Беременность 28 недель с рубцом на матке

Рубец (cicatrix) — плотное образование, состоящее из гиалинизированной, богатой коллагеновыми волокнами соединительной ткани, возникающее в результате регенерации ткани при нарушении её целостности.

Рубец на матке — зона матки, в которой были произведены оперативные вмешательства [кесарево сечение (КС)], миомэктомия, реконструктивнопластические операции), перфорация матки.

По данным различных авторов рубец на матке после кесарева сечения отмечают у 4–8% беременных, а около 35% абдоминальных родов в популяции бывают повторными. Распространённость проведения кесарева сечения в России за последнее десятилетие возросла в 3 раза и составляет 16%, а по данным зарубежных авторов, около 20% всех родов в развитых странах заканчиваются операцией кесарева сечения.

Классификация

Выделяют состоятельный и несостоятельный рубец на матке.

Существует также классификация в зависимости от причины рубца на матке:

• Рубец на матке после кесарева сечения
• Рубец на матке после консервативной миомэктомии до и во время беременности
• Без вскрытия полости матки
• Со вскрытием полости матки
• Рубец на матке после перфорации матки (при внутриматочных вмешательствах (абортах, гистероскопии))
• Рубец на матке после внематочной беременности, расположенный в интерстициальном отделе маточной трубы, в месте сообщения рудиментарного рога матки с основной полостью матки, в шейке матки после удаления шеечной беременности
• Рубец на матке после реконструктивнопластических операций (удаление рудиментарного рога матки).

Клиническая картина разрыва матки по рубцу во время беременности

Разрывы матки при дистрофических изменениях миометрия или наличии рубцовой ткани протекают без выраженной клинической картины. Несмотря на стёртый и невыраженный характер заболевания, симптомы имеют место и их необходимо знать.

При наличии послеоперационного рубца на матке разрывы могут происходить как во время беременности, так и во время родов.

По клиническому течению выделяют те же стадии, что и при механическом — угрожающий, начавшийся и совершившийся разрывы матки.

Симптомы разрыва матки по рубцу во время беременности

Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности обусловлены рефлекторным раздражением стенки матки в области расползающейся рубцовой ткани:

• тошнота
• рвота
• боли: в эпигастральной области с последующей локализацией внизу живота, иногда больше справа (имитируют симптомы аппендицита)
• в поясничной области (имитируют почечную колику);
• болезненность, иногда локальная, в области послеоперационного рубца при пальпации, где прощупывается углубление.

Симптомы начавшегося разрыва матки по рубцу во время беременности определяются наличием гематомы в стенке матки за счёт появления надрыва её стенки и сосудов.

К симптомам угрожающего разрыва присоединяются:

• гипертонус матки
• признаки острой гипоксии плода
• возможные кровяные выделения из половых путей

Симптомы совершившегося разрыва матки во время беременности.

К клинической картине угрожающего и начавшегося разрывов присоединяются симптомы болевого и геморрагического шока:

• ухудшается общее состояние и самочувствие
• появляется слабость, головокружение, которые первоначально могут быть рефлекторного генеза, а последующем обусловливаться кровопотерей
• явные симптомы внутри брюшного кровотечения и геморрагического шока — тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов.

Диагностика

Диагностика осложнений беременности у женщин с рубцом на матке основана на тщательном сборе анамнеза (получение сведений о произведенных операций на матке и т. д.), данных физикального обследования (при пальпации оценить рубец на передней брюшной стенке) и инструментальных обследований (УЗИ плода и рубца, КТГ и УЗДГ плода)

Осложнения беременности при наличии рубца на матке

Течение беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей.

У этих пациенток чаще отмечают:

• низкое расположение или предлежание плаценты
• истинное вращение её
• неправильное положение плода
• неполный или полный разрыв матки по рубцу

Ведение беременных с рубцом на матке

При беременности (в I триместре) проводят общее обследование, а при необходимости — консультации смежных специалистов. Обязательно назначают УЗИ, основная цель которого заключается в определении места прикрепления плодного яйца. Следующее скрининговое УЗИ проводят на сроке 20–22 нед беременности и его целью служит диагностика пороков развития плода, соответствия его размеров сроку гестации, признаков плацентарной недостаточности, особенно при расположении плаценты в области рубца. При неосложнённом течении беременности и состоятельном рубце на матке очередное комплексное обследование осуществляют на сроке 37–38 недгестации в стационаре, где предполагают проводить родоразрешение беременной.

Показания к кесареву сечению при наличии рубца на матке после кесарева сечения:

• Рубец на матке после корпорального кесарева сечения
• Несостоятельный рубец на матке по клиническим и ультразвуковым признакам
• Предлежание плаценты
• Два и более рубцов на матке после кесаревых сечений
• Вращение плаценты (в клинике «Мать и дитя — ИДК» проводится органосохраняющая операция при данном осложнении)

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после миомэктомии

При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после миомэктомии определяющее значение имеют характер и объём выполненной операции. Частота несостоятельных рубцов после миомэктомии достигает 21,3%. Риск разрыва матки по рубцу после миомэктомии в процессе самопроизвольных родов зависит от глубины расположения опухоли в миометрии перед оперативным вмешательством, методики операции, локализации рубца на матке. Метод родоразрешения решается индивидуально с каждой пациенткой.

Прогнозирование и профилактика осложнений беременности

Беременных с рубцом на матке считают группой риска по развитию следующих акушерских и перинатальных осложнений: 

• самопроизвольного аборта, 
• разрыва матки по рубцу,
• преждевременных родов, 
• плацентарной недостаточности, 
• гипоксии и внутриутробной гибели плода, 
• родового травматизма матери и плода, 
• высокой материнской и перинатальной смертности. 

Для профилактики этих осложнений необходимо тщательное диспансерное наблюдение за беременной, своевременное выявление осложнений и их лечение в многопрофильных акушерских стационарах. Профилактика осложнений основана на широкой пропаганде планирования беременности женщин с рубцом на матке, диагностика состояния рубца на матке вне беременности (гистероскопия, УЗИ), информирование о риске, связанном с наличием рубца на матке.

Профилактика разрыва матки по рубцу

Профилактика разрыва матки по рубцу заключается в проведении следующих мероприятий:

• Создание оптимальных условий для формирования состоятельного рубца на матке при первом кесаревом сечении и других операциях на матке
• Прогнозирование, профилактика, своевременная диагностика и адекватная терапия послеоперационных осложнений
• Объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности и во время беременности
• Скрининговое обследование во время беременности
• Тщательный отбор беременных для ведения родов через естественные родовые пути
• Тщательный кардиотокографический и ультразвуковой контроль в процессе беременности и самопроизвольных родов
• Адекватное обезболивание в процессе самопроизвольных родов
• Своевременная диагностика угрожающего и/или начавшегося разрыва матки.

Исходя из выше перечисленного для профилактики осложнений у женщин с рубцом матки во время беременности необходим диспансерный учет до 12 недели беременности (ранняя явка к грамотному акушеру-гинекологу).

Задать все интересующие Вас вопросы и записаться на прием можно по телефону
8 800 250 24 24

Почему образуется рубец на матке

О том, что такое рубец на матке, женщина чаще всего узнает после кесарева сечения. В результате этой операции повреждаются слизистая оболочка и нервные окончания маточно-влагалищного сплетения, а по окончании на матку накладывается послеоперационный шов, который через полгода-год трансформируется в плотное образование — рубец.

За состоянием послеоперационного шва тщательно наблюдает гинеколог, оценивая его вид и структуру. И лишь спустя несколько месяцев или даже год после формирования рубца врач дает окончательное заключение: сможет ли женщина рожать следующих детей самостоятельно.

Какие еще причины, кроме кесарева сечения, могут привести к рубцу на матке?

• повреждение (разрыв) матки во время гиперстимуляции родовой деятельности;
• стремительные роды;
• многоплодная беременность;
• разрывы шейки матки, промежности, стенок матки.

Наблюдение за состоянием рубца на матке

После того, как женщина выписалась из роддома с рубцом на матке, за состоянием ее шрама гинеколог будет наблюдать в течение целого года.

Для этого врач может назначить:

1. УЗИ: чтобы оценить форму, длину и толщину рубца, возможное наличие на нем трещин или разрывов;
2. рентген (гистерографию): чтобы более точно оценить структуру рубца;
3. гистероскопию: гистероскопом исследуют полость матки, чтобы увидеть цвет шрама и оценить кровеносную сеть в его тканях;
4. МРТ: чтобы понять — насколько прочна мышечная ткань шрама.

Рубец на матке: норма и патология

Состоятельный рубец на матке — это шрам с хорошим уровнем эластичности. В основном он состоит из мышечных клеток и по составу близок к тканям, из которых строится маточная стенка. Если ваш рубец признан состоятельным — значит, он выдержит следующую беременность и роды. Чтобы сделать окончательный вывод, врач определит толщину шва: норма рубца на матке во время планирования беременности должна составлять не менее 3 миллиметров. Такой запас прочности считается хорошим, если учесть, что шов будет растягиваться, и к третьему триместру достигнет 1-2 миллиметров. При таких параметрах риск расхождения шва будет маловероятен и, скорее всего, женщина сможет родить самостоятельно.

Так ли опасен рубец на матке?

Комментарий эксперта:

Современный врач рассматривает состояние женщины не с точки зрения толщины рубца на матке, он оценивает клинические проявления ее беременности. Если у беременной нет локальной болезненности при пальпации рубца (она может потрогать его самостоятельно), нет кровянистых выделений из половых путей и ребенок хорошо себя чувствует по данным КТГ, толщина рубца на матке не имеет принципиального значения. В соответствии с европейскими клиническими рекомендациями, нормальной считается толщина рубца на матке около 2 мм, в соответствии с российскими рекомендациями — около 3 мм. Такие параметры рубца позволяют беременной спокойно выносить и родить ребенка. Кстати, сегодня все роддома Москвы уже готовы принимать самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке, однако в реальности это пока происходит лишь в 1% случаев. В большинстве вариантов врачи пока не готовы к подобным родоразрешениям и предпочитают провести беременной с рубцом кесарево сечение.

Несостоятельный рубец на матке имеет совсем незначительную толщину — не более 1 миллиметра. Обычно такой тонкий шов неоднороден: на его протяжении встречаются и совсем тонкие нити, и утолщенные фрагменты, и углубления. Он практически не содержит эластичных мышечных волокон, а состоит из соединительной ткани, которая плохо растягивается. Истончение рубца на матке при беременности является причиной того, что гинеколог сообщает женщине о наличии проблемы: по мере роста плода и увеличения матки существует большой риск разрыва рубца на матке во время беременности.

Насколько опасно расхождение шва на матке?

Комментарий эксперта:

В случае расхождения рубец не лопается, как мыльный пузырь, он расползается по швам, и этот процесс происходит в течение 4-5 часов. При этом у беременной появляются ноющие боли, кровянистые выделения. Не стоит этого пугаться, потому что в такой ситуации у женщины достаточно времени, чтобы без паники приехать в родильный дом.

Безопасными можно считать роды с рубцом на матке, при условии, если у беременной:

• плацента находится вне рубца;
• масса плода, не превышает 3600 гр;
• наличие только одной операции кесарева сечения;
• индекс массы тела не превышает норму;
• при наложении шва были применен современный рассасывающийся шовный материал;
• отсутствует анатомическое сужение таза;
• толщина нижнего сегмента шва по УЗИ составляет не менее 3 мм.

Беременность с рубцом на матке

Женщины, пережившие кесарево сечение, часто задаются вопросом: как совместить рубец на матке и беременность? По мнению специалистов, это вполне реально, однако необходимо соблюдать определенные правила.

1. Во-первых, постараться избежать новой беременности и аборта в течение 2-х лет после кесарева сечения. За два года способен сформироваться эластичный состоятельный рубец на матке. Внутриматочную спираль для предохранения от беременности в такой ситуации поставить не удастся, поэтому женщине необходимо будет выбрать либо барьерный способ контрацепции, либо гормональный.
2. Во-вторых, максимальный перерыв, который рекомендуют делать гинекологи перед планированием очередной беременности, составляет не более 4-х лет. Позже мышечные волокна шва постепенно будут атрофироваться и потеряют возможность эластично растягиваться.

Роды с рубцом на матке

Если врач оценил рубец на матке как несостоятельный — женщину, скорее всего, ждет плановое кесарево сечение. В случае с состоятельным швом вполне реально ожидать естественных родов с рубцом на матке. Однако такую роженицу обычно направляют не в стандартный роддом с обычным родильным залом, а в многофункциональный центр, где возможна экстренная (в течение 10 минут) помощь хирурга, анестезиолога и неонатолога. Помощь этих специалистов понадобится женщине, если в процессе естественных родов произойдет разрыв матки. Кроме того, весь процесс родов проходит при мониторинге сердечной деятельности плода.

Когда роды уже состоялись, гинеколог введет женщине внутривенный наркоз и затем проведет осмотр и пальпацию стенок матки, чтобы понять — не произошли ли разрывы или трещины в области рубца. При обнаружении проблем будет сразу же назначена срочная операция: чтобы не случилось внутрибрюшного кровотечения, образовавшийся разрыв будет ушит.

Можно ли расстаться с несостоятельным рубцом?

Да, такое возможно, но исключительно по медицинским показаниям. Операция, позволяющая убрать старый, несостоятельный рубец на матке и сформировать новый — состоятельный, называется гистероскопической метропластикой. Ее проводят беременной женщине с несостоятельным рубцом на матке.
Операция проводится под наркозом.

Как ускорить заживление рубца?

Комментарий эксперта:

Это возможно сделать при помощи стволовых клеток: исследования показывают, что введение мезенхимальных стволовых клеток безопасно ускоряет заживление рубца. При этом сами клетки полностью выводятся из организма женщины уже через 2-3 месяца.

Комментарий эксперта:

Для будущих мам, у которых уже была одна операция планового кесарева сечения, шансы родить самопроизвольно с рубцом на матке близки к 100%. В нашем Национальном медицинском исследовательском Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова беременных с рубцом на матке не госпитализируют заранее — мы всегда ждем, чтобы у женщины развилась самостоятельная родовая деятельность. Такой беременной мы говорим: «Приходите к нам ровно в 40 недель». Таким образом, мы даем шанс женщине, чтобы схватки появились у нее без стимуляции, без вскрытия плодного пузыря. Если в 40 недель беременности схватки все же не начались и излития вод не произошло — мы проводим повторное кесарево сечение.