34 неделя беременности не опустилось яичко

Крипторхизм

Крипторхизм

Что такое крипторхизм и чем он опасен?

Крипторхизм — аномалия опущения яичек или, иными словами, состояние, когда яички находятся вне мошонки. Опасность крипторхизма — в увеличивающемся с возрастом риске бесплодия и риске развития рака яичка. Кроме того, в 60-80 % наблюдений при крипторхизме наблюдается паховая грыжа, которая может ущемляться. Высока вероятность перекрута яичка и травматизации его в паховом канале. С возрастом добавляются психологические проблемы, связанные с отсутствием в мошонке одного яичка.

Как и когда яички опускаются в мошонку?

В течение 8 месяца внутриутробного развития яички перемещаются из брюшной полости через паховый канал передней брюшной стенки в мошонку, где они должны находиться постоянно.

Где искать неопущенное яичко?

Неопущенное яичко может оставаться в брюшной полости или остановиться на любом участке пути в мошонку, а также отклоняться от нормального пути, оказываясь в поверхностном кармане пахового канала, в области промежности или в верхней части бедра. Яички могут располагаться высоко в мошонке, в области наружного кольца пахового канала, в паховом канале, в брюшной полости, вне линии нормального опущения (эктопия).

Насколько часто встречается крипторхизм?

Крипторхизм при рождении наблюдается приблизительно у 10% недоношенных мальчиков и 3% доношенных. В 70% случаев яички опускаются в мошонку без операции в течение первого года жизни. В остальных наблюдениях требуется хирургическое лечение. Эта статистика показывает, что в большинстве случаев неопустившиеся яички опускаются в мошонку в течение первых месяцев жизни и следовательно диагноз может быть установлен с высокой долей вероятности только в возрасте 6 мес.

Что приводит к появлению крипторхизма?

Существует несколько причин данного состояния. Крипторхизм у отца или брата повышает риск возникновения патологии, что свидетельствует об участи генетического механизма. Другая важная причина неопущения яичка — гормональный дисбаланс в организме матери и плода третьем триместре беременности. Среди факторов увеличивающих риск возникновения крипторхизма выделяются:

• Низкий вес при рождении (ниже 2500 г.)
• Применение матерью эстрогенов в течение первого триместра беременности
• Множественные беременности (двойня, тройня)
• Преждевременные роды
• Профессиональные вредности у матери и отца ( парикмахер, работа с ядохимикатами и др.)

Возможно ли развитие крипторхизма после рождения ребенка?

Да возможно. В этом случае ставится диагноз вторичного крипторхизма. Такой диагноз правомерен, если яички при рождении ребенка были в мошонке, а затем одно или оба яичка поднялись вверх и не спускаются в мошонку. Обычно механизм развития вторичного крипторхизма заключается в подтягивании вверх яичка мышцей поднимающей яичко и фиксации его в области пахового канала спайками или в фациальном кармане.

Каковы симптомы крипторхизма?

Яички не прощупываются в мошонке. Данное состояние может сочетаться с другими аномалиями мочеполовой системы, в том числе с гипоспадией.

Что такое ложный крипторхизм?

Ложным крипторхизмом называется высокое положение одного или обоих яичек, когда руками яички низводятся в мошонку и остаются там, в течение некоторого времени, а затем обычно вновь поднимаются вверх. Происходит это из-за повышенного тонуса мышцы поднимающей яичко. Ложный крипторхизм часто наблюдается у тучных детей; может сочетаться с недоразвитием мошонки и сопровождаться снижением функции яичек.

Как установить наличие крипторхизма?

Диагноз крипторхизма ставится обычно сразу после рождения. Иногда отсутствие яичек в мошонке видно при УЗИ еще до наступления родов. Если одно яичко не опустилось, то мошонка выглядит несимметричной. Неопущенное яичко может прощупываться в паховой области (пальпируемое яичко), Может отклониться в сторону (эктопия яичка).

Если яичко нельзя прощупать, оно может быть расположено в животе (абдоминалный крипторхизм) или отсутствовать (монорхизм встречается в 5 % наблюдений). Врожденное отсутствие яичка может быть результатом аномалии сосудов или внутриутробного перекрута яичка.

Установить наличие яичка в мошонке помогает тщательное ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ обязательно проводится как до операции, так и после лечения, для контроля состояния оперированного яичка и его размеров.

Лечение крипторхизма.

Лечение может быть неоперативным с использованием гормональной терапии или хирургическим.

Насколько эффективна гормональная терапия?

Гормональное лечение проводится с использованием хорионического гонадотропина и имеет определенные шансы на успех в основном при двухстороннем крипторхизме (не более 30%). Гормон обычно назначается дважды в неделю в течение 4-5 недель. Побочные эффекты возникают при высоких дозах препарата и включают в себя пигментацию кожи, лобковое оволосение, рост полового члена, увеличение мошонки, гиперплазию простаты. Эти явления могут исчезать со временем при правильно подобранных дозах препарата. Гонадотропин может комбинироваться с другим гормоном — гонадотропин релизинг гормоном, однако в ряде стран данная комбинация не разрешена к применению.

В каком возрасте показана операция при крипторхизме?

Хирургическое лечение первичного крипторхизма проводится в возрасте 1 года. Лишь в редких случаях хирургическое лечение может быть показано в возрасте до 1 года. Самостоятельное опущение яичка обычно происходит в течение первых 6-8 месяцев жизни. До 1 года операции могут быть показаны в отдельных случаях при высоком положении яичек (в брюшной полости) и отсутствии их движения с течением времени в сторону мошонки. При вторичном крипторхизме лечение может проводиться в возрасте 3-7лет в зависимости от сроков установления диагноза.

Какие задачи решает операция?

• Улучшение способности к оплодотворению
• Облегчение наблюдения за яичком и раннем выявлении его заболеваний
• Устранение сопутствующих аномалий (паховая грыжа)
• Предотвращение перекрута яичка
• Устранения риска травмы и ограничения развития яичка

В чем заключается хирургическое лечение?

Хирургическое лечение носит название орхиопексии — проводится чаще в возрасте 1 года и обычно предполагает:

• Выделение яичка из оперативного доступа в паховой области
• Удаление паховой грыжи (в 60-80% наблюдений)
• Низведение яичка в специально созданный из дополнительного разреза на мошонке «карман»
• Фиксацию яичка внутри этого кармана.

Хирургичекое лечение занимает от 30 до 90 минут; проводится под общей или комбинированной анестезией, и требует пребывания в стационаре от 1 до 3 дней. Строгий постельный режим после операции рекомендуется в течение 3 дней. В течение месяца не показаны резкие движения и подвижные игры.

Как проводится лечение при абдоминальной форме крипторхизма?

При абдоминальной форме крипторхизма, когда яички находятся максимально высоко — в забрюшинном пространстве живота, операцию целесообразно выполнять с применением лапароскопии. Лечение может производиться в 2 этапа с промежутком не менее 6 месяцев.

Лапароскопия — представляет собой эндоскопическое исследование брюшной полости, выполняемое через небольшие проколы в передней брюшной стенке. Благодаря лапароскопии удается обнаружить те яички, которые находятся в забрюшинном пространстве выше пахового канала. Лапароскопия позволяет хорошо выделить яичко, подготовить его для низведения в мошонку или удалить неразвитое яичко.

Насколько сложна операция при крипторхизме?

Операция орхиопексии достаточно сложна, требует деликатного исполнения, имеет множество технических тонкостей, однако не является тяжелой для ребенка и хорошо переносится в подавляющем большинстве случаев. Чем выше расположено яичко, тем сложнее операция.

Бывают ли осложнения после операции?

Осложнения встречаются нечасто. Бывают гематомы, воспаления, иногда при плохом кровоснабжении происходит атрофия низведенного яичка.

Как проводится наркоз?

Мы используем комбинированные варианты обезболивания с применением успокаивающих препаратов и местного обезболивания, позволяющих резко снизить концентрацию препаратов, используемых для наркоза и обеспечивающих отсутствие психической травмы и хорошее обезболивание в послеоперационном периоде.

Что происходит с ребенком после операции?

Ребенок выписывается домой в день операции или на следующий день.

Беспокойство и болезненность в области мошонки и п/о шва могут отмечаться в течение двух дней (показано обезболивание).

Осмотр пациента производится через 1 неделю, 1 месяц и 6 месяцев после операции, затем перед школой в подростковом возрасте и в 16-17 лет.

При какой форме крипторхизма чаще развивается бесплодие?

Исследования показывают — чем выше расположено яичко, тем раньше в нем начинаются патологические изменения. Изменения в яичке и его сниженная функция — основные причины бесплодия. При внутрибрюшном и верхнее-паховом расположении яичек изменения в них фиксируются к 1 — 1,5 годам. Даже при ложном крипторхизме, когда яички большую часть времени находятся в области паховых каналов, но периодиочески опускаются в мошонку, часто можно наблюдать изменения в яичках, однако они становятся заметны только к 6-8 годам.

Каковы результаты орхиопексии и как они зависят от возраста, когда выполняется вмешательство?

Чем позже выполняется операция при крипторхизме тем меньше шансов на хорошую работу яичка. В то же время операции у маленьких детей сложнее и требуют более бережного и умелого обращения с тканями. Поэтому, справедливо считают многие хирурги, отправляющие маленьких пациентов со сложными формами крипторхизма в специализированные клиники.

При правильно выполненной и своевременной операции фертильность (возможность иметь детей) восстанавливается в большинстве случаев. Многое зависит от опыта хирурга и владения им различными приемами позволяющими, бережно и без натяжения опустить яичко.

Консультации (от 0 до 18 лет) проводятся в поликлинике Российской Детской Клинической Больницы (Москва, Ленинский проспект 117)

+7 (495) 434-76-00

номер приемной Российской Детской Клинической Больницы

+7 (916) 610-70-82

Контактный номер (только WhatsApp) Николаева Василия Викторовича

Назад

Источник

КРИПТОРХИЗМ, или Родителям мальчиков на заметку

Когда в семье рождается мальчик, обычно говорят: «Наследник родился, продолжатель рода». Но каждый ли из нас задумывается о том, что для того чтобы мальчик стал наследником своего рода в прямом смысле этих слов, нужно «держать руку на пульсе» с самого рождения. Дело в том, что яички у мальчиков — самый важный репродуктивный орган, без их нормальной работы о продолжении рода не может быть и речи. Поэтому родителям мальчиков очень внимательно нужно следить за их развитием. Для того, чтобы не пропустить такого заболевания, как крипторхизм. С греческого языка «крипторхизм» буквально переводится как «скрытое яичко». И означает неопущение или неправильное опущение яичка в мошонку.

«Эксперт здоровья» встретился с заведующим отделением урологии и оперативной андрологии Научного центра педиатрии и детской хирургии РК, кандидатом медицинских наук, врачом-урологом высшей категории Бахытжаном Дайрабаевичем АБЕКЕНОВЫМ и попросил рассказать, на что нужно обращать особое внимание родителям мальчика, чтобы в будущем у ребенка не возникли серьезные проблемы.

1. — Бахытжан Дайрабаевич, что такое крипторхизм?
2. Крипторхизм делится на три основные группы: истинный, ложный и эктопический.
3. — Вы сказали, что крипторхизм — это врожденная патология, но ведь существует такое понятие, как приобретенный крипторхизм? В каких случаях он бывает?
4. — Бахытжан Дайрабаевич, в каком возрасте рекомендуется проводить операцию по опущению яичек?
5. — Какие виды хирургического лечения крипторхизма применяются в Казахстане, в частности в НЦПиДХ?
6. — Насколько эти операции сложны и существует ли риск рецидива?
7. — Насколько благоприятный прогноз после операции у ребенка в будущем? Повлияет ли это на его репродуктивную функцию?
8. — Существует ли статистика, у каких детей крипторхизм возникает чаще всего?
9. — К каким последствиям может привести не лечение крипторхизма?
10. — Бахытжан Дайрабаевич, какие основные рекомендации родителям мальчиков Вы могли бы дать?
11. — Вы сказали, что в течение первого года жизни яичко/яички могут опуститься самостоятельно. И до достижения ребенком годовалого возраста его просто наблюдают. Могут ли родители помочь ребенку самостоятельно? Может быть, есть какие-нибудь специальные упражнения?
12. — Существует ли профилактика крипторхизма? Можно ли предугадать развитие этого заболевания?
13. — В Научном центре педиатрии и детской хирургии проводятся такие операции? Какова их стоимость?
14. — Бахытжан Дайрабаевич, спасибо большое за интересное интервью!

— Бахытжан Дайрабаевич, что такое крипторхизм?

— Крипторхизм считается врожденной аномалией развития мочеполовой системы у мальчиков, при которой не происходит опущения одного (односторонний крипторхизм) или двух яичек (двусторонний крипторхизм) на свое анатомическое место, а именно в мошонку. Это, пожалуй, самая часто встречающаяся патология у новорожденных мальчиков. Причем большинство случаев приходится на долю недоношенных детей. Среди мальчиков, родившихся в срок, крипторхизм встречается у 20%. Но в 70% случаев до года опущение яичка происходит самостоятельно без лечения.

Крипторхизм делится на три основные группы: истинный, ложный и эктопический.

Что такое ложный крипторхизм? В первую очередь, это не патология. При ложном крипторхизме кремастерный (мышечный) синдром четко выражен, яичко опустилось на свое место, но под влиянием стрессовых факторов, например таких, как холод, испуг, напряжение, т. е. вследствие реакции на внешние раздражители, кремастер (мышца, которая поднимает яичко) мгновенно срабатывает и яичко подтягивается вверх, но по прошествии некоторого времени снова опускается в мошонку. Ложный крипторхизм считается нормой и встречается довольно часто. Он не требует лечения и проходит самостоятельно ближе к пубертатному периоду.

При эктопическом крипторхизме (эктопии яичка) сосуды семенного канатика, т. е. сосуды яичка, по длине и диаметру абсолютно нормальны, но при этом яичко не опускается в мошонку, а уходит в сторону паховой области, передней брюшной стенки или внутренней поверхности бедра (бедренная эктопия). Бывает и перекрестная эктопия, когда яичко уходит в противоположную половину мошонки. Почему это происходит? Изначально внутриутробно яички формируются в брюшной полости, в так называемом забрюшинном пространстве. К окончанию срока беременности яички у плода должны опуститься на свое анатомическое место. Но если на их пути встречается какое-либо механическое препятствие, например аберрантный (аномальный), добавочный сосуд или спаечный процесс, то опущения не происходит. Яичко, пройдя паховое кольцо, отклоняется от правильного пути и не попадает в мошонку.

При истинном крипторхизме неопущение яичка/яичек происходит потому, что и семенной канатик, и его сосуды, и проток слишком короткие. Если у ребенка диагностирован истинный крипторхизм, то надеяться, что он пройдет самостоятельно, не стоит. Без хирургического вмешательства яички не опустятся никогда.

— Вы сказали, что крипторхизм — это врожденная патология, но ведь существует такое понятие, как приобретенный крипторхизм? В каких случаях он бывает?

— Приобретенный, или, как его еще называют, посттравматический крипторхизм — это состояние, при котором яички мигрируют из мошонки в результате травмы. Обычно он встречается у взрослых мужчин. У детей крипторхизм — это все же врожденная патология развития.

— Бахытжан Дайрабаевич, в каком возрасте рекомендуется проводить операцию по опущению яичек?

— Согласно протоколам лечения, как у нас в Казахстане, так и за рубежом до достижения одного года ребенка просто наблюдают. Если крипторхизм связан с общим недоразвитием мочеполовой системы ребенка, в частности яичек, такое особенно часто встречается у недоношенных детей, то есть вероятность, что до года яичко опустится само. Если же в возрасте одного года этого не произошло, то тактика лечения одна — хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение при крипторхизме — это пустые слова! Сегодня уже доказано во всем мире, что если до года яички не опустились в мошонку, то самостоятельно они уже никогда не опустятся.

Впервые о том, что ребенка нужно оперировать в годовалом возрасте, я услышал от израильских коллег. Когда несколько лет назад проходил стажировку в Израиле. Хотя во времена СССР нас учили, что оперировать нельзя, пока ребенку не исполнится пять, иногда семь лет, применяли консервативные методы, т. е. лечение с помощью лекарственных препаратов, рекомендовалось вести ребенка совместно с эндокринологом и т. д., но, честно признаться, за всю мою почти 30-летнюю практику я ни разу не встречал, чтобы после года можно было обойтись без операции. Консервативное лечение при крипторхизме — это пустые слова! Сегодня уже доказано во всем мире, что если до года яички не опустились в мошонку, то самостоятельно они уже никогда не опустятся.

— Какие виды хирургического лечения крипторхизма применяются в Казахстане, в частности в НЦПиДХ?

— Здесь есть свои нюансы. Истинный крипторхизм делится на несколько форм по месторасположению яичка. Основные две, с которыми нам приходится иметь дело чаще всего. Это паховая ретенция, когда яичко находится в паху. И брюшная ретенция, когда яичко находится в брюшной полости.

При брюшной ретенции, а тем более когда крипторхизм двусторонний, применяется лапароскопическая орхидопексия, т. е. малоинвазивная операция. При данной разновидности истинного крипторхизма это самая эффективная методика. Если у ребенка паховая ретенция, то здесь эффективнее будет провести открытую операцию. Открытая орхидопексия может быть одноэтапной и двухэтапной. Если сосуды семенного канальца достаточной длины, то яички можно опустить ко дну мошонки и зафиксировать. В этом случае операция будет однократной. Если же сосуды короткие, то после операции яички все равно уйдут вверх. А значит, эффекта от такого лечения не будет. В этом случае мы сначала создаем мошоночно-бедренный анастомоз (анастомоз (соустье) — естественное или созданное оперативным путем соединение двух полых органов. — Прим. ред.), а само яичко крепится к внутренней стороне бедра. Через три месяца, когда сосуды адаптируются, мы проводим вторую операцию, разъединяем анастомоз, и уже можно спокойно поместить яички в мошонку.

— Насколько эти операции сложны и существует ли риск рецидива?

— Риск рецидива в хирургии есть всегда. Если ссылаться на литературные источники, то он может составлять 20%. В моей практике тоже случаются рецидивы, но, к счастью, не так часто. Иногда бывают ситуации, когда не удается сразу объективно оценить состояние и длину сосудов яичка и семенного канатика. Поэтому в отличие от общих детских хирургов мы, урологи, стараемся проводить орхидопексию в два этапа.

Что касается сложности операций, то они считаются малой урологией. Технически эти операции в Казахстане, и в частности в нашем центре, хорошо отработаны, и сегодня их проводят почти в каждом регионе.

При рождении в норме у мальчика яички достигают размера 1,5 см в длину и до 1 см в ширину. А гипоплазированное, как правило, в два раза меньше. В этом случае во взрослой жизни у него могут возникнуть проблемы. Даже если ребенок был вовремя прооперирован.

— Насколько благоприятный прогноз после операции у ребенка в будущем? Повлияет ли это на его репродуктивную функцию?

— Все зависит от того, в каком состоянии были яички до операции. Часто бывает, что крипторхизм сопровождается гипоплазией яичка. Т. е. его недоразвитием как по тканям, так и по размерам. При рождении в норме у мальчика яички достигают размера 1,5 см в длину и до 1 см в ширину. А гипоплазированное (гипоплазия — недостаточное развитие яичек), как правило, в два раза меньше. В этом случае во взрослой жизни у него могут возникнуть проблемы. Даже если ребенок был вовремя прооперирован. Если же этой аномалии развития у ребенка нет, то при своевременном лечении в будущем он сможет иметь детей и прогноз у него вполне благоприятный.

— Существует ли статистика, у каких детей крипторхизм возникает чаще всего?

— Первоочередная причина возникновения крипторхизма, как и любой другой врожденной аномалии развития, — это неблагоприятный фон беременности матери. Инфекционные заболевания (особенно острые вирусные инфекции), перенесенные в первом триместре, сильный стресс, неблагоприятные экологические факторы и т. д. — все это влияет на внутриутробное развитие ребенка. Ну и, конечно, генетическая предрасположенность. Хотя на долю наследственности приходится гораздо меньше случаев, тем не менее она является одной из причин крипторхизма у ребенка. По данным некоторых авторов, наследственный фактор составляет до 20%. В моей практике из 100 детей у 10-15 эта патология была и у отца.

Если яичко долгое время находится не на своем анатомическом месте, а, например, в паховой или брюшной полости, где оно подвержено влиянию более высокой температуры и механическому сдавливанию окружающими тканями, то яичко перестает развиваться.

— К каким последствиям может привести не лечение крипторхизма?

— В первую очередь нарушается развитие самого яичка, а это ведет к целому ряду проблем. Самые серьезные — это бесплодие и перерождение доброкачественных клеток в злокачественные, т. е. рак яичек.

Если яичко долгое время находится не на своем анатомическом месте, а, например, в паховой или брюшной полости, где оно подвержено влиянию более высокой температуры и механическому сдавливанию окружающими тканями, то яичко перестает развиваться. И если заболевание вовремя не вылечить, то риск бесплодия у мужчины в будущем повышается очень сильно. Особенно если крипторхизм двусторонний.

Что касается рака яичек, то врачи-онкологи уже давно говорят о том, что у определенного количества пациентов с таким диагнозом в детстве был крипторхизм.

— Бахытжан Дайрабаевич, какие основные рекомендации родителям мальчиков Вы могли бы дать?

— Сразу же после рождения нужно внимательно осматривать наружные половые органы ребенка. Правильно ли они расположены? Каков размер полового члена? Симметрична ли мошонка? Оба ли яичка опущены в мошонку и т. д. При одностороннем крипторхизме одна половина мошонки намного меньше, это визуально хорошо видно. Кроме того, нужно пальпаторно обследовать яички, это тоже несложно. И, конечно, при малейшем подозрении на патологию нужно показать ребенка специалисту, как минимум, участковому педиатру. Но независимо от того, есть у родителей подозрения или нет, в возрасте 1 месяца нужно обязательно показать ребенка детскому хирургу.

— Вы сказали, что в течение первого года жизни яичко/яички могут опуститься самостоятельно. И до достижения ребенком годовалого возраста его просто наблюдают. Могут ли родители помочь ребенку самостоятельно? Может быть, есть какие-нибудь специальные упражнения?

— Нет. Помочь процессу опущения яичек мы не можем. Не существует никакой специальной гимнастики. Нам остается только ждать.

— Существует ли профилактика крипторхизма? Можно ли предугадать развитие этого заболевания?

— Крипторхизм — это многофакторное заболевание. Т. е. причин его возникновения много, но ни одна из них достоверно не установлена. Поэтому о его профилактике мы говорить не можем. Если у отца ребенка был крипторхизм, то родителям нужно быть вдвойне настороженными и не пропустить это заболевание в раннем возрасте. Единственная же действенная рекомендация по профилактике — это поддержание здоровья матери во время беременности, особенно в первом триместре, когда идет зарождение главных органов и систем организма у ребенка. Мама должна быть здоровой — это главный принцип!

— В Научном центре педиатрии и детской хирургии проводятся такие операции? Какова их стоимость?

— Да, конечно, в нашем центре проводятся такие операции. По порталу дети со всего Казахстана получают ее абсолютно бесплатно.

— Бахытжан Дайрабаевич, спасибо большое за интересное интервью!

Источник