерский травматизм) Это очень важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите внимание на течение родов.

Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине.     Обратите внимание на лекционный материал по этой теме.

  Ответьте на следующие вопросы:

1. принципы введения беременности и родов при косых и поперечных положениях;
2. неотложные состояния и помощь при них;
3. профилактику запущенных поперечных положений плода;
4. классический наружно-внутренний поворот плода при полном открытии маточного зева;
5. причины и основные виды родового травматизма;
6. клинику угрожающего и свершившегося разрыва промежности;
7. клинику и диагностику разрывов влагалища, шейки матки;
8. причины, классификацию разрыва матки;
9. распознавание разрыва матки по клинике (угрожающего и свершившегося);

Решите тесты и ситуационные задачи (См. приложение 1).

Данное занятие имеет особое место в работе по овладению методами оказания акушерской помощи  беременным.

Заблаговременно приготовьте униформу.

По выполнению программы учебного занятия

Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.

При отработке  учебных  вопросов занятия воспользуйтесь лекцией  «акушерский травматизм», обратите внимание на методы исследования  беременных, зарисуйте,  найдите особенности, сопоставьте с теоретическими выкладками. Контролируйте свои действия. Представьте преподавателю отчет о выполненном задании. Получите задачу на выполнение очередного задания.

При отработке манипуляций воспользуйтесь инструментарием и акушерским фантомом, приготовленными к данному занятию. Отработайте технику выполнения манипуляции. Продумайте ответ на вопрос: как это пригодится фельдшеру в ее практике. Представьте отчет преподавателю. Приступите с  разрешения преподавателя к выполнению очередного задания.

 Приступите с  разрешения преподавателя к выполнению очередного задания.

По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.

Усвойте основные термины и понятия:

1.перинеотомия

2.эпизиотомия

3.разрыв матки

4.гематома

          5.выворот матки 

При проведении заключительной части учебного занятия

Решите тестовые задания и ситуационные задачи (См. приложение 1и 2).

Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.

Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично. Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.        

                                                                                           Приложение 1

Задача 1

Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к роженице 34 лет, срок беременности 37 недель.

Жалобы: на подтекание околоплодных вод, в течение двух часов и схваткообразные боли внизу живота.

Анамнез: половая жизнь с 28 лет. Две первые беременности закончились искусственными медицинскими абортами, которые, со слов самой женщины, протекала без осложнений. После второго аборта в течение 5 лет беременность не наступала. Настоящая беременность — третья. Последняя менструация 22 февраля. На учете в женской консультации не состояла.

Объективно: правильного телосложения, температура — 36,7°, пульс — 76 ударов в минуту. АД 11570-12075 мм. рт. ст. Живот отвислый, окружность — 110 см. Высота дна матки — 28 см, предполагаемая масса плода – 3 000 грамм. Размеры таза: 25-28-31-20. Головка плода определяется слева, тазовый конец — справа, предлежащая часть отсутствует. Сердцебиение плода 148 ударов в минуту ритмичное, ясное, слева на уровне пупка. Схватки по 25 — 30 секунд, через 6-8 минут. Подтекают светлые воды в умеренном количестве.

1. Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Перечислите возможные осложнения в родах.

3. Перечислите профилактические мероприятия в период беременности, необходимые для предупреждения данной патологии.

Задача  2

Вызов к роженице 40 лет, рожает дома, роды в срок.

Жалобы: на схваткообразные боли в животе и пояснице, боли начались 6 часов назад.

Объективно: схватки частые, болезненные, к ним присоединились потуги. Матка напряжена, не расслабляется в паузе, нижний сегмент перерастянут, болезненный при пальпации, контракционное кольцо на уровне пупка, роженица беспокойная. Во время обследования внезапно появилась очень сильная боль внизу живота, со слов женщины, как удар ножом в живот, после этого родовая деятельность прекратилась, появилось головокружение, слабость, АД 100/60 мм рт. ст. При аускультации сердцебиение плода не выслушивается, при пальпации через брюшную стенку живота определяются части плода.

2. Задания

1.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте алгоритм действий оказания неотложной помощи.

3. Эталон ответа к задаче 1.

1. Диагноз: беременность 39-40 недель. Роды срочные, первые. Первый период родов. Поперечное положение плода. Преждевременное отхождение околоплодных вод. Отягощенный акушерский анамнез.

Диагноз подтверждается следующими данными из условий задачи:

• датой последней менструации и объективными показателями величины матки (окружность живота 110 см ВДМ — 28см), то есть беременность доношенная;
• приемами Леопольда слева определяется головка, а справа — тазовый конец, предлежащая часть отсутствует;
• околоплодные воды подтекают с началом родовой деятельности., а в норме они изливаются только в конце первого периода родов.
• до настоящих родов женщина перенесла два искусственных аборта, и в течение 5 лет у неё было вторичное бесплодие.

2. Осложнения в родах:

• преждевременное отхождение околоплодных вод;
• запущенное поперечное положение плода;
• разрыв матки;
• геморрагический шок;
• гибель плода;
• гибель матери.

3. Профилактические мероприятия:

• взять на учет в группу риска по разрыву тела матки
• до 35-36 недель беременности можно попытаться исправить поперечное положение плода на продольное следующими методами:
• упражнения по Дикани
• занятия по лечебной гимнастике в женской консультации с инструктором по гимнастике или с акушеркой;
• в 35-36 недель — госпитализация в отделение патологии беременности, где можно попытаться произвести операцию» наружный акушерский профилактический поворот»;

• при отсутствии результатов от проведенных мероприятий беременная остается в стационаре до родов и самый рациональный метод родоразрешения — кесарево сечение.

Тактика фельдшера – срочная госпитализация на носилках, в положении лежа, в родильный дом.

4. Эталон ответа к задаче 2

1. Диагноз: беременность 39-40 недель. Первый период родов. Самопроизвольный разрыв матки. Мертвый плод.

Самопроизвольный разрыв тела матки установлен на основании клинических симптомов: сильных болей внизу живота, подобных удару ножа; прекращения родовой деятельности; пальпации частей плода через брюшную стенку; признаков геморрагического шока.

2. Роженица нуждается в срочной операции.

Алгоритм действия фельдшера при оказании неотложной помощи:

• измерить АД, подсчитать частоту пульса;
• уложить роженицу на носилки;
• транспортировку осуществляют при внутривенном введении плазмозамещающих растворов ( желатиноль, изотонический раствор хлорида натрия и другие);
• передать сообщение по рации в роддом;
• на машине с сиреной госпитализировать роженицу в акушерский стационар.