Цервикометрия при беременности 25 недель

Не верьте, если мамочки во дворе говорят, что и без цервикометрии выносили ребёнка. Эту диагностику проходят все женщины в обязательном порядке во время УЗИ-обследования. Почему врачи озабочены столь малым участком матки и как его длина и состояние определят, когда наступят роды?

Что такое цервикометрия

Цервикометрия (от латинского cervico — шея, шейный) — ультразвуковое исследование шейки матки, определяющее её длину, сомкнутость или степень раскрытия. Описание полученных наблюдений включено в лист УЗИ-обследования.

Чтобы ответить на вопрос, почему столько внимания отводится столь малому органу, необходимо знать, зачем шейка вообще нужна. Вот её основное предназначение:

• выработка смазки для защиты новой жизни от вирусных, грибковых, бактериальных инфекций;
• обеспечение сохранности и герметичности пузыря с околоплодными водами;
• предоставление женщине возможности родить самостоятельно, не прибегая к операции кесарева сечения. Шейка матки растягивается и раскрывается при схватках.

Шейка матки состоит из цервикального канала и наружного и внутреннего зева и перешейка — места перехода тела матки в шейку

Роль шейки матки сравнима с работой стражника, надёжно оберегающего матку от вторжения инфекционных агентов и крепко хранящего свой ценный плод все девять месяцев беременности. Если шейка окажется слаба и истончится раньше времени, то без медицинского вмешательства беременность прервётся задолго до предполагаемого срока самопроизвольным выкидышем или не будет доношена.

Во время осмотра внимание уделяется:

• размеру шейки матки. Здесь все показатели индивидуальны. Но для благополучного вынашивания беременности лучше, если они в пределах от укороченного в 29*26*29 мм до гипертрофированного в 37*30*34 мм размеров;Шейка матки относится к нижнему сегменту матки и представлена полым цилиндром длиной 3–4 см
• форме внутреннего зева. В норме сама шейка цилиндрической формы, в поперечном сечении — овал, на котором рассматривается сам внутренний зев:
  • в норме — напоминает букву Т, что подтверждает его сомкнутость;
  • при досрочном созревании форма будет иной:
    • похожей на букву Y, затем на V, а в последствии на U;
    • как песочные часы, что характерно тонусу матки;Нижний сегмент матки определяется в виде песочных часов, что можно ложно принять за открытие внутреннего зева
• ровности и чёткости контуров, одинаковости толщины передней и задней стенок;
• положению оси шейки относительно оси тела матки;Угол между осью шейки и матки в норме должен быть тупым, а незначительная степень отклонения матки кзади или кпереди может устраниться самостоятельно во время беременности, особенно в 3 триместре
• структуре: в норме — однородной, без кист и других новообразований;
• проходимости длины закрытой части цервикального канала, его ширине и эхогенности, что позволяет судить ещё и о толщине слизистых;
• эхогенности внутреннего зева шейки матки. Наружный зев, как правило, плохо просматривается УЗИ-оборудованием, но врачи это компенсируют осмотром его в зеркалах на гинекологическом кресле;
• проверке эффективности применения швов или пессария на шейке матки.

Видео: медицинская справка о строении шейки матки

Подготовка шейки к родам

Цервикометрия в последнем триместре перед родами даёт возможность оценить, будет ли плод доношен, и по осмотру шейки спрогнозировать примерную дату родов. В норме примерно до 32–34-й недели беременности шейка матки плотно сомкнута по обоим концам цервикального канала, чтобы уберечь плод от внешней среды и сохранить для него стерильные условия для развития. Если её длина недостаточна или сомкнутость неполная, то раз в неделю или две женщину снова и снова будут направлять на исследование шейки. А при сильном снижении длины поместят в стационар и будут наблюдать там.

При нормальном течении беременности подготовка шейки к родам не мгновенна и проходит определённые этапы. Постепенно с середины последнего триместра ткани шейки начинают меняться, готовясь к прохождению плода по родовым путям:

1. Сперва размягчаются наружный и внутренний зев, но между ними участок длины шейки всё ещё достаточно уплотнён.
2. Чем ближе срок родов, тем чаще матка испытывает повышенные сокращения, так называемые тренировочные схватки. Напрягаясь и снова успокаиваясь, мышцы матки размягчаются ближе к родовым отверстиям и уплотняются вверху, ближе ко дну матки. Плод своим уже не малым весом слегка придавливает шейку, растягивая её со стороны внутреннего зева.
3. Растягиваясь всё больше и больше, границы шейки постепенно сглаживаются, длина к моменту родов достигает всего 1 см, против привычных трёх.
4. Под действием гормонов её ткани уже более мягкие и не такие зажатые. Шейка спокойно пропускает в себя 2 пальца врача при осмотре. Примерно за 2 недели до родов женщина может заметить на белье слизисто-кровянистый сгусток, который был не чем иным, как слизистой пробкой, закупоривающей вход в матку. У некоторых будущих мам слизистая пробка отходит непосредственно в момент родов.Слизистая пробка отходит сразу как один гелеобразный желтоватый, розовый или бесцветный вязкий сгусток объёмом в 1–2 столовые ложки (или 1,5 см в диаметре), так и в течение несколько суток в виде мажущих выделений, схожих с менструальными

Такой шейка подходит к родам, а затем уже раскрывается в родах в течение каждого этапа:

1. Латентный период родов является начальным шестичасовым этапом родов, раскрытие шейки здесь не более 4 см или двух пальцев врача-акушера.
2. Активный период родов отличается ускоренными темпами раскрытия, за 4 часа шейка матки открывается до 6–8 см. Период, как правило, оканчивается излитием околоплодных вод.
3. Переходный период менее интенсивный по раскрытию и длится всего 1–2 часа у рожающих впервые. Шейка матки достигает пика раскрытия в 10–12 см.
4. Заканчивается период максимального раскрытия рождением ребёнка и изгнанием последа из полости матки. Запускаются процессы послеродового восстановления всех внутренних органов женщины.

Процедура цервикометрии

Сама диагностика шейки матки не требует проведения каких-то сложных манипуляций. Проводится она во время каждого УЗИ-осмотра. Чаще всего цервикометрия проводится во время скрининговой проверки, но если потребуется, может быть назначена и отдельно от неё.В протоколе осмотра в обязательном порядке фиксируется длина шейки матки и закрытость внутреннего зева

Показания для проведения исследования и группы риска

За годы работы врачами-гинекологами, ведущими беременности сотен женщин, выявлены группы риска. В них включены пациентки, у которых, скорее всего, возникнут проблемы при вынашивании, связанные с несостоятельностью шейки матки:

1. Беременные с низким риском:
   • повторная одноплодная беременность, когда предыдущее вынашивание прошло без осложнений и роды были в срок;
   • первая беременность без выявленных патологий шейки матки, когда нужно убедиться в том, что шейка надёжно удерживает плод в теле матки.
2. Беременные с промежуточным риском:
   • женщины с врождёнными отклонениями в строении детородных органов. Например, нарушение формы матки или её загиб, затрудняющие вынашивание;
   • женщины, перенёсшие хирургические манипуляции на внутренних половых органах. Сюда относится матка с рубцом от предыдущих кесаревых сечений, шейка матки после конизации, когда конусообразная часть шейки с новообразованием была вырезана.
3. Беременные с высоким риском:
   • женщины, у которых предыдущая беременность не была доношена и завершилась на 30–36-й неделях гестации;
   • женщины, родившие в срок ранее 30-й недели гестации, и те, у кого беременность пришлось прервать из-за замирания развития плода или гибели его в утробе во втором триместре.

Наряду с этими категориями определён более широкий круг условий, при которых цервикометрия также показана к проведению не однократно, а каждые две недели:

• многоплодная беременность, когда шейка испытывает повышенное давление от нескольких плодов;
• повышенный тонус матки;
• периодические маточные кровотечения;
• I тип синдрома Элерса-Данлоса — врождённый дефект развития соединительной ткани. Беременность у женщин с этим типом заболевания отягчается преждевременными родами;
• закреплённая швами или пессарием шейка;Наложение швов или установка пессария показаны в случаях преждевременного раскрытия или истончения размера шейки матки
• установленный недостаток прогестерона — гормона, отвечающего за поддержание беременности;
• подготовка к путешествию, когда будущая мама длительное время будет без присмотра врача, чтобы исключить риск недоношенности из-за слабости шейки.

Видео: акушер-гинеколог о показаниях к процедуре цервикометрии

Подготовка к исследованию

Не стоит волноваться и как-то особо готовиться к процедуре цервикометрии, исследование пройдёт быстро и легко. Единственное, стоит уточнить у врача, как будет проходить осмотр, чтобы знать с наполненным или пустым мочевым пузырём лучше его проходить.

Диагностика шейки матки проводится несколькими способами:

• трансабдоминально — через ткани живота при полном мочевом пузыре для лучшей визуализации. За 40–60 минут до процедуры женщине лучше выпить насколько стаканов воды или несладкого чая. Выбор этого способа обоснован угрозой провоцирования самопроизвольных родов от работы вагинального преобразователя начиная с 12-й недели беременности;
• трансвагинально до 12-й недели — через влагалище, при этом до процедуры лучше опустошить мочевой пузырь.

В сравнении двух способов — трансвагинального и трансабдоминального — предпочтение отдаётся трансвагинальному, отличающемуся большей точностью измерений. Ведь трансабдоминальный способ требует наполненности мочевого пузыря, который будет давить на шейку матки и способен этим увеличить её длину в среднем на 5 мм.

После трансвагинального обследования в первые дни возможны небольшие кровянистые выделения, пугаться их не стоит

Техника проведения диагностики шейки матки

Как будет проводиться процедура, зависит от срока беременности:

• беременность менее 12 недель. Врачом для обследования выбирается трансвагинальный способ, при котором для осмотра нижнего сегмента матки излучатель волн помещается во влагалище. Для этого женщине нужно снять нижнее бельё и другие предметы одежды ниже пояса, лечь спиной на кушетку и широко расставить ноги. На датчик врач надевает одноразовый презерватив, на который наносит смазку для облегчения скольжения датчика внутри влагалища и лучшей проходимости волн прибора. Каждое измерение должно проводиться с перерывом в 2–3 мин, чтобы исключить влияние маточных сокращений на результат измерений. Опытные специалисты ультразвуковой диагностики делают несколько измерений, повторно определяя длину шейки после того, как несколько секунд слегка надавливали на верх живота. Из всех вариантов измерений за верный принимается наименьший результат;
• беременность больше 12 недель. По достижении 12 недель и до окончания беременности применяется трансабдоминальное эхографическое исследование. Для чего женщина также ложится на кушетку на спину и оголяет живот, на который наносится гель для лучшего пропускания волн.

Видео: акушер-гинеколог о том, как проводится диагностика и как оцениваются результаты

На каких сроках делают исследование

Если беременность не осложнена, то осмотр шейки матки в целях наблюдения за её состоятельностью будет проходить одномоментно с плановыми скринингами по окончании каждого триместра начиная с 12-й недели, затем в 18–20 недель и 30–32 недели беременности. Если женщина из группы высокого риска невынашивания или течение беременности осложнено, то обследование шейки будет ей назначено раньше: с 10 недель.

Если во время проверки выявили отклонение от норм, то осмотры шейки назначают раз в одну или две недели. Направление в стационар женщина получит, если длина шейки матки критично снижена: 25 мм и менее при многоплодной беременности и 15 мм и менее при одноплодной беременности.

Таблица: нормы цервикометрии при одноплодной беременности

Безопасность исследования для будущей мамы и плода

Сам вопрос вредности цервикометрии отпадает после знакомства с результатами тысяч проведённых диагностик, которые помогли женщинам выносить беременность положенное время. Современные аппараты обладают столь малым уровнем облучения и позволяют настолько быстро провести диагностику, что беспокоиться о вреде для ребёнка не приходится. А женщина после диагностики получит реальный прогноз состоятельности шейки по удержанию плода внутри матки.

Виды патологий шейки матки

Самыми распространёнными проблемами, выявляемыми после проведения цервикометрии, считаются:

• укороченная шейка длиной от 1 до 2,5 см;
• незрелая шейка. Особенностями незрелости детородного органа на 37-й неделе беременности являются:
  • плотность или незначительное размягчение тканей шейки, тогда как мягкость мышечного слоя должна быть по всей длине шейки;
  • закрытие цервикального канала или его раскрытие на ширину не больше кончика пальца, вместо необходимых двух;
  • цервикальный канал отклонён кзади, тогда как в норме должен быть посредине;
  • длина канала больше 2,5 см против нормальных двух, а перед родами длина менее 1 см или полностью сглажена.

Укороченная шейка

Причины укорочения шейки матки:

• гормональные нарушения:
  • повышение или понижение уровня мужского гормона-тестостерона;
  • снижение уровня гормона жёлтого тела — прогестерона;
  • сочетание гиперандрогении при повышенных уровнях мужских гормонов с дефицитом прогестерона;
  • повышенный или пониженный уровень эстрогенов в крови.
• акушерские предпосылки:
  • врождённые дефекты строения матки и шеечного канала;
  • избыточное давление на шейку из-за большого количества околоплодных вод или избыточного веса плода;
  • послеродовые деформации родовых путей, деформации после наложения швов, рубцовые деформации шейки матки;
  • тонус матки;
  • снижение мышечного тонуса в области внутреннего зева;
  • частые роды или роды с малым перерывом. Судя по отзывам многодетных мам, проблемы возникают после 3 родов, когда шейка не успевает восстановиться до следующей беременности;
  • недостаточный индекс массы тела будущей мамы из-за несоответствия веса росту женщины;
  • инфицирование или воспаление маточной области:
    • эндометрит — в слизистом слое матки;
    • хориамнионит — в плодных оболочках или околоплодных водах.

Укороченная шейка матки может спровоцировать преждевременные роды

Эта патология может привести к опасным последствиям, таким как:

• угроза недоношенности беременности;
• большая вероятность самопроизвольного выкидыша;
• излишне быстрые роды от 2 до 6 часов с разрывами промежности, родовыми травмами и гипоксией от недостатка кислорода у ребёнка из-за неготовности родовых путей к прохождению по ним головки ребёнка;
• развитие истмико-цервикальной недостаточности;
• инфицирование плодных оболочек, а затем и плода из-за выпирания пузыря из тела матки в шеечную область.

Тактика лечения при укороченной шейке:

• медикаментозное:
  • назначение гормональных препаратов для выравнивания уровня гормонов:
    • вагинальное применение микронизированного прогестерона;
    • гормональные препараты для понижения уровня тестостерона в крови:
      • Даназол;
      • Дексаметозон;
      • Дигоксин;
    • гормональные препараты для повышения тестостерона:
      • эстрогены;
      • барбитураты — Кломифен и Даназол.
  • спазмалитики и токолитики для снижения тонуса — Но-шпа, Папаверин, Гинипрал, Магнезия;
  • средства, успокаивающие нервную систему, для коррекции тревожных состояний, провоцирующих напряжение мышц внутренних органов — Настойка валерианы, Пустырник.
• профилактические манипуляции:
  • установка разгрузочного пессария, не дающего шейке раскрыться раньше времени. Приспособление перераспределяет давление на орган и позволяет максимально продлить период вынашивания, начиная со второго триместра. Недостатком этого способа является необходимость раз в две недели пессарий обрабатывать стерильными растворами, чтобы не допустить воспаления органов малого таза. Перед родами, но не раньше 37-й недели, пессарий необходимо удалить;
  • наложение швов на шейку — цервикальный серкляж, начиная с 14-й недели гестации. Во время этой мини-операции шейку ушивают нитями, чтобы не допустить её расширения. Удаляют швы также не ранее 37–38-й недели, лучше после начала родовой деятельности или если появились жалобы на кровотечение из влагалища. Недостатком метода считается невозможность его использования при воспалении тканей родовых путей или периодических кровотечениях из них.
• назначается ношение бандажа для уменьшения нагрузки на шейку и перераспределения давления от веса плода;
• рекомендуется увеличить периоды отдыха и ограничить физическую активность.

Гинекологический пессарий перераспределяет нагрузку и не даёт шейке матки раскрыться раньше времени

Незрелая шейка

Причины незрелой шейки матки:

• нарушения в работе гормонов щитовидной железы;
• нарушения обмена веществ, ожирение;
• седловидная форма матки;
• генитальные воспаления и новообразования в репродуктивных органах;
• перерастяжения мышц шейки или их генетическая слабость.

Эта патология может привести к следующим опасным последствиям:

• первичной слабости родовой деятельности с недостаточными по силе схватками и малой величиной раскрытия;
• признакам кислородного голодания у плода из-за замедленного его продвижения к родовым отверстиям;
• большой вероятности оперативного родоразрешения из-за ухудшения состояния плода в длительных родах;
• развитию массивных кровотечений в родах.

Тактика лечения:

• обеспечение благоприятного гормонального состояния:
  • Синестрол;
  • Простин;
  • Препидил.
• механические воздействия:
  • проведение массажа шейки матки перед родами для подготовки её к родам без разрывов;
  • стимуляция палочками-ламинариями для механического расширения зева.
• медикаментозное стимулирование родов:
  • препараты местного де?