Беременность 16 недель история болезни

Пациентка: Устиненко Елена Михайловна

Диагноз: Беременность 40 недель.

Продольное положение плода, головное предлежание,

вторая позиция, передний вид.

Гестоз второй половины беременности, лёгкой степени.

Вторичная ФПН, стадия компенсации.

Экстрагенитальные заболевания: хронический гастрит в стадии ремиссии.

Паспортная часть

ФИО: Устиненко Елена Михайловна

Возраст: 25 лет.

Место работы: МОУ Гимназия № 27

Специальность: Педагог

Домашний адрес:

Дата поступления:

Дата курации:

Заключительный диагноз: Беременность 40 недель.

Продольное положение плода, головное предлежание,

вторая позиция, передний вид.

Гестоз второй половины беременности, лёгкой степени.

Вторичная ФПН, стадия компенсации.

Экстрагенитальные заболевания: хронический гастрит в стадии ремиссии.

Жалобы

На момент поступления: жалоб не предъявляет.

На момент курации: жалоб не предъявляет.

Anamnesis vitae

Родилась в 1982 г. в Алтайском крае, (весом 3,1 кг). Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии не отставала. Окончила 10 классов средней школы, закончила БГПУ. Работа по профессии. В 22 года вышла замуж. Наследственность(в том числе и по многоплодию): не отягощена.

Простудными заболеваниями болеет очень редко. Болезнь Боткина, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. В 2002 г. поставили диагноз: хронический гастрит. Гинекологический анамнез не отягощён. Операций, травм, гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощён, лекарственной непереносимости нет.

Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики)- отрицает.

Акушерско-гинекологический анамнез

А) Менструальная функция: Менструации с 13 лет, безболезненные. Ритмичность менструальных циклов нарушена. Периодичность 28-35 дней. Продолжительность — 5 дней. Выделения умеренные. После начала половой жизни изменений в менструальной функции нет. Первый день последней менструации —

21 .06.06 г.

В) Половая функция: Половая жизнь с 20 лет, регулярная. В 22 года вышла замуж, муж здоров. Предохранялась гормональными таблетками, потом использовали презервативы.

С) Детородная функция: данная беременность первая, желанная.

Д) Секреторная функция: Выделения в умеренном количестве, светлые, без запаха.

Е) Перенесенные гинекологические заболевания: отрицает.

Течение настоящей беременности до начала курации

1. Начало последней менструации — 21 июня 2006 г., конец — 25 июня 2006 г.

2. Первое шевеление плода — 1 ноября.

3. Дата первой явки в женскую консультацию — конец августа(8 недель).

4. Посещение женской консультации: до 20 нед. беременности — 1 раз в 4 нед.; с 20 нед. до 30 нед. — 1 раз в 2 нед.; с 30 нед. — 1 раз в 10 дней.

5. Течение первого триместра беременности: со слов женщины, в первые 3 месяца отмечала тошноту и рвоту не более 3-х раз, в первой половине дня. Лечение не проводилось.

6. Течение второго триместра беременности: со слов женщины, была анемия, лечение: диетотерапия, витамины В 1 ,В 6 , В 12 , фолиевая кислота. Также отмечала наличие запоров.

7. Течение третьего триместра беременности: со слов беременной, с 38 недель гестоз лёгкой степени.

8. Особенности параклинических характеристик фетоплацентарного комплекса: при УЗИ (со слов женщины) внутриутробной патологии плода не обнаружено.

9. Группа крови пациентки II Rh +

Группа крови мужа II Rh +

10. Дата предоставления отпуска по беременности: 17 января 2007 г.

Объективное исследование

1. Общее состояние удовлетворительное.

2. Пульс — 70 уд/мин, АД — 105/60 мм рт. ст. на обеих руках, ЧД — 16 в мин., Т — 36,70С.

3. Рост — 152 см, Вес тела — 61,5 кг(47 кг — до беременности). Телосложение правильное.

4. Кожные покровы, слизистые нормальной окраски, нормальной влажности. Тургор, эластичность кожи соответствуют возрасту. Положительная проба кольца.

5. Костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей нет, анкилозов тазобедренных и коленных суставов не выявлено. Конституция нормостеническая.

6. Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца не изменены. Патологий со стороны периферических сосудов не выявлено.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах нормы. Частота дыхания 16/мин.

7. Печень при пальпации безболезненна, размеры по Курлову 9*8*7см. Симптом Ортнера отрицательный. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание нормальное 4-5 раз в день, 2 раза ночью, безболезненное, свободное. Стул в норме.

Специальное акушерское исследование

1. Форма живота продольно/овоидная.

2. Окружность живота — 98 см.

3. Высота стояния дна матки над лоном — 39 см.

4. Distanta spinarum — 26 см; Distanta cristarum — 30 см; Distanta trochanterica — 32 см; Conjugata externa — 22 см. Ромб Михаэлиса ровный, продольная ось равна 11 см. Индекс Соловьёва — 14 см.

5. Наружное акушерское исследование приёмами Леопольда/Левицкого: первым приёмом наружного акушерского исследования в дне матки определяется тазовый конец плода — крупная, но менее плотная и менее округлая часть, чем головка, не баллатирует.

Вторым приёмом Леопольда/Левицкого с правой стороны прощупывается спинка в виде равномерной площадки, с левой стороны — мелкие части в виде небольших выступов. Третьим приёмом Леопольда/Левицкого определяем предлежащую часть плода — в нижнем сегменте матки прощупываем головку в виде плотной округлой части, имеющей отчётливые контуры, также определяется баллотирование головки. Четвёртым приёмом Леопольда/Левицкого(является дополнением и продолжением третьего) определяем характер предлежащей части и уровень её стояния: ладони располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза, в данном случае кисти рук сходятся — головка стоит большим сегментом во входе в малый таз.

6. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 135 уд/мин, выслушивается справа ниже пупка.

7. Предполагаемый вес плода:

• Метод Жордания: Р=ВДМ×ОЖ=39×98=3822 гр.

• Метод Ланковица: Р=(ОЖ+ВДМ+рост+вес матери) ×10=3505 гр.

Рост — 152 см, вес матери — 61,5 кг.

Дополнительные методы исследования

• Клинический анализ крови: исключение анемии, тромбоцитопении.

• Общий анализ мочи: на определения наличия белка.

• УЗИ: определение состояния плода, соответствие головки плода размерам таза матери; изменение структуры плаценты.

• ДМ: определение наличия гемодинамических нарушений.

• КТГ: исключение гипоксии плода.

• Окулист: определение состояния глазного дна.

• Терапевт: для уточнения наличия ЭГП и определения стадии(ремиссия или обострение).

Клинический диагноз и его обоснование

1. Диагноз:

Беременность 40 недель. Продольное положение плода, головное предлежание,

вторая позиция, передний вид. Гестоз второй половины беременности, лёгкой степени. Вторичная ФПН, стадия компенсации. Экстрагенитальные заболевания: хронический гастрит в стадии ремиссии.

2. Обоснование диагноза:

• Предполагаемый срок родов:

А) По дате последней менструации: к первому дню последней менструации(21 июня 2006 г.) прибавляем 280 дней(40 недель) — получаем предполагаемый срок родов — 29 марта 2007 г.

Б) По овуляции: от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации(21 июля 2006 г.) отсчитываем назад 14 дней и к найденной дате(7 июля 2006 г.) прибавляем 273 дня(39 недель). Следовательно, предполагаемый срок родов — 7 апреля 2007 г.

В) По первому шевелению плода: к дате первого шевеления плода(1 ноября) прибавляем 5 акушерских месяцев и получаем предполагаемый срок родов — 29 марта 2007 г.

• При наружном акушерском исследовании приёмами Леопольда/Левицкого выявлено: продольное положение плода, т. к. одна из крупных частей плода находится в дне матки; головное предлежание, т. к. над входом в малый таз женщины находится головка плода; вторая позиция — спинка плода обращена к правой стороне матки; передний вид — спинка обращена кпереди.

• Оценка степени тяжести гестоза по Савельевой:

Симптомы Баллы

Отёки 0

Суточная протеинурия 0

САД мм рт.ст. 0

Состояние глазного дна (изменения) 0

Начало гестоза в неделях Беременности 1

Гипотрофия плода (ЗВУР) 0

Фоновые заболевания 1

Сумма баллов равна 2, следовательно — лёгкая степень гестоза.

• Вторичная ФПН, стадия компенсации: с 36 недель беременности начинается физиологическое «старение» плаценты.

• На основании анамнеза жизни — хронический гастрит в стадии ремиссии.

План ведения и прогноз родов

План ведения родов:

1. Ведение родов через естественные родовые пути с введением спазмолитиков и обезболивающих препаратов.

2. Профилактика кровотечения во втором и третьем периоде родов.

3. Профилактика внутриутробной гипоксии плода.

4. В родах контроль за продвижением головки по родовым путям матери.

Прогноз родов:

1 период:

1) профилактика и своевременная диагностика аномалий родовой деятельности — синестрол 20000 ЕД в/м, 2 раза ч/з 2 часа, глюкоза, витамин С.

2) влагалищное исследование 1 раз в 4 часа, подсчёт схваток, оценка сердцебиения плода 1 раз в час.

11 период:

1) следить за родовой деятельностью и за продвижением головки по родовым путям матери, влагалищное исследование ч/з 30 минут.

2) аускультация после каждой потуги.

3) профилактика гипоксии плода.

4) в момент врезывания головки в/в струйно ввести 1 мл окситоцина.

111 период:

1) выжидательная тактика.

2) после рождения плода отвести мочу катетером.

3) выделение и ревизия последа.

4) ревизия родовых путей.

5) холод на живот на 2 часа.

Прогноз родов

Для матери: в отношении репрдуктивной, менструальной, половой функции, работоспособности и жизни — прогноз благоприятный.

Для плода: прогноз благоприятный.

Лечение гестоза

• Освобождение от всех нагрузок.

• Нормализация сна.

• Ограничение соли.

• Правильное питание(мясо, молочные продукты, больше жидкости и т.д.)

• Физиотерапия.

• 40 % глюкоза 200,0

• Аскорбиновая кислота 5% — 5 мл в/в капельно, 1 раз в сутки(5 дней)

• Экстракт валерианы по 2 таб. 3 раза в день.

Рекомендации по контрацепции во время кормления грудью и в последующем

1. В течение 6-и недель после родов воздержаться от половой жизни.

2. С 6 — 8-й недели после родов применение ВМК.

3. Экслютон — гестогенный контрацептив.

Естественные физиологические методы контрацепции — календарный, температурный, шеечный методы и прерванный половой акт.

Ещё истории болезни

рассказать друзьям