Беременность 20 недель нет сердцебиения

Мои роды… «Хочешь насмешить Бога, расскажи ему о своих планах». Начну с того, что беременность протекала моя более-менее нормально без сильного токсикоза, где-то до середины января! После очередного похода в в ЖК, мне сказали, что набор веса слишком большой, а я могла набирать за неделю от 1 до 1,5 кг и все это за счет воды…внешних отеков не было, но были внутренние отеки…Животик был у меня маленький и многие даже не верили, что у меня уже был приличный срок! 17 марта — я пошла на 1 доплер в ЖК-лежала счастливая слушала сердцебиение ребенка, но счастье было не долгим, пришла моя Гинеколог и нахмурилась- ей не понравился Доплер…Пошли мы мерить давление- давление было 130 на 90-вкололи мне магнезию внутривенно (я думала взлечу- кому делали тот поймет меня, тело начинает гореть, вроде поджаривают изнутри).Мне дали направление в роддом №27, я позвонила мужу и он меня отвез… Роддом очень хороший, персонал просто супер, полежала неделю, полечилась, взяла контакты врача и поехала домой…Радостная, что с роддомом я определилась и буду рожать только там… Раз в неделю ходила в ЖК-все было более менее…даже взяла работу на дом и работала… В очередной раз, когда я пошла на прием в ЖК, а было это 12 или 13 апреля не могу точно вспомнить- опять мой белок в моче зашкалил, за неделю набрала 1,5 кг, давление 150 на 90, опять магнезия внутривенно, мужа уже вызвать не разрешили, а вызвали сразу скорую…. И тут все началось… Повезли меня в роддом № 18… Пока я сидела в приемной- было слышно, как рожают девочки и как они кричат, честно сказать было очень страшно и судя по всему не мне одной, так как там сидели еще беременные их мамы и мужья и у всех были квадратные глаза… Дождалась я своей очереди- посмотрела меня врач и отправила в патологию беременных. Если бы я не лежала до этого на сохранении в другом роддоме, может быть я бы и легче перенесла отношение к себе персонала этого роддома, но у меня уже было с чем сравнить… Я зашла в палату постелила постель, разложила вещи, познакомилась с девочками, честно настроения не было! Меня позвали на пост и сказали подойти к медсестре, что бы та мне сделала укол, так как давление очень высокое. Я с улыбкой пошла к медсестре, а она мне говорит, даже не повернувшись ко мне: «Иди в палату, я досмотрю телевизор и сделаю укол»…Пришла она спустя 30 минут, что меня, конечно, очень расстроило (отношение)…Ну думаю ладно не буду брать в голову. На следующее утро пришел врач посмотрел меня- на мой вопрос, как будет проходить лечение ничего толком не ответил…В этот день кроме того, что я пила таблетки ничего не происходило…Мне позвонила моя гинеколог и спросила как меня лечат, я сказала пью таблетки, а она как таблетки, а капельницы? Для чего меня положили в стационар, пить таблетки-это и дома можно сделать. После этого я начала ходить за врачом и настаивать на том, что бы мне сделали магнезию и актовегин. Начали делать капельницы…Пошла я после 2-х дней капельниц на доплер-вроде были улучшения, лежу дальше…Лечащий врач уходит в отпуск и начинается неразбериха, кидаю то одному врачу, то другому, делают КТГ 3 раза в день, так как оно не нравится врачам… Но уходя мне, врач говорит такую фразу: «Если улучшений не будет, надо рожать, но только не в этом роддоме, так как тут нет детской реанимации».Я была с ним полностью согласна, так как к тому времени мне изрядно потрепали нервы. Нам категорически не разрешали носить нижнее бельё и на все процедуры мне приходилось ходить с голым задом (ИЗВИНЯЮСЬ)… это меня морально убивало, можно еще много чего написать, но рассказ получится уж слишком большой… 19 апреля как самой опытной меня попросили сделать КТГ девочкам по палате (к тому времени я уже сама себе ставила аппарат и т.д.), помогала медсестре, так как палат много, а персонала нет… КТГ меня не обрадовало, так как сердцебиение у ребенка упало до 80 (норма 130-180) и шевелений не было… В этот вечер я написала мужу, что в этом роддоме рожать не буду, готовь вещи меня выпишут завтра, я так решила почему-то… 20 апреля в 10 утра прилетела УЗистка ко мне в палату и сказала срочно на Доплер. Итог: ухудшения, кислород к плоду плохо поступает, задержка внутриутробного развития. И говорит мне: «Если скажут надо рожать-не отказывайся». И убежала, а побежала она к заведующей отделением патологии, которая через минуту была у меня в палате с видом, как буд-то она пришла на похороны… Она мне говорит надо делать кесарево сечение срочно…Вспомнив слова врача, который ушел в отпуск и сказал, что рожать здесь нельзя- я начала отказываться и говорить, что я хочу рожать в другом роддоме и что за мной приедет муж…И вот её слова: «Вы не понимаете девушка о чем идет речь, рожать надо прямо здесь и сейчас или Ваш ребенок умрет»!!! У меня все оборвалось после этой фразы и согласна была уже на всё… Начала я готовиться к КС, до этого даже намеков на то, что я сама рожать не буду не было….Я была в шоке…Медсестра померила давление-давление было уже 150 на 90 и с улыбкой спросила, а Вы что волнуетесь??? Очень странный вопрос, когда речь идет о жизни твоего ребенка… Спустились на лифте в родблок, сделали все процедуры, долго шли по темному коридору-стояли вдоль стен какие-то люди, а впереди было окно и свет…вообщем похоже на фильм ужасов…то есть я настолько не готова была рожать и тем более к КС, что я шла как в последний путь… Положили меня на стол, я пыталась помолиться, а от страха я не могла вспомнить «Отче наш», что меня безумно расстраивало…Поставили мне капельницу, сделали анестезию, я была в током шоке, что я не чувствовала ничего… Пришли врачи и начали, что то делать, через какое-то время я услышала «Ой,какая мальнькая»! Анестезиолог начал поворачивать мне голову и мне показали доченьку!!! Словами мою радость не описать!!! Мамы поймут! После этого я была в такой эйфории, что мне уже было все равно, что там со мной делают! Перевели меня в палату интенсивной терапии! И через 2 часа я начала всем звонить, что я родила! Чувствовала себя очень хорошо! 

Когда у плода появляется сердцебиение и на каком сроке его можно услышать

Женщины, которые долго пытаются забеременеть и наконец получают заветные 2 полоски на тесте, приходя ко мне на прием, живо интересуются, на каком сроке уже может быть слышно сердцебиение плода на УЗИ, и расстраиваются, если на 5.5—6-й неделе еще не удается его поймать.

Сердце формируется уже на 3-й неделе после зачатия. Сначала это трубчатый орган, который со временем делится на 4 камеры.

Первые сокращения происходят, когда размер зародыша 3—4 мм (приблизительно на 21-е сутки после оплодотворения). На пятой неделе это еще слабое аритмичное биение, которое не регистрируется УЗИ-датчиками. В этот период ритм задает группа клеток, впоследствии формирующих синоатриальный узел. Но с 6.5 недель ритм налаживается и появляется сердцебиение у плода с частотой более 100 ударов в минуту.

 При экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) отсчет ведётся со дня пересадки эмбрионов в полость матки (тогда сердцебиение можно уловить через 5—5.5 недель после процедуры). Контроль за развитием беременности на ранних стадиях у таких женщин проводится при помощи динамической оценки уровня ХГЧ.

 Далее скорость биения маленького сердечка постепенно возрастает до 8—12-й недели (до 170/мин.), затем, к 6 месяцам, устанавливается на уровне 140 ударов в минуту.

До 19-й недели на скорость сокращений вегетативная нервная система не влияет. Но с 20-й в ответ на движения ребенка в матке рефлекторно замедляется ЧСС. А ускорением ритма в период бодрствования малыш реагирует только с 28—29-й недели.

Характеристики

На протяжении всей беременности по характеристикам ритма плода можно, не вмешиваясь в организм женщины, следить за развитием, физическим состоянием ребенка, вовремя заметить нарушения и назначить терапию.

Физические особенности ЧСС эмбриона

 ЧСС плода — вариабельная величина. Ритм изменяется постоянно: при движениях ребенка в утробе, во время отдыха, после приема пищи мамой, как реакция на падение глюкозы в сыворотке.

В связи с особенностями системы кровообращения эмбриона на разных стадиях гестации сердцебиение определяется несколькими факторами:

• этапом формирования камер сердца;
• наличием структурных аномалий;
• врастанием волокон автономной нервной системы в миокард;
• сменой цикла отдыха/активности плода;
• уровнем глюкозы в крови матери;
• количеством гемоглобина в крови;
• состоянием маточно-плацентарного кровотока;
• наличием компрессии пуповины;
• состоянием околоплодных вод;
• общим состоянием здоровья матери.

Таблица нормальных показателей на разных сроках

ЧСС плода изменяется в зависимости от сроков беременности. До 9—10 недель частота прогрессивно возрастает до 170—180/мин., а затем, к 33-й неделе, постепенно стабилизируется на отметке 140—160/мин.

Таблица норм сердцебиения плода по неделям беременности

Некоторые мои пациентки пытаются по ЧСС плода во время первого УЗИ определить пол будущего ребенка. Они опираются на теорию, что сердце девочки бьется с частотой 150—160 в минуту, а мальчика — 140—150. Но с точки зрения медицины, а также моих наблюдений шансы таким образом угадать пол равны 50 %: на ритм эмбриона влияет множество факторов, и никак не его половая принадлежность. Тем более эти цифры не укладываются в табличные нормы сердцебиения плода по неделям, соответствующие сроку проведения первого УЗИ-скрининга.

Как прослушать сердцебиение плода

Оценить показатели сердечной деятельности плода возможно при помощи:

• УЗИ (на ранних сроках интравагинальным датчиком, далее — трансабдоминальным);
• кардиотокогафии (КТГ);
• фетальной доплерометрии;
• прямой аускультации стетоскопом.

Определение в домашних условиях

Современные разработки в области медицинского оборудования предлагают портативные приборы, которые записывают ЧСС плода, — фетальные мониторы.

Этот аппарат позволяет независимо от времени и места определить показатели сердечной деятельности малыша или просто насладиться звуком бьющегося сердца.

Конструкция доплера предельно проста:

• небольшого размера корпус с цифровым дисплеем и кнопками регуляции звука, записи и воспроизведения, который получает питание от батареек;
• непосредственно датчик, который соединяется с базой проводом;
• наушники.

Определить сердцебиение при помощи фетального монитора можно уже с 12-й недели беременности.

Стоимость таких приборов в России — от 2 до 7 тысяч рублей. Более дорогие модели могут передавать звуковые волны в матку. Производители предлагают, проигрывая медленную музыку, успокаивать разбушевавшегося малыша в утробе.

Как использовать стетоскоп и что это такое

Акушерский (фетальный) стетоскоп — простейший прибор для определения функционального состояния ребенка и диагностики дистресса плода, имеющийся в каждой женской консультации.

Аускультация живота беременной проводится со II триместра во время каждого ее визита к акушер-гинекологу.

Во время аускультации акушер-гинекологом живота беременной стетоскопом, помимо сердечных тонов ребенка, прослушиваются:

• перистальтические шумы кишечника и матки;
• звук движения крови по сосудам пуповины;
• движения, толчки плода;
• биение брюшного отдела аорты (должно полностью совпадать с пульсом беременной).

Причины, затрудняющие выслушивание ЧСС:

• значительная жировая прослойка передней брюшной стенки;
• прикрепление плаценты на передней стенке матки;
• многоводие.

Техника выполнения: исследование проводится, когда беременная лежит на спине. Перед прослушиванием я определяю положение, позицию, вид и предлежание плода (его расположение в матке относительно родовых путей). От этого зависит место, куда нужно прикладывать стетоскоп. Лучше всего сердцебиение слышно сбоку спинки плода, между его лопаток.

Фетальный стетоскоп широким концом прижимают к животу, а вторым — плотно к уху. Определяются ясность, ритмичность сердечных тонов, подсчитывается ЧСС за 1 минуту.

Также прослушать сердечные тоны можно при помощи стандартного фонендоскопа.

УЗИ

Ультразвуковое исследование во время беременности — крайне важный и достоверный метод диагностики аномалий плода, контроля его развития, определения тактики родоразрешения.

Это безопасное для матери и плода, быстрое, доступное и информативное исследование, проведение которого не требует предварительной подготовки (за исключением полного мочевого пузыря на ранних сроках беременности).

Оценка ЧСС плода во время УЗИ наибольшую актуальность имеет до II триместра. Далее сердцебиение прослушивается стетоскопом и КТГ.

Помимо ритма, при ультразвуковом исследовании на разных сроках гестации определяются:

• количество, положение и прикрепление плодного яйца;
• размеры, функциональное состояние плаценты и пуповины;
• количество околоплодных вод;
• размеры, вес ребенка, наличие синдрома внутриутробной задержки развития;
• положение, позиция, вид и предлежание плода (головное, тазовое, поперечное, косое);
• визуализируются все внутренние органы, что позволяет на раннем сроке определить различные аномалии развития и хромосомные патологии;
• состояние шейки матки.

Данные, полученные при УЗИ-исследовании, совместно с КТГ позволяют определить биофизический профиль плода — интегрированный показатель, максимально точно прогнозирующий возможную внутриутробную гибель эмбриона.

От суммы баллов непосредственно зависит дальнейшая тактика:

• 12—8 — нормальное состояние плода;
• 7—6 — сомнительный результат (возможна гипоксия), динамическое наблюдение, ежедневные КТГ, подсчет шевелений, доплерометрия маточно-плацентарного кровотока в динамике;
• менее 5 — тяжелый дистресс плода, угроза антенатальной гибели ребенка, немедленное родоразрешение.

Кардиотокография: описание метода и его информативность

КТГ — это метод оценки состояния ребенка посредством параллельной регистрации сердцебиения малыша и сократительной деятельности матки. Это доступный неинвазивный способ ранней диагностики нарушений фетоплацентраного кровообращения и контроля проводимого лечения.

Результат мониторинга представляется на специально разграфленном листе в виде двух кривых. Современные кардиотокографы оснащены функцией механической регистрации движений плода.

Вегетативная иннервация сердца созревает к 32-й неделе гестации. Поэтому ускорение (акцелерация) и замедление (децелерация) на КТГ, записанной до III триместра, могут обуславливаться только воздействием материнского организма и внутриутробных условий на синоатриальный узел.

КТГ, записанная после 32-й недели, достигает максимальной диагностической значимости в оценке функционального состояния плода. В этот период созревают миокардиальный рефлекс, режим сна и бодрствования.

Процедура КТГ проводится не менее 40 минут, так как необходимо исследовать сердечную деятельность ребенка именно в период его активности. Продолжительность сна малыша колеблется в интервале 15—30 минут, и в этот отрезок времени показатели будут совпадать с таковыми при нарушении его состояния.

Регистрировать КТГ можно в позиции лежа или полусидя. Беременной на живот в проекции спинки плода крепят датчик (при двойне — по одному на каждого ребенка), а в руки дают кнопку, которую она должна нажимать, как только ощутит шевеления плода (пинки, повороты, потягивания). Это поможет лучше оценить вариабельность ЧСС.

По результатам КТГ оцениваются:

• базальный ритм (усредненная ЧСС за 10 минут измерения);
• вариабельность (степень отклонений от базального ритма) — подсчитываются количество и амплитуда мгновенных осцилляций;
• акцелерации (ускорение ЧСС на 15 уд./мин. и более продолжительностью свыше 15 секунд);
• децелерации (замедление ритма) — типы Dip1, 2, 3.

Полученные показатели переводятся в баллы соответственно критериям Фишера (рис.).

Признаки нормальной КТГ:

• базальная ЧСС 110—150/мин.;
• вариабельность 5—25 уд./мин.;
• отсутствие децелераций;
• более 2 акцелераций за 10 минут.

Если вышеперечисленные критерии соблюдены на протяжении 20 минут, КТГ дальше не записывается.

Тактика ведения беременной в зависимости от количества баллов:

1. 9—12 – состояние удовлетворительное. Угрозы для плода нет.
2. 6—8 — признаки гипоксии плода. Регистрацию КТГ проводить ежедневно.
3. 0—5 — выраженный дистресс плода, угроза антенатальной гибели. Срочная госпитализация и родоразрешение.

При сомнительных результатах КТГ дополнительно проводятся функциональные пробы, позволяющие оценить резервные возможности системы кровообращения плода и повысить достоверность диагностики.

1. Нестрессовый тест (НСТ). Отслеживание изменений ЧСС плода в ответ на его же движения, тем самым оценивается работа миокардиального рефлекса и, соответственно, нервной системы малыша. Отсутствие реакции сердечного ритма является показанием к окситоционвому тесту.
2. Окситоциновый контрактильный тест. Отслеживание реакции сердца плода в ответ на маточные сокращения.
3. Тест со звуковой стимуляцией. Используя виброакустическую систему, доктор будит спящего малыша, тем самым потенциально увеличивая его активность и информативность исследования и снижая частоту ложноположительных результатов КТГ.

Но стоит отметить, что кардиотокография регистрирует нарушения только в момент записи, а балльная система имеет достоверность около 75 %. Для прогноза исхода беременности эти данные можно использовать исключительно в комплексе с другими диагностическими методами.

Как не пропустить патологию: частые признаки проблем

Обычно аускультация акушерским стетоскопом и КТГ на приеме у гинеколога могут вовремя показать нарушения сердечной деятельности плода.

В случае осложнённого течения беременности со второго триместра женщина может ежедневно вести дневник шевелений плода (тест Пирсона). Он помогает следить за состоянием малыша, чтобы вовремя обратиться за медицинской помощью.

Если за 12 часов ребенок шевелится менее 10 раз, стоит немедленно обратиться к врачу.

Клинический случай

Пациентка Б., 26 лет, наблюдалась у меня по поводу 1-й беременности. Клинические анализы при постановке на учет были в норме. I и II скрининги патологии не выявили. По результатам УЗИ на сроке 32—33 недели определялся один плод в головном предлежании, развитие которого подтверждало срок гестации, структурных аномалий не выявлено. Прибавки в весе и объеме живота, высота стояния дна матки соответствовали положенным. Во время визита на сроке 34—35 недель по результатам КТГ пациентка получила 9 баллов. Для перестраховки я попросила ее вести дневник шевелений плода и объяснила, когда нужно обратиться за помощью.

На третьи сутки измерений за 12 часов беременная почувствовала лишь 7 толчков и пришла на внеплановый прием. На КТГ были замечены признаки гипоксии и дистресса плода. Пациентка срочно направлена в перинатальный центр, где было диагностировано обвитие пуповины с компрессией ее сосудов и выполнено экстренное кесарево сечение. Родился мальчик весом 2250 грамм, рост 46 см, оценка по шкале Апгар 5—7. Выписан домой через 21 день.

Также относительно недорогие и простые в использовании портативные фетальные мониторы помогут женщине самостоятельно прослушать ЧСС малыша в любое время суток. Можно попросить доктора выписать нормы сердцебиения плода по неделям и сопоставлять полученные результаты с табличными.

Признаки возможных отклонений:

• редкие шевеления плода;
• недостаточный набор веса;
• объем живота перестал увеличиваться;
• появились тянущие боли внизу живота;
• не проходящий тонус матки;
• подозрительные выделения из влагалища.