32 недель беременности пороки развития узи

Ультразвуковой скрининг третьего триместра

А зачем нужно проходить в обязательном порядке УЗИ в 30-34 недели?

Мы ведь уже прошли скрининг первого триместра с целью определить тех беременных, у которых риск рождения ребёнка с хромосомными аномалиями выше, чем в популяции. Более того, мы уже прошли скрининг второго триместра, основная задача которого — исключить или выявить бо́льшую часть пороков развития плода. Уже сформированы группы беременных, которым в силу каких-либо особенностей течения беременности, требуется динамическое наблюдение, и такие мамы хорошо знают, почему они по много раз за беременность посещают кабинет УЗИ. В любом случае всё, что будет неожиданно выявлено в третьем триместре, будет уточняться и дообследоваться после рождения ребёнка.

Так зачем же это УЗИ всем остальным, всем тем, у кого всё хорошо и их ничего не беспокоит?

На самом деле эта крамольная мысль посещает не только некоторых «сумасшедших», в хорошем смысле этого слова, мамочек.

Во многих западных странах нет ультразвукового скрининга 3-го триместра. Если Вас и наблюдающего акушера-гинеколога ничего не беспокоит, то большинство беременных там обходится без УЗИ на поздних сроках беременности.

Это не значит, что у таких новорожденных не бывает проблем. Как я уже писал, по данным многочисленных зарубежных исследований, проведенных в разные годы, показатель выявляемости врождённых пороков развития плода в среднем составляет 45%-55%.

Адекватное обследование новорожденного в условиях родильного дома и детской поликлиники позволяет выявить всё то, что не было диагностировано в первом и втором триместрах, а возможность экстренного перевода ребёнка в специализированное медицинское учреждение обеспечивает своевременное оказание квалифицированной медицинской помощи.

Но в нашей стране свои реалии. Огромная нагрузка на врачей ЖК приводит к тому, что у каждой беременной есть история о качестве наблюдения в условиях женской консультации. Далеко не каждый родильный дом и детская поликлиника страны имеет достаточное техническое оснащение и квалифицированный медицинский персонал, а возможность срочного перевода новорожденного в специализированную клинику есть не всегда и не везде.

В Российской Федерации ультразвуковое исследование плода в 30-34 недели является скрининговым, а значит показано всем беременным гражданам страны на этом сроке.

Что же я, как врач УЗД, оцениваю в третьем триместре?

Ответ очень прост — всё то же самое, что и во втором триместре.

Но на этом сроке у детей уже гораздо больше индивидуальных особенностей. Кто-то улыбчивый, толстенький и коротенький, другой с длинными ручками и ножками, большой головой, но худенький и строгий, а третий вообще обиделся на всех и отвернулся, заставляя врача изрядно попотеть в попытке разглядеть всё необходимое

Если серьёзно, то основная задача УЗИ 3-го триместра — выявить тех детей, у которых плацента не справляется с растущими потребностями и это сказывается, как на росте плода, так и на его самочувствии. Бывают ситуации, когда недопустимо пролонгировать беременность до доношенного срока, ребёнок может просто не дожить внутриутробно до этого времени. Размеры, а следовательно, и вес таких детей, сильно отстают от того, что считается нормой для данного срока беременности. Под словом «сильно» я подразумеваю случаи, когда размеры плода меньше 10 процентиля специально разработанных нормативных таблиц.

Таким детям ставится диагноз «Задержка роста плода» (ЗРП), проводятся дополнительные методы обследования, такие как допплерометрия и КТГ, осуществляется динамическое наблюдение, иногда, в условиях стационара.

Выделяют две основные формы ЗРП, которые по данным УЗИ характеризуются различными соотношениями показателей фетометрии: симметричная и асимметричная.

Симметричная форма ЗРП, как правило, развивается в ранние сроки беременности (первая половина) и может быть обусловлена врожденной патологией, в том числе наследственными заболеваниями и хромосомными аберрациями. Симметричная задержка роста, при которой отмечается пропорциональное уменьшение всех фетометрических показателей (головка, живот, длина бедра), встречается у 10-30% беременных с ЗРП. Правильная диагностика данной формы ЗРП возможна при точном знании срока беременности или при динамической эхографии, когда выявляется отставание прироста фетометрических показателей. Симметричное отставание размеров плода, особенно выявленное только в 3 триместре, не всегда позволяет с уверенностью установить диагноз ЗРП, так как маленькие размеры плода могут быть обусловлены конституциональными особенностями родителей, т.е. генетически детерминированы.

Асимметричная форма ЗРП развивается в более поздние сроки (III триместр) и, как правило, обусловлена хронической плацентарной недостаточностью на фоне осложнений беременности. Асимметричная форма ЗРП проявляется отставанием размеров туловища (окружности живота) при нормальных размерах головки и бедра и наблюдается у 70-90% беременных с ЗРП. Диагностика асимметричной формы ЗРП не представляет затруднений при ультразвуковой фетометрии.

На основании результатов фетометрии при УЗИ, помимо формы, можно определить степень ЗРП. При I степени показатели фетометрии отстают от нормы на 2 недели, при II степени — на 3-4 недели, при III — более чем на 4 недели.

При ЗРП независимо от ее формы для определения компенсаторных возможностей плода необходима оценка его функционального состояния. ЗРП (обычно асимметричная форма) нередко сочетается с гипоксией, которая выявляется при кардиотокографии, допплерометрии, изучении биофизического профиля плода.

Помимо ЗРП, есть целый ряд состояний, которые могут проявлять себя только в третьем триместре. В основном — это атрезии и стенозы различных отделов желудочно-кишечного тракта, болезнь Гиршпрунга, мекониальный перитонит. В 20 недель во многих случаях ещё нет характерных ультразвуковых признаков стеноза и атрезии двенадцатиперстной кишки, тонкого и толстого кишечника, аноректальной атрезии. В то же время, врождённая непроходимость кишечника до настоящего времени остаётся одной из главных причин, требующих экстренного хирургического вмешательства в периоде новорожденности. Клиническая картина кишечной обструкции у новорожденного развивается в ближайшие часы и сутки после рождения, и при отсутствии своевременной диагностики и последующего хирургического вмешательства приводит к смерти ребенка вследствие обезвоживания, интоксикации, недостатка питания и аспирации желудочного содержимого.

Диагностика атрезии пищевода также представляет большие трудности без динамического наблюдения.

В связи с тем, что у большинства плодов с этим пороком имеется трахеопищеводный свищ, желудок может визуализироваться, если жидкость, проходя через трахею, попадает в желудок через свищ. В таких ситуациях желудок может обнаруживаться в 60% случаях. И наоборот, сочетание многоводия и отсутствие эхотени желудка встречается только у 1/3 плодов с трахеопищеводным свищем, что говорит о том, как сложно установить диагноз атрезии пищевода, осложненной наличием свища. Другим обстоятельством, препятствующим антенатальной диагностике этого состояния, является то, что в редких случаях желудок с жидкостным содержимым может обнаруживаться и в отсутствии трахеопищеводного свища, что, вероятно, возникает вследствие его наполнения секретом желудочных желез.

Тенденция к рождению крупного плода. В тех случаях, когда размеры ребёнка превышают 90-й процентиль, говорят о крупном для срока беременности плоде. Обычно, это не считается патологией, если у будущей мамы нет сахарного диабета. При сахарном диабете, как правило, нарастание различных осложнений к концу беременности диктует необходимость родоразрешения пациенток в 37-38 недель. При этом необходимо учитывать массу плода:

•если в 38 недель беременности предполагаемая масса плода превышает 3900 г, роды индуцируют;

•при массе плода 2500-3800 г беременность пролонгируют.

Оптимальным способом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов считают программированные роды через естественные родовые пути.

Кроме того, крупный плод может оказаться неразрешимой проблемой для женщины с анатомически узким тазом. В этом случае может потребоваться оперативное родоразрешение.

Выявление маркёров хромосомных аномалий в 3 триместре отступает на третий план. Нельзя сказать, что это совсем невозможно, или гораздо сложнее, чем во втором триместре, просто, на мой взгляд, в этом нет большого смысла. Этот ребёнок в любом случае родится и будет поставлен окончательный диагноз, а не «возможно, нельзя исключить и повышенный риск». Никакой экстренности в таких случаях нет, а вот сильно испортить будущей маме впечатление от последних 10 недель беременности фразой о том, что «коротковато бедро, плечо или носовая кость» врач УЗД очень даже может. Конечно, если что-то не соответствует норме, я не имею права скрывать это от беременной и обязательно отмечу все особенности в протоколе. Просто помните, что, во-первых, большинство детей с такими особенностями родятся здоровыми, а во-вторых, хромосомные аномалии не лечатся.

Большинство беременных и, почему-то многие гинекологи, очень переживают по поводу обвития пуповины. Ребёнок в животе у мамы не фиксирован. И он, и пуповина находятся в движении, малыш переворачивается с боку на бок, запрокидывает ножки, машет ручками, иногда даже хватает и тянет за пуповину. В таких условиях, сегодня пуповина может определяться в области шеи плода, а завтра нет. На самочувствии ребёнка во время беременности это никак не сказывается, в 30-34 недели не имеет никакого значения и не требует динамического наблюдения. Более того, одно-двух, а не редко и трёх кратное обвитие пуповины в родах, не является показанием к операции кесарево сечение, при условии головного предлежания плода. При тазовом предлежании к моменту родов, ситуация кардинально меняется, но в 30-34 недели мы ещё не знаем, как ляжет ребёнок к доношенному сроку. Большинство детей, занявших в третьем триместре положение головой вниз, так и остаются в этом положении до родов. Дети в тазовом предлежании, могут перевернуться на более поздних сроках, но могут так и остаться. Поэтому, при тазовом предлежании плода во время скрининга третьего триместра, рекомендуется уточнить положение плода, а также его предполагаемую массу и обвитие пуповины ближе к доношенному сроку.

Кроме того, уточняется положение плаценты относительно внутреннего зева в том случае, если во время скрининга 2-го триместра отмечалась низкая плацентация.

Несколько слов о росте и весе плода, определяемом во время УЗИ в третьем триместре.

Существует ряд формул для расчёта роста и веса плода, исходя из его фетометрических данных. Какие-то из них показали себя, как более точные, другие — менее. Но даже самая лучшая из них, при всём старании, не позволяет избежать погрешности в 5-7%. Так и получается, что в протоколе указан рост плода 47см, вес — 2973гр, а через два дня рождается ребёнок длиной 50см и весом 3400гр. Правда к 3-5 суткам жизни новорожденный похудеет на 150-300 грамм за счёт физиологической убыли в весе, но кого это уже будет интересовать? J Важно не это, важно, что фетометрические показатели плода соответствуют норме для данного срока беременности.

Ну, и напоследок. УЗИ в третьем триместре, при условии, что всё в пределах нормы и малыш согласился попозировать — это масса приятных впечатлений и позитива. В это время малыш уже похож на новорожденного, имеет характерные, свойственные именно ему черты,

может кукситься,

довольно причмокивать во сне

или улыбаться во все свои тридцать два, ещё не выросших, зуба.

Оптимальный срок для такой фотосессии, как раз 30-34 недели.

Источник

Аномалии и патологии органов пищеварительной системы плода, выявляемые на УЗИ

Патологии органов пищеварительной системы встречаются у плода нередко как самостоятельно, так и в комплексе с другими аномалиями внутренних органов. На них приходится до 21% пороков у новорождённых и 34% случаев младенческой смертности.

Причины нарушений формирования органов ЖКТ у плода, статистика

Аномалии строения органов ЖКТ связаны с нарушением эмбриогенеза на стадии 4-8 недель беременности, когда идёт образование отверстия пищеварительной трубки. Изначально она заканчивается с обоих концов, однако к концу 8 недели происходит образование каналов, а слизистый эпителий закрывает просвет кишечной трубки.

Среди наиболее часто встречающихся патологий можно выделить стенозы (сужения или растяжки стенок) или атрезии (сращивания).

Больше всего страдает 12-перстная кишка, что связано с особенностями её эмбриогенеза. 1/2 случаев сопровождается пороками других внутренних органов — сердца, сосудов, прямой кишки, печени, желудка. Некоторые случаи настолько тяжёлые, что малышу при жизни придётся сделать множество операций, и они не будут являться гарантом его нормального существования.

Аномалии органов ЖКТ на УЗИ видны на сроке 11 недель. Ультразвуковая диагностика не является 100% гарантией того, что у малыша будут серьёзные отклонения, поэтому её результаты являются основанием для более детального обследования женщины.

Беременной делают кариотипирование на выявление хромосомных нарушений. Также она проходит анализ амниотической жидкости, и по результатам обследования (если они плохие и диагноз подтвердится) ей рекомендуют прервать беременность

Патологии кишечника

К аномалиям 12-перстной кишки относятся:

Атрезия. Встречается в 1 случае из 10 000. Заключается в полной непроходимости кишечника вследствие патологического сращения стенок органа. В 37% случаев сопровождается другими аномалиями — конской стопой, слиянием шейных позвонков, несимметричным положением рёбер и пр.

Ещё в 2% случаев атрезия кишечника сопровождается атрезией пищевода, гигромой заднего прохода, незавершённом поворотом желудка и т.п. В основном это типично для плода с хромосомными нарушениями, в частности с трисомией по 21 хромосоме.

90% беременностей заканчиваются выкидышем или замиранием развития в течение первых 2-х триместров. Остальные 10% беременностей с патологией 12-перстной кишки завершаются рождением детей, страдающих различными пороками: у 31% имеется обструкция дыхательных путей (закупорка инородным телом вроде кисты, опухоли), 24% — парез лицевого нерва (нарушением функциональности мимических мышц).

Только 1% малышей ведёт относительно нормальный образ жизни после проведения сложнейшей операции при условии отсутствия хромосомных нарушений.

Внутрикишечная мембрана. Это плёнка, перекрывающая просвет кишечника, появившаяся в результате нарушения разрастания внутреннего слоя 12-перстной кишки. Встречается в 1 случае из 40 000. На УЗИ визуализируется как слабоэхогенное образование. Просвет кишечника при этом сужен на несколько миллиметров, контуры слизистой оболочки чёткие.

Патология не является показанием для прерывания беременности. В зависимости от расположения мембраны она удаляется после рождения малыша методом дуоденотомии (вскрытием просвета кишечника с последующим удалением мембраны).

Мальротация. Заключается в нарушении нормального вращения и фиксации 12-перстной кишки. Если средняя кишка совершила полный оборот на кровоснобжающей ножке, это может привести к прекращению кровоснабжения и отмиранию средней кишки.

Пренатальный диагноз можно поставить с 24 недели, причём в 61,5% беременностей наблюдалось многоводие. На УЗИ выявляется анэхогенный double-buble 3 следствие расширение кишки и желудка.

Хотя даже незначительное расширение на сроке 16-22 недели должно вызывать тревогу. В норме 12-перстная кишка видна на УЗИ только с 24 недели. Дополнительно в 62% случаев выявляются у плода пороки развития сердца, мочеполовой системы, других органов ЖКТ. После исследования на кариотип в 67% случаев выявляются хромосомные отклонения, из которых на 1 месте стоит синдром Дауна.

Стеноз. Выявляется у 30% новорождённых, в основном у мальчиков. Это частичная непроходимость 12-перстного кишечника, локализованная в одном месте. В основном наблюдается в верхних отделах и сопровождается аномалиями поджелудочной железы. На УЗИ отчётливо виден на сроке от 24 недель при использовании допплеровского метода в изучении кровотока кишечника.

Стеноз успешно устраняется и имеет более благоприятные перспективы, чем атрезия. Не требует прерывания беременности.

Megaduodenum. Это увеличение размеров 12-перстной кишки до размеров, иногда превышающих размеры желудка. Встречается в 1 случае из 7500. Может являться следствием кольцевидной поджелудочной железы, когда головка органа кольцом окручивает кишечник, либо атрезии или стеноза 12-перстной кишки. На УЗИ диагностируется на 24 неделе. Верхняя часть брюшной полости вздута очень сильно, в то время как нижняя часть впалая.

Гиперэхогенность кишечника. Чем выше плотность исследуемой ткани, тем больше будет эхогенность. На УЗИ эхогенность кишечника плода должна быть ниже эхогенности костей, но выше, чем у таких пористых органов, как печень, лёгкие или почки. Когда эхогенность кишечника равна по плотности эхогенности костной ткани, говорят о гиперэхогенности.

Патология выявляется не ранее чем на 16 неделе. Она свидетельствует об отклонении в развитии плода. Повышенная эхогенность случается при преждевременном старении плаценты, внутренних инфекциях, несоответствии размеров плода сроку беременности, эндокринном заболевании муковисцидозе, кишечной непроходимости (стенозе).

УЗИ следует пройти в нескольких разных клиниках во избежание ошибки специалиста. Только при окончательном подтверждении диагноза женщину отправляют на более детальное обследование — биохимический скрининг, анализ на ТОРЧ-инфекции, кордоцентез и анализ амниотической жидкости. Окончательный диагноз ставится на основе комплексного анализа, а не только УЗИ обследования.

Дивертикулы (кисты). Они имеют разные названия — дупликационные кисты, удвоенная кишка, энтерогенная дивертикула. Заключается в отпочковании от стенок кишки образования в эмбриональный период. Образуются не только в кишечнике, но и по всему ЖКТ от гортани до ануса.

Считается, что причиной раздвоения стенок служит нарушение кровоснабжения пищеварительной трубки плода. Кисты на УЗИ гипоэхогенны, бывают как однокамерными, так и многокамерными. Стенки кист двухслойны и имеют повышенную перистальтику, имеют гиперэхогенность, если содержат кровь.

Визуализируются кисты кишечника на 2 триместре и часто сочетаются с другими патологиями. Точность визуализации кист кишечника у плода составляет 66,6%. Данная патология не является показанием к прерыванию беременности, потому что в неосложнённых случаях оперируется и устраняется.

Аномалия формы, размера, положения и подвижности кишечника. Ко 2 триместру беременности должен обратиться вокруг брыжеечной артерии против часовой стрелки на 2700. При нарушении эмбриогенеза можно выделить следующие патологии: отсутствие поворота, несостоявшийся поворот и неполный поворот.

На УЗИ при аномалиях поворота кишечника у плода отмечается многоводие и расширение петель кишечника без перистальтики. В случае перфорации кишечника возникает микониевый перитонит — заражение вследствие выхода наружу содержимого кишечника. Обнаруживается патология поздно, только на 3 триместре, что требует немедленной подготовки женщины к родоразрешению.

Патологии печени у плода

Печень визуализируется на ультразвуковом обследовании уже на 1-м скрининге. На сроке 11-14 недель можно увидеть в верхней части брюшной полости гипоэхогенное образование в виде месяца. К 25 неделе эхогенность повышается и становится такой же, как у кишечника, а перед родами превышает по плотности кишечник.

Очень важна оценка состояния кровотока печени. Вена пуповины плода входит в печень, во 2 триместре визуализируется воротная вена. Её диаметр в норме равен 2-3 мм, а к родам увеличивается до 10-11 мм. Желчные протоки в норме визуализироваться у плода не должны.

Одна из часто встречающихся патологий плода — гепатомегалия печени — увеличение размеров органа. Для выявления аномалии применяется 3D датчик, способный визуализировать срез в продольном, поперечном и вертикальном срезах. Также можно увидеть увеличение размеров печени и на обычном УЗИ аппарате по выступающему животику, охват которого значительно превышает норму.

Одновременно с этим на экране видны различные гиперэхогенные включения. Как правило, аномалия дополняется увеличением селезёнки.

Среди причин, приводящих к увеличению размеров органов пищеварения, выделяют скрытые инфекции (токсоплазмоз, сифилис, ветрянка), а также хромосомные мутации (синдромы Дауна, Зельвегера, Беквета-Видемана).

• При синдроме Зельвегера видны аномалии конечностей, искажение грудной клетки, кисты почек. Анализ амниотических вод выявляет нехватку дигидрокси-ацетон-фосфат-ацил-трансферазы.
• Ветряная оспа, герпес, цитомегаловирус вызывают кальцинирование тромбов печёночной вены, что отражается на экране УЗИ монитора гиперэхогенными кальцинатами круглой формы. Также они образуются при мекониевом перитоните — отравлении содержимым кишечника плода, которое попадает в результате повреждения стенок.

В 87,5% случаев причиной увеличения печени и образования кальцификатов являются внутриутробные инфекции. Также у большинства беременных диагностируется гиперэхогенный кишечник, изменение структуры плаценты, а также большие размеры селезёнки. Патология на 3 триместре возникает в случае резус-конфликта между матерью и ребёнком.

Также не исключены и метаболические нарушения. Увеличение печени встречается при галактоземии (генетическое нарушением углеводного обмена, из-за которого галактоза не преобразуется в глюкозу), трипсинемии (отсутствия выработки пищеварительного гормона трипсина), метилмалоновой ацидемии (отсутствии превращения D-метилмалоновой кислоты в янтарную кислоту), нарушениях выделения мочевины.

Одиночные гиперэхогенные включения большого размера гораздо лучше, чем множественные разрозненные образования в сочетании с другими патологиями. Практически в 100% случаев гиперэхогенные включения большого размера устраняются до рождения малыша или в первый год жизни.

В некоторых случаях порок органов брюшной полости ставится ошибочно. Такое бывает, если брюшная полость малыша сдавливается стенками матки, патологиях миометрия или других факторах.

На экране монитора видна псевдоомфалоцеле — ошибочная визуализация выхода органов брюшной полости за пределы брюшной стенки. Иногда УЗИ «не видит» значительных пороков. Так, грыжа по форме и эхоструктуре напоминает петли кишечника, в этом плане большую помощь оказывает допплерометрия, позволяющая увидеть кровоток.

Наша клиника имеет прекрасный 4D аппарат, оснащённый всеми современными возможностями, исключающими ошибки диагностики.

Желудок

На 16-20 неделе визуализируется желудок плода как анэхогенное образование круглой или овальной формы в верхних отделах брюшной полости. Если желудок не наполнен амниотическими водами, то можно говорить об атрезии пищевода (полном отсутствии просвета).

При диафрагмальной грыже желудок смещён и также не может быть определён на УЗИ. Также амниотическая жидкость отсутствует при поражении ЦНС у плода.

Если плод заглатывает вместе с жидкостью кровь, в желудке визуализируются гиперэхогенные включения. Они также видны при опухолях желудка, но они обычно сопровождаются другими пороками развития. Размеры органа увеличиваются при кишечной непроходимости, многоводии, утолщении стенок, отсутствии малой кривизны.

Уменьшение размеров желудка типично для микрогастрии, которая возникает на фоне отсутствия мочевого пузыря или неправильного положения печени. В 52% случаев плод погибает до 24-й недели беременности, ребёнок рождается нежизнеспособным.

Щелевидный желудок характерен для недоразвитии на ранних стадиях беременности. Данная патология исправляется после рождения малыша: ребёнку конструируют желудок из части тонкого кишечника. Операция крайне сложная, но аномалия не является показанием для выполнения аборта.

Атрезия желудка характеризуется отсутствием эхотени и предполагает образование плёнки с отверстием или без него, расположенной поперёк стенок желудка. Если это изолированная патология, то в 90% случаев она устраняется хирургически. Но обычно атрезия желудка сочетается со сращиванием пищевода, асцитом (излишним скоплением жидкости), недоразвитостью лёгких.

Агенезия желудка предполагает полное отсутствие органа. Это типично для тяжёлых хромосомных аномалий, от которых плод погибает в пренатальный период. Большое значение в диагностике имеет УЗИ на 22 неделе. некоторые отклонения исчезают сами собой, а некоторые требуют немедленного вмешательства.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Поделиться ссылкой:

Источник