Фельдшер фап вызван к роженице 32 лет срок беременности 33 недели

^

Фельдшер ФАП вызван на дом к роженице 32 лет, срок беременности 33 недели.

Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и пояснице.

Анамнез: менструальная функция без особенности. Брак первый. Данная беременность третья. Первая беременность закончилась пять лет назад срочными родами, вторая беременность — два года назад искусственным абортом. Состоит на учете по поводу беременности у фельдшера с 12 недель. Беременность протекала без осложнений. Боли появились после физического напряжения (подъем тяжести).

Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые чистые, АД 120/80 и 115/75 мм рт. ст., пульс 85уд. в окружность живота 80 см., высота стояния дна матки 30см., положение плода продольное, предлежит головка. которая располагается над входом в малый таз, подвижная. При аускультации выслушивается ясное сердцебиение плода, с частотой 130 ударов в минуту. При пальпации матка в тонусе, продолжительность схваток по 25 сек. через 10 мин. Во время объективного исследования половых путей начали подтекать светлые околоплодные воды в умеренном количестве.

Задания

1. Выявите проблемы женщины

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его

3. Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

4. Перечислите возможные осложнения

5. Продемонстрируйте на фантоме биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

Эталон ответа

1. Приоритетные проблемы:

-схваткообразные боли внизу живота и пояснице

-беспокойство за исход родов

Потенциальные проблемы:

-развитие слабости родовой деятельности

-кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде

-риск инфицирования родовых путей и плода

-риск родовой травмы плода, асфиксии новорожденного

-риск гибели недоношенного новорожденного.

2. Диагноз: беременность 33 недели. Преждевременные роды. 1 период родов. Преждевременное отхождение околоплодных вод.

Срок беременности установлен по данным обменной карты и объективным данным. Окружность живота — 80 см, высота матки — 30см, предполагаемая масса плода по формуле Жордания — 2 400 г. У Женщины после физического напряжения началась родовая деятельность. Околоплодные воды отошли до начала раскрытия шейки матки. Это указывает на преждевременное отхождение околоплодных вод.

3. Фельдшер обязан немедленно госпитализировать роженицу в специализированный родильный дом, в положении лежа, на боку. С целью профилактики гипоксии недоношенного, незрелого плода необходимо в / в ввести 1 % р-р сигетина 2 мл. в 40% р-ре глюкозы 20мл.+ 2,4% р-ра эуфиллина 10 мл, 5% р-р аскорбиновой кислоты — 5 мл. .

4. При течении преждевременных родов возможны следующие осложнения:

-родовые травмы плода, ткани плода незрелые, хрупкие, поэтому легко травмируются;

-аномалия родовой деятельности: первичная или вторичная слабость родовой деятельности; дискоординированная родовая деятельность; чрезмерно бурная родовая деятельность;

-затяжные или стремительные роды;

-кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде. .

5. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания — это сумма движений плода, которые он совершает при прохождении через родовые пути, с целью приспособления к размерам малого таза.

Различают четыре момента биомеханизма родов.

1 момент. Сгибание головки — головка во входе в малый таз делает сгибание, в результате чего первой опускается в полость малого таза затылочная кость, проводная точка — малый родничок, стреловидный шов расположен в поперечном или слегка косом размере.

2 момент. Внутренний поворот головки: начинается во входе и заканчивается в выходе из малого таза. Одновременно головка совершает поступательное движение. Личико плода и большой родничок поворачиваются кзади, затылок и малый родничок — кпереди. Стреловидный шов из поперечного размера во входе в малый таз постепенно переходит в прямой размер выхода из малого таза, в полости малого таза он находится в одном из косых размеров.

3 момент. Разгибание головки. При этом подзатылочная ямка прижимается к нижнему краю симфиза и вокруг нее головки разгибается: постепенно рождаются затылок, теменные бугры, лобик и в последнюю очередь личико и подбородок.

4 момент. В полость малого таза опускается плечевой пояс плода. Плечики опускаются до тазового дна межплечевой линией поперечном размере, но родиться через поперечный размер выхода в таком положении они не могут. Поэтому с целью приспособления к прямому размеру выхода (он увеличивается в родах до 11,5 -12 см.) плечики совершают внутренний поворот и межплечевая, линия устанавливается в прямом размере выхода. Головка делает наружный поворот затылком в сторону позиции, т.к. спинка возвращается обязательно в прежнюю сторону. Далее под нижний край симфиза подходит переднее плечико и фиксируется, рождается заднее плечико, затем переднее плечико и окончательно все туловище. Головка рождается малым косым размером — 9,5 см.

^

Фельдшера вызвали на дом к роженице 22 лет. В обменной карте указан диагноз: многоплодная беременность. Роды протекали стремительно, и к моменту прибытия фельдшера после рождения первого плода прошел час.

Жалобы: на кровотечение из родовых путей, боли.

Aнaмнез: половая жизнь с 21 года. Данная беременность первая. Срок беременность 35.36 недель. Роды начались неожиданно.

Объективно: общее состояние роженицы удовлетворительное. Р-82 удара в минуту, ритмичный АД 12080. 110 70 мм. рт. ст.

Второй плод в продольном положении, тазовом предлежание. Сердцебиение прослушивается глухо, 100 ударов в одну минуту­. Из родовых путей умеренное кровотечение.

Задания

1. Выявите проблемы роженицы.

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Назовите причину преждевременных родов и кровотечения.

4. Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

5. Продемонстрируйте на фантоме механизм родов при тазовом предлежании.

Эталон ответа

1. Приоритетные проблемы женщины:

-боли

-кровотечение

-беспокойство за исход родов и за жизнь второго ребенка

^

-риск кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

-риск гибели недоношенных новорожденных

-риск родового травматизма второго плода, который находится в тазовом предлежании.

2. Диагноз: беременность 35-36 недель. Преждевременные роды. Многоплодная беременность. Тазовое предлежание второго плода. Преждевременная отслойка плаценты второго плода. Угроза гипоксии плода.

Из условий задачи следует, что у женщины первая беременность, на сроке 35-36 недель, и в домашних условиях протекают роды двойней. Второй плод в тазовом предлежании. По состоянию сердцебиения плода (глухое и всего 100 ударов в минуту), по наружному кровотечению можно поставить диагноз: преждевременная отслойка плаценты 2 плода, а в следствии этого, наступила угроза гипоксии плода.

3. Причины наступления преждевременных родов связана с многоплодием и значительным перерастяжением стенок матки. При многоплодии почти в 50% случаев, беременность не вынашивается и роды наступают преждевременно. После рождения первого плода у него начинается третий последовый период, и поэтому с началом отделения плаценты первого плода синхронно может начаться отделение плаценты второго плода, и второй плод при преждевременной отслойке плаценты может погибнуть.

4. Фельдшер обязан срочно произвести акушерскую операцию «экстракцию плода за тазовый конец» и только после этой операции можно остановить кровотечение и спасти жизнь второму плоду. В конце операции необходимо ввести сокращающий препарат. После срочного родоразрешения родильницу из дома фельдшер переправляет в родильное отделение. Дети недоношен­ные, поэтому транспортировка должна быть очень щадящая.

5. Механизм родов при тазовом предлежании.

Ориентиром является межвертельная линия. Проводной точкой передняя ягодичка.

^ Вступление ягодиц в полость малого таза — ягодички вступают во входе в малый таз., межвертельная линия расположена в одном из косых размеров таза, первой опускается передняя ягодичка, она является проводной точкой, и на ней расположена родовая опухоль.

^ Внутренний поворот ягодиц — совершается при переходе из широкой части малого таза в узкую, и межвертельная линия устанавливается в прямом размере выхода малого таза. Передняя ягодичка подходит к симфизу, задняя — к крестцу.

^ Врезывание и прорезывание ягодиц — сначала рождается передняя ягодичка, подвздошная кость прижимается к нижнему краю симфиза, образуя точку фиксации, вокруг которой происходит боковое сгибание туловища, и над промежностью рождается задняя ягодичка.

IV движение. Рождается туловище до пупочного кольца. В этот момент в полость малого таза начинает опускаться головка, которая ущемляет пуповину, поэтому необходимо закончить роды в течение 5 минут.

^ движение. Плод рождается до нижнего угла лопаток.

VI движение. Рождение плечиков — плечики поперечным размером устанавливаются в косом размере входа в малый таз, в полости малого таза совершают внутренний поворот и в выходе малого таза устанавливаются в прямом размере. Переднее плечико фиксируется к нижнему краю симфиза, образуя точку фиксации, вокруг которой туловище делает боковое сгибание, и над промежностью рождается заднее плечико.

^ II движение. В полость малого таза окончательно опускается головка плода. Головка опускается стреловидным швом в косом размере. Совершает внутренний поворот, стреловидный шов в выходе устанавливается в прямом размере. Подзатылочная ямка головки прижимается к нижнему краю симфиза, и вокруг этой точки головка разгибается и рождается. Головка проходит полость малого таза малым косым размером — 9,5 см.

^

3 января к фельдшеру ФАП обратилась беременная 30 лет.

Жалобы: на подтекание околоплодных вод в течение 3 часов, незначительные боли в пояснице и в нижних отделах живота.

Анамнез: Менструация с 17 лет, обильные, болезненные через 30-33 дня, по 5-6 дней. Половая жизнь с 28 лет. Беременность первая. Последние менструации 1 марта. В первой половине беременности были явления угрозы прерывания беременности, по поводу чего лечилась в стационаре. Беременность была сохранена.

Объективно: состояние удовлетворительное, АД 110 70 — 115 /75 мм рт. ст. Температура -36,9, пульс — 82 уд./ мин. Окруж­ность живота 108 см. Высота стояния дна матки 34 см., части плода плохо прощупываются. Небольшая головка баллотирует над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 132 удара в минуту, слева, ниже пупка. Выраженной родовой деятельности нет, схватки слабой силы, по 10-15 секунд, регулярные. Подтекают светлые околоплодные воды.

Задания

1.Выявите основные проблемы женщины.

2.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3.Перечислите причины данного осложнения.

4.Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

5.продемонстрируйте на фантоме влагалищl10е исследование у роженицы.

Эталон ответа

1. Приоритетные проблемы:

-незначительные боли внизу живота;

-слабые, короткие схватки;

-подтекание околоплодных вод;

-отсутствие выраженной родовой деятельности.

^

-прогрессирование слабости родовой деятельности;

-инфицирование родовых путей, полости матки, плода;

-гипоксия плода;

-кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.

2. Диагноз: беременность 39-40 недель. Первые срочные роды. 1 период родов. Первичная слабость родовой деятельности. Многоводие. Преждевременное отхождение околоплодных вод.

Срок беременности — 38-40 недель, определяется по дате последней менструации и размерам матки: окружность живота­ 108 см, высота дна матки — 34 см, предполагаемая масса плода — 3 700 грамм. Подтверждением слабости родовой деятельности являются: незначительные боли в нижних отделах живота, пояснице и слабые, короткие, редкие схватки. На многоводие указывают: окружность живота 104 см и преждевременное отхождение околоплодных вод. Околоплодные воды в норме изливаются в конце 1 периода, в данном случае начали подтекать до начала родовой деятельности, в результате многоводия.

3. ^

-инфантилизм половых органов у данной роженицы. Признаки инфантилизма: позднее наступление менструального цикла с 17 лет, обильные и болезненные, продолжительные менструации, продолжительность менструального цикла 30-33 дня.

-угроза невынашивания на ранних сроках беременности.

-перерастяжение стенки матки при многоводии.

^

-срочная госпитализация роженицы в родильный дом. Транспортировка должна быть бережной.

-следить за сердцебиением плода;

-провести профилактику гипоксии плода (дать кислород, в/в ввести 1 % р-р сигетина 1 мл в 5% р-ре глюкозы, 5% р-р аскорбиновой кислоты — 5 мл).

5. Влагалищное исследование проводится при строгом соблюдении асептики и антисептики. У роженицы тщательно обрабатывают наружные половые органы раствором фурацилина. Тщательно обрабатываются руки исследующего, одеваются стерильные перчатки. Левой рукой разводят малые половые губы, указательный и средний пальцы правой руки вводят во влагалище и определяют:

-состояние стенок и полости влагалища;

-состояние шейки матки и степень ее раскрытия;

-целостность оболочек и околоплодных вод, в каком отделе малого таза находится предлежащая часть плода;

-уточняют предлежащую часть плода;

-при головном предлежании, по расположению швов и родничков определяют разновидность предлежания и вид позиции; — при возможности измеряют диагональную коньюгату;

-проводят санацию влагалища раствором фурацилина.

^

Беременная 26 лет обратилась к фельдшеру ФАП на сроке беременности 38 недель.

Жалобы: на слизистые обильные выделения из половых путей, которые беспокоят женщину в течение 2-3 дней, боли в области поясницы.

Анамнез: менструации с 13 лет, по 3-4 дня, умеренные, безболезненные. Беременность и роды вторые. Первые роды продолжались более суток и закончились рождением мертвого плода. Масса плода 3100,0. Настоящая беременность протекала без осложнений

Объективно: общее состояние, удовлетворительное, АД 11060 — 115 70 мм рт. ст., пульс — 68 ударов в минуту, ритмичный.

Окружность живота 98 см. Высота дна матки 34 см. Размеры таза: 24-26-29-18 см..

Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 136 ударов в минуту. Воды не отходили.

Задания

1. Выявите проблемы беременной женщины.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Перечислите возможные осложнения для матери и плода.

4. Тактика фельдшера в данной ситуации.

5. Продемонстрируйте особенности акушерского пособия при узком тазе.

Эталон ответа

1. Приоритетные проблемы беременной:

-боли в пояснице;

-слизистые выделения из половых путей;

-тревога за исход родов.

^

-родовая травма и гибель плода;

-родовой травматизм у матери;

-вторичная слабость родовой деятельности;

-кровотечение в последовом и послеродовом периодах.

Диагноз: беременность 38-39 недель. Общеравномерносуженный таз, 1 степень сужения. Отягощенный акушерский анам­нез. Предвестники родов.

^

-размеры таза уменьшены на 2 см;

-в анамнезе первые роды закончились рождением мертвого плода, массой в 3100 гр.

-в настоящий момент у беременной из шеечного канала отходит слизистая пробка и появились боли в пояснице — это предве­стники родов.

^

-тяжелые родовые травмы у плода и матери;

-вторичная слабость родовой деятельности;

-инфицирование родовых путей, полости матки, плода;

-клинически узкий таз.

4. Тактика фельдшера заключается в госпитализации беременной в отделение патологии беременных ЦРБ.

5. Студент демонстрирует на фантоме особенности акушерского пособия при узком тазе:

-рассечение тканей промежности — эпизиотомия, перинеотомия.

-акушерское пособие оказывается в соответствии с требованиями Гос. стандарта.