31 неделя беременности тазовое предлежание фото

В норме плод располагается в полости матки с предлежанием головки ко входу в малый таз. В 3–5% случаев отмечается аномальное расположение плода, в котором ко входу предлежит тазовый конец – ножки или ягодицы. Это расположение анатомически нельзя назвать неправильным, но клинически оно считается патологическим, так как в большинстве случаев сопровождается осложнениями как со стороны беременной женщины, так и со стороны плода, тяжелым патологическим течением беременности и трудными родами. Естественные роды зачастую невозможны и требуется кесарево сечение. Перинатальная смертность (смерть плода от 22-й недели беременности до 7 суток возраста новорожденного) при тазовом предлежании выше в 4–5 раз.

Что такое тазовое предлежание плода

В норме первой по родовым путям двигается головка и, как самая крупная и плотная часть тела, легче проходит шейку матки и влагалище. При появлении головки остальное тело в большинстве случаев выходит без труда.

При тазовом предлежании первым начинает продвижение тазовый конец тела – ягодицы или ножки. Шейка матки ещё недостаточно раскрыта и для головки, как наиболее крупной части, могут возникать дополнительные препятствия и трудности. Резко возрастает риск развития асфиксии (удушения), мертворождения, травматизации. Роды и при тазовом предлежании могут протекать естественно и без осложнений, но риск слишком велик, и в большинстве случаев акушеры предлагают роженице кесарево сечение.

Причины

Этиология  и патогенез (причины и развитие) тазового предлежания до сих пор точно не установлены. Вернее, их настолько много, что говорить о точной причине в каждом конкретном случае можно только на основании тщательного сбора анамнеза и клинического обследования, и каждый раз причина будет индивидуальна.

Условно причины развития тазового предлежания можно разделить на несколько категорий:

• заболевания матери;
• аномалии развития, заболевания плода;
• отягощённый акушерско-гинекологический анамнез;
• наследственность.

Аномальное расположение плода отмечается при диагностике у женщины ряда патологий:

• новообразования яичников (опухоль, киста);
• фиброма матки, рак матки;
• узкий таз;
• изменение формы тазового кольца;
• аномалии развития матки (внутриматочная перегородка, седловидная матка, двурогая матка);
• гипоплазия (недоразвитие) матки.

Тазовое предлежание при аномалиях развития плода:

• гиперактивность, повышенная подвижность плода;
• многоводие;
• гипотрофия;
• недоношенность;
• микроцефалия;
• гидроцефалия;
• маловодие; обвитие пуповины и пр.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез:

• многократные аборты, выскабливания матки;
• эндометрит;
• цервицит;
• многократные беременности;
• нейроциркуляторная дистония и пр.

Наследственный фактор не доказан, но, по многочисленным наблюдениям, женщины, которые сами были рождены с тазовым предлежанием, очень часто вынашивают плод с аналогичной патологией.

При наличии любого из этих условий развивающийся организм инстинктивно стремится занять максимально удобное для него положение и вполне вероятно, что таким положением тела будет вертикальное – головкой верх, тазом вниз.

Классификация

Классификация основана на определении части тела, которая предлежит к выходу в малый таз. Их всего три – ягодичное, ножное и смешанное.

Виды тазовых предлежаний:

• ягодичное – ножки согнуты в тазобедренных суставах и вытянуты вдоль тела. К шейке матки предлежат только ягодицы. Наблюдается в 50-70% случаев. Чаще у первородящих;
• ножное – один или оба тазобедренных сустава разогнуты, ножка – у шейки матки. 10-30% случаев. Чаще встречается у повторнородящих;
• смешанное – ножки согнуты в тазобедренных и в коленных суставах. К выходу в малый таз предлежат и ягодицы и ножки.

Вид тазового предлежания имеет большое клиническое значение. При нормально протекающей не осложненной беременности, некрупном плоде и чисто ягодичном предлежании можно надеяться на естественные роды. Ножное и смешанное предлежание сопровождаются тяжелой беременностью, при родах возникает очень большой риск для новорожденного – асфиксия, выпадение пуповин и др. В таких случаях для сохранения жизни и здоровья матери и новорожденного акушеры чаще всего рекомендуют кесарево сечение.

Диагностика

Достоверно утверждать об устойчивом тазовом предлежании можно только на 34-35 неделе. До этого положение плода может легко самопроизвольно меняться.

Наружный акушерский и влагалищный осмотр могут с высокой степенью достоверности установить тазовое предлежание, но окончательный диагноз ставится на основании данных инструментального, лабораторного и аппаратного исследований.

Рентгенография – ценный метод диагностики, но обследования беременных его применяют нечасто из-за перспективы облучения плода. Наиболее достоверным и абсолютно безвредным является УЗИ, которое позволяет не только установить факт тазового предлежания, но и его вид, расположение частей тела плода. Допплерография маточно-плацентарного кровотока дает возможность оценить состояние плода, кардиотокография – его сердечную деятельность.

Ведение беременности, роды

Беременным, относящимся к группе с высоким риском по формированию аномального расположения плода, рекомендуется щадящий режим, ограничение физических нагрузок, полноценный отдых и питание. Проводятся психотерапевтические сеансы, обучение самостоятельному аутотренингу, купированию возбудимости, по нервно-мышечной релаксации.

С 35 недели назначаются корригирующие упражнения  по Дикань, Кайо, Грищенко и Шулешовой, способствующие нормализации тонуса мышц матки, изменению положения плода.

Наружный поворот плода по Архангельскому производится при неэффективности других методов и гимнастики. Иногда поворот не удаётся произвести, положение плода остаётся прежним. В некоторых случаях поворот связан с высокими рисками преждевременной отслойки плаценты, разрывам матки, плодных оболочек, травмы плода, поэтому показания для активного поворота ограничены и применяются с большой осторожностью.

На 38-39 неделе беременная помещается в стационар для планового ведения родов. Неосложнённая беременность, удовлетворительное состояние плода, его некрупные размеры и небольшой вес, широкое тазовое кольцо, ягодичный тип предлежания позволяют готовить беременную к самостоятельным естественным родам, но с учетом риска экстренного оперативного родовспоможения.

Осложнённая беременность, вероятность аномалии развития плода, крупные размеры и большой вес, неудовлетворительная сократительная способность и матки и прочие вызывающие опасения факторы заставляют акушеров планировать кесарево сечение.

Кесарево сечение планируется при наличии следующих факторов:

• вес плода менее 2 кг или более 3,6 кг;
• ножное предлежание. Существует опасность, что ножки плода как более мелкие части тела, начнут движение по родовым путям ещё до полного раскрытия шейки матки. Не до конца открытая шейка матки может препятствовать прохождениию самой крупной части  тела – головки, что приводит к асфиксии плода;
• низкое расположение плаценты угрожают возникновением обильного кровотечения;
• подозрения на заболевания, аномалии развития, пороки развития плода, угрожающие его жизни;
• узкий таз;
• ранее перенесенные операции на матке или родовых путях, миома, аномалии развития половых органов, любые другие механические или морфологические препятствия прохождению плода;
• перенашивание беременности;
• заболевания роженицы, которые могут спровоцировать ухудшение ее состояния (сердечная недостаточность, порок сердца, миопия с изменениями глазного дна, эндокринологические заболевания, бронхиальная астма, сахарный диабет и пр.);
• ЭКО;
• возраст роженицы – слишком юный или старше 35 лет, ее особенности (ослабленность, ожирение).

Самостоятельные роды планируются при:

• удовлетворительном состоянии роженицы и плода;
• соответствии размеров таза размерам и весу плода;
• готовности роженицы к родам (укорочение и размягчение шейки матки, её смещение к центру, раскрытие);
• ягодичный или смешанный тип предлежания.

Плановые самостоятельные роды проводятся при особо внимательном контроле со стороны акушера. При малейшем подозрении на возникновение трудностей немедленно принимается решение об экстренном кесаревом сечении.

Во время родов необходим постоянный мониторинг состояния плода и матки с использованием КТГ (кардиотокографии). Слабость родовой деятельности – тревожный сигнал. Применение препаратов, стимулирующих родовую деятельность при тазовом предлежании очень нежелательно, так как может спровоцировать развитие тяжелых осложнений.

Для сглаживания активности родовой деятельности и нормализации ритма и темпа сокращений роды проводят с применением эпидуральной анестезии. Особую тревогу вызывает дискординация родовой деятельности, для предупреждения которой и необходима эпидуральная анестезия. При необходимости экстренного оперативного вмешательства (кесарево сечение) дополнительной анальгезии не потребуется.

Осложнения

У новорожденных, появившихся на свет из тазового предлежания, часто диагностируются энцефалопатии, родовые травмы, дисплазия тазобедренных суставов, гидроцефалия, различные врожденные аномалии и патологии развития. У женщин, рожающих естественным путем, часто возникают разрывы промежности и вульвы, шейки матки.

Тазовое предлежание плода требует от самой беременной и акушера-гинеколога особой осторожности при ведении беременности и планировании родов.

Фото:  Pixabay

Природным и наиболее благоприятным положением плода перед родами является поза головой вниз. Если же к выходу из матки обращены ягодицы, врачи диагностируют тазовое предлежание. Такое положение затрудняет процесс родов как для матери, так и для ребенка. Перед тем, как врач пример решение о родоразрешении, необходимо оценить возможные иски и провести более детальную диагностику.

А теперь остановимся на этом подробнее.

Что такое «тазовое предлежание плода»? 

Тазовым предлежанием называется продольное расположение плода в матке, при котором к выходу обращены ягодицы. Приблизительно у 5 % беременных перед родами ребенок занимает тазовое предлежание. При естественных родах это требует особого подхода и высококвалифицированной помощи. Так как первыми по родовым путям проходят ягодицы и ножки ребенка, вероятность разрыва и травм слизистой у мамы увеличивается.

Несмотря на то, что естественные роды при тазовом предлежании возможны, такое положение ребенка считается патологическим из-за того, что вероятность травм и летального исхода повышена. Легче и безопаснее проходят роды, в которых ребенок идет вперед самой широкой частью тела – головкой, после которой туловище и конечности хорошо проскальзывают по родовым путям.

Как выглядит тазовое предлежание плода с фото 

Тазовое предлежание имеет несколько разновидностей:

• Ягодичное. К выходу из матки прилегают ягодицы ребенка, а ноги при этом согнуты в тазобедренных суставах. Головка и ручки ребенка в таком положении прижаты к груди.
• Ножное. Выхода из матки касаются не ягодицы ребенка, а ступни или колени. 

Примеры тазового предлежания приведены на фото:

Чисто ягодичное предлежание встречается в 60% случаев. Положение плода начинают предварительно определять с 32 недели беременности. Однако вероятность переворота ребенка из тазового предлежания в головное остается вплоть до самых родов. 

Первые признаки тазового предлежания плода 

При тазовом предлежании чаще наблюдаются нарушения в развитии нервной, эндокринной и других систем плода. Во внутриутробном периоде такие последствия никак не проявляются, а тазовое предлежание обнаруживается на осмотре у гинеколога или при плановом УЗИ. 

Симптомы тазового предлежания плода 

Начиная с 33-й недели при тазовом предлежании головке ребенка становится недостаточно места для полноценного развития. Из-за этого происходит замедленное созревание структур мозга и формируется отек тканей. Достаточно часто после рождения у детей диагностировалось снижение адаптационных свойств и истощение коркового слоя надпочечников.

Возможны нарушения развития половых органов из-за неправильной гемодинамики плода. При тазовом предлежании также повышается вероятность неправильной работы сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата.

Маточно-плацентарный кровоток при тазовом предлежании затруднен, что приводит к гипоксии плода и снижению его двигательной активности. Передавливание сосудов плаценты и гипоксия может резко ухудшить здоровье ребенка и привести к критической ситуации.

Причины и профилактика тазового предлежания плода

Благодаря овоидной форме матки и похожей форме плода, ребенок естественным образом занимает головное предлежание. Изменение нормального положения может происходить по нескольким причинам:

• Проблемы у матери. Это могут быть аномалии развития матки, узкий таз, наличие опухолей, множество выскабливаний в анамнезе, воспалительные процессы во влагалище и матке. К изменению тонуса миометрия, который помешает ребенку занять правильное положение, может привести переутомление, стресс, нейроциркуляторная дистония.
• Патологии плода. Сюда относится недоношенность, аномалии центральной нервной системы, пороки сердца и другие.
• Плацентарные нарушения – предлежание плаценты, короткая пуповина, изменение объема амниотической жидкости.

В некоторых медицинских источниках есть данные о том, что предрасположенность к тазовому предлежанию может передаваться по наследству.

Методы профилактики тазового предлежания пока неизвестны. Считается, что правильный образ жизни беременной и отсутствие стрессов будут способствовать нормальному протеканию беременности и естественному расположению ребенка головкой вниз. Достаточно эффективными бывают физические упражнения, которые приводят к правильному расположению головки. Их суть заключается в использовании силы тяжести, благодаря которой головка, как самая тяжелая часть ребенка, опускается в таз матери.

Диагностика

Вероятность переворота ребенка остается вплоть до родов. Однако об устойчивом положении плода можно говорить, начиная с 35 недели беременности. Выявить тазовое предлежание можно при наружном акушерском осмотре, при влагалищном исследовании, а также при помощи ультразвукового исследования.

В тазовом предлежании ребенок не так сильно опускается в полость малого таза, как делает это головкой вниз. Из-за этого патология характеризуется более высоким стоянием дна матки на сроке, когда такое не должно наблюдаться.

В области лона гинеколог прощупывает мягкую и малоподвижную часть тела плода, делая предположение, что это не головка, а ягодицы. При этом около дна матки, наоборот, находится крупная, округлая и твердая часть.

Важно отличать ягодичное предлежание от лобного и лицевого, поэтому женщине всегда назначается дополнительное обследование ультразвуком.

Тактика ведения беременности при тазовом предлежании

При выявлении тазового предлежания гинекологу необходимо аккуратно повлиять на положение плода и постараться изменить его естественным путем. Делать это можно, начиная с 32 недели, строго соблюдая рекомендации лечащего врача. Основное внимание уделяется комплексу гимнастических упражнений, который влияет на тонус мышц передней брюшной стенки и матки, заставляя плод перевернуться.

При нормальном течении беременности и тазовом предлежании плода женщину госпитализируют для наблюдения на сроке 38-39 недель. При осложненной беременности (узкий таз, крупный плод, сопутствующие патологии) женщину госпитализируют на 37 неделе.

Один из способов изменить положение ребенка – наружный переворот. Методика считается достаточно безопасной и эффективной, поэтому часто применяется в третьем триместре при тазовом предлежании.  При успешной манипуляции вероятность обратного переворота составляет всего 4%. Рекомендуется делать это на сроке 34-35 недель. Манипуляцию выполняет гинеколог.

В большинстве случаев, при тазовом предлежании предпочтение отдается все же кесареву сечению. Это объясняется высокой частотой осложнений и неблагоприятных исходов.

При выборе тактики родоразрешения учитывается срок беременности, масса плода, положение головки, размеры таза, зрелость шейки и другие факторы.

Естественные роды обычно разрешают при чисто ягодичном положении, небольшом размере плода и нормальных размерах таза матери. В периоде схваток при тазовом предлежании рекомендуется не ходить, а лежать, приподняв ножной конец кровати. После отхождения вод врач проверяет, не выпали ли петли плаценты или ножки ребенка. Если все идет хорошо, первый период родов проводят под тщательным контролем КТГ и сократительной активности матки. Во втором периоде могут ввести окситоцин, чтобы предупредить слабость родовой деятельности. При прорезывании ягодиц обычно проводят эпизиотомию и оказывают ручное пособие.

Осложнения родов при тазовом предлежании

Сами роды при тазовом предлежании часто протекают с осложнениями:

• Преждевременное отхождение вод. Выпадение пуповины и ранее отхождение вод часто встречается при тазовом предлежании. Так как ягодицы недостаточно плотно заполняют область таза матери, по сравнению с головкой.
• Гипоксия. Сдавление пуповины тазом плода приводит к нарушению кровообращения и недостатку кислорода у ребенка. Такое состояние требует принятия экстренных мер из-за высокой вероятности поражения мозга ребенка и даже летального исхода.
• Слабость родовой деятельности. Из-за слабых схваток роды становятся затяжными, а плод страдает от недостатка кислорода.
• Трудное рождение головки. Происходить такое может по разным причинам (несоответствие размеров головки и таза матери, переразгибание).

После родов из-за неправильного положения плода возможны следующие осложнения:

• внутричерепные травмы;
• дисплазия тазобедренных суставов;
• энцефалопатия;
• гипоксия плода;
• повреждение родовых путей (у женщин часто возникают разрывы влагалища, шейки матки и промежности);
• повреждения костей таза.

Как помочь ребенку перевернуться

Пока до родов остается несколько недель, можно попробовать повлиять на ситуацию и сменить тазовое предлежание на головное. Перед выполнением рекомендаций, которые даны ниже, нужно проконсультироваться с лечащим врачом.

• Ложитесь на спину так, чтобы таз был приподнят выше головы. Лежите в таком положении 5-10 минут дважды в день. Упражнение можно выполнять с 32 недели беременности, пока малыш не перевернется.
• Займите коленно-локтевое положение и стойте в нем по 15 минут несколько раз в день. Благодаря силе тяжести головка плода должна перевернуться в правильное положение.
• Разговаривайте с малышом и просите его перевернуться. Многие мамы отмечают, что такой подход очень эффективен и действительно помогает добиться результата. Усилить эффект можно с помощью визуализации – мысленно представляйте, что ребенок уже перевернулся.

После 34 недели акушер-гинеколог может предложить провести ручной переворот. Процедура проводится под аппаратным наблюдением и считается достаточно безопасной.