28 неделя беременности антирезусный иммуноглобулин

Беременность у женщин с резус-отрицательной кровью

Вопрос резус-конфликта при беременности — один из немногих в медицине, в котором расставлены все точки над i и разработаны не только методы диагностики и лечения, но и, что самое главное, эффективной профилактики.

История иммунопрофилактики резус-конфликта — редкий пример безоговорочного успеха в медицине. Ведь после введения комплекса профилактический мер детская смертность от осложнений резус-конфликта снизилась с 46 до1,6 на 100 тыс. детей — то есть почти в 30 раз.

Что же такое резус-конфликт, почему он возникает и что делать, чтобы свести к минимуму риск его возникновения?

Всё население планеты, в зависимости от присутствия или отсутствия на эритроцитах (красных клетках крови) белка, обозначаемого буквой «D», делится соответственно на резус-положительных и резус-отрицательных людей. По приблизительным данным резус-отрицательных европейцев около 15%. При наступлении беременности у резус-отрицательной женщины от резус-положительного мужчины вероятность рождения резус положительного ребенка составляет 60%.

В этом случает, при попадании эритроцитов плода в кровоток матери возникает иммунная реакция, в результате которой повреждаются эритроциты плода, у него возникает анемия и ряд других тяжелых осложнений.

При физиологической беременности эритроциты плода проникают через плаценту в I триместре у 3% женщин, во II — у 15%, в III — у 48%. Кроме того, массивный заброс происходит в родах, после прерывания беременности (аборта, выкидыша, внематочной беременности, пузырного заноса), инвазивных процедур (биопсия ворсин хориона, амниоцентез), дородовых кровотечениях при угрозе прерывания беременности.

Суммарный риск развития резус-конфликта у резус-отрицательных женщин, беременных резус-положительным плодом при отсутствии профилактики составляет около 16%. У женщин, прошедших профилактику, этот риск снижается до 0,2%.

А теперь самое интересное — в чем же заключается эта самая профилактика и что необходимо делать, чтобы держать ситуацию под контролем.

Всем женщинам, обратившимся в медицинское учреждение для постановки на учёт по беременности, а так же тем, кто обратился для прерывания нежелательной беременности, назначается анализ для определения группы крови и резус-фактора. Половым партнёрам женщин, у которых установлен отрицательный резус, так же рекомендовано пройти обследование для установления резус-принадлежности. Если по счастливому стечению обстоятельств у мужчины тоже отрицательный резус-фактор, то риск возникновения резус-конфликта отсутствует и в проведении иммунопрофилактики нет смысла.

Женщинам с резус-отрицательной кровью и резус-положительной принадлежность крови партнёра, желающим прервать нежеланную беременность, рекомендуется в течение 72 часов после прерывания сделать укол антирезусного иммуноглобулина. Механизм действия этого препарата основан на том, что введенные антитела связывают эритроциты плода, проникшие в материнский кровоток, и не допускают развитие иммунного ответа.

Резус-отрицательным женщинам, вставшим на учёт по беременности, ежемесячно назначают анализ крови на антирезусные антитела. Таким образом определяют, был ли контакт между кровью матери и плода, и среагировала ли иммунная система женщины на чужеродный белок.

Если к 28 недели в крови женщины нет антирезусных антител, её направляют на профилактическое введение антирезусного иммуноглобулина. Данная профилактика проводится с 28 по 30 неделю беременности. После этого определение антирезусных антител в крови матери не проводится.

Если же по результатам обследования у женщины до 28 недель беременности выявлены антирезусные антитела, она направляется на углублённое обследование для определения степени тяжести резус-конфликта, своевременного назначения лечения и при необходимости экстренного родоразрешения.

После рождения у ребенка резус-отрицательной женщины определяют резус-фактор. И, если малыш резус-положительный, в течение 72 часов после родов женщине так же вводят антирезусный иммуноглобулин.

Другие ситуации, требующие профилактического введения антирезусного иммуноглобулина:

1. самопроизвольный выкидыш или неразвивающаяся беременность;
2. внематочная беременность;
3. пузырный занос;
4. дородовое кровотечение при угрозе прерывания беременности;
5. инвазивные внутриматочные вмешательства во время беременности.

Единственным спорным на данный момент вопросом является определение резус-фактора плода во время беременности. Для этого, начиная с 10 недель беременности, у женщины проводится забор крови, из неё выделяют генетический материал плода и на основании генетического исследования определяют резус-принадлежность будущего ребёнка.

С одной стороны, это исследование позволило бы 40% резус-отрицательных женщин, вынашивающих резус-отрицательного плода, избежать ежемесячного определения антирезусных антител и введения антирезусного иммуноглобулина.

С другой стороны, это исследование не фигурирует в официальном приказе МЗ, не входит в систему ОМС и выполняется только на платной основе.

Таким образом, на данный момент разработан четкий алгоритм ведения беременных женщин с резус-отрицательной кровью. И следование этому простому алгоритму позволит женщине родить одного, двух и более здоровых малышей.

Врач акушер-гинеколог

женской консультации №14

Хиврич Е.Б.

Источник

Антирезусный иммуноглобулин в клинике «Dixion»

Профилактика резуссенсибилизации. Существует несколько систем разделения крови на группы по антигенному составу, наиболее распространенные — АВ0 и резус. Чаще всего именно резус-несовместимость приводит к серьезным осложнениям. Группа белков на поверхности эритроцитов, которая в совокупности называется резус-фактором или есть (Rh+), или отсутствует (Rh-).

Если женщина резус-отрицательна, а ребенок унаследовал от отца положительный резус, возможно развитие сенсебилизации. Эритроциты плода, несущие на своей оболочке резус фактор, попадая в организм матери, у которой таких белков нет, провоцируют выработку антител — антирезусных иммуноглобулинов. Пройдя через плаценту, они взаимодействуют с клеточной оболочкой эритроцитов и разрушают их. В результате развивается анемия и желтуха, в тяжелых случаях приводящая к повреждению мозга и сердца ребенка.

Групповая несовместимость по системе «резус» между матерью и плодом называется резус-конфликт, а повреждения, которые происходят при этом в организме ребенка, называются гемолитической болезнью новорожденных Основная цель ведения беременных с отрицательным резус-фактором — это предотвращение сенсибилизации, то есть выработки защитной системой матери антител на эритроциты ребенка, попавшие в кровяное русло матери. Выработка антител подавляется введением антирезусного иммуноглобулина, то есть определенной дозы готовых антител.

Механизм действия введенных антител изучен не до конца. Есть предположение, что эти антитела связываются с эритроцитами плода, которые попадают в кровяное русло матери чаще всего во время родов, при проведении инвазивных процедур, или при последующей беременности (особенно, если она сопровождалась отслойкой плаценты). Собственная защитная система матери не успевает среагировать на чужеродные эритроциты, то есть идет подавление первичной иммунной реакции матери.

С целью профилактики резус-сенсибилизации всем резус-отрицательным женщинам без явлений сенсибилизации независимо от паритета антенатально необходимо вводить препарат иммуноглобулин человека антирезусный в следующих случаях:

• При сроке гестации 28 недель (допустимо до 32 недель);
• Независимо от срока гестации при угрозе прерывания беременности, сопровождающейся наличием кровяных выделений из половых путей;
• После инвазивных процедур (биопсии хориона, амниоцентеза, кордоцентеза);
• После инструментального удаления плацентарной ткани при пузырном заносе;
• При получении травмы брюшной полости;
• При редукции одного эмбриона после ЭКО.

После введения данного препарата анализ крови на наличие резусных антител не сдается до окончания беременности!

С целью профилактики резус-сенсибилизации всем резус-отрицательным женщинам независимо от паритета необходимо введение человеческого антирезусного иммуноглобулина в следующих случаях:

• После прерывания беременности на любом сроке гестации;
• После родов резус — положительным плодом;
• После операции по поводу внематочной беременности.

После введения антител в 28 недель уровень IgG в крови матери обычно не определяют при нормальном протекании беременности и отсутствии проблем со стороны плода, потому что они будут ложно-положительными. Титр антител может достигать уровня 1:16 и редко больше, но чаще всего не поднимается больше 1:4. Так как полураспад антител составляет 23-26 дней, то титр будет положительным 2 месяца или чуть больше, поэтому после родов необходимо ввести вторую дозу антител, если у ребенка резус-положительная группа крови.

Такое введение антител не вредит ни плоду, ни матери, ни новорожденному.

Что можно предпринять для профилактики резус-конфликта?

Прежде всего, в отношении женщины с Rh- нужно свести к минимуму все инвазивные вмешательства. Женщине следует избегать абортов, подобрать качественную контрацепцию. Если возникает необходимость перелить женщине кровь, нужно тщательно проверять её групповую и индивидуальную совместимость.

Кроме того, уже с 1963 года практикуется медикаментозная профилактика сенсибилизации женщины к эритроцитам плода. Существует методика определения в крови уровня антирезусных иммуноглобулинов, при беременности это исследование проводят ежемесячно до 32 недели, два раза в месяц — до 36, затем еженедельно.

Если до 28 недели беременности антитела к эритроцитам ребенка не определяются или их титр не выше 1:4, на 28 неделе беременности проводится специфическая «прививка» — внутримышечно вводится антирезусный иммуноглобулин. По своей сути, это готовые антитела к эритроцитам, которые сохраняются в организме около 12 недель, а потом элиминируются. Если эритроциты плода попадут в кровоток матери, введенные иммуноглобулины разрушат их прежде, чем разовьется иммунный ответ, сенсибилизация не произойдет.

Повторно иммуноглобулин человека антирезусный вводится в период до 72 часов с момента родов (в том случае, если ребенок действительно оказался резус-положительным) — это снизит риск возникновения резус — конфликта при последующих беременностях.

С этой же целью иммуноглобулин человеческий антирезусный необходимо применять:

• после абортов в сроке более 8 недель;
• при выкидыше, внематочной беременности или преждевременных родах;
• после инвазивных процедур (амниоцентез, кордацентез).

Если титр антирезусных иммуноглобулинов при беременности в сроке 20 недель больше, чем 1:16, контроль уровня антител проводят раз в 2 недели и одновременно наблюдают за состоянием плода (УЗИ, Доплер, КТГ), при признаках гемолиза может возникнуть необходимость переливания крови ребенку внутриутробно, ставится вопрос о преждевременном родоразрешении. Вводить иммуноглобулин инструкция в этой ситуации запрещает.

Показания к применению

Препарат применяют только по назначению врача.

Иммуноглобулин человека антирезус Rho(D) применяют для профилактики резус-конфликта у резус-отрицательных женщин, не сенсибилизированных к антигену Rho(D) (т.е. не выработавших резус-антител) при условии:

• беременности и рождения резус-положительного ребенка;
• при искусственном и спонтанном аборте;
• при прерывании внематочной беременности;
• при угрозе прерывания беременности на любом сроке;
• после проведения амниоцентеза и других процедур связанных с риском попадания крови плода в кровоток матери;
• при получении травмы брюшной полости.

Противопоказания

Введение иммуноглобулина человека антирезус Rho(D) противопоказано:

• резус-положительным родильницам;
• резус-отрицательным родильницам;
• сенсибилизированным к антигену Rho (D) (в сыворотке крови которых обнаружены резус-антитела).
• Способ применения и дозы.

Иммуноглобулин человека антирезус Rho(D) применяют только внутримышечно. Дозы препарата подбираются индивидуально по назначению врача.

Побочное действие

В редких случаях могут развиваться реакции в виде гиперемии кожи в месте введения и повышения температуры до 37,5°С в течение первых суток после введения, а также диспепсические явления. У отдельных лиц с измененной реактивностью могут развиваться аллергические реакции различного типа, а в исключительных случаях — анафилактический шок, поэтому лица, получившие препарат, должны находиться под наблюдением в течение 30 минут.

Особые указания!

Иммунизацию женщин живыми вакцинами следует проводить не ранее, чем через 3 месяца после введения иммуноглобулина человека антирезус Rho(D). Нельзя вводить внутривенно.

Источник

Особенности ведения беременности у пациенток с отрицательным резус-фактором

1. Что такое резус-фактор и как он наследуется?

Резус-антиген представляет собой белок, локализующийся на поверхности эритроцитов. Кровь людей, эритроциты которых лишены этого антигена, относят к «резус-отрицательному» типу. Распространенность отрицательного резус-фактора в разных популяциях различна. Самый высокий процент лиц с резус-отрицательной кровью выявляется среди потомков басков — Франция, Испания (30-35%). Среди лиц европеоидной расы доля людей с отрицательной кровью достаточно высока и составляет порядка 15-16%, среди афроамериканцев резус-отрицательная принадлежность крови встречается в 8% случаев, у индийцев — в 2% случаев, у лиц монголоидной расы резус-отрицательная принадлежность крови практически не встречается.

Резус-фактор наследуется от родителей ребенку. Люди с резус-положительной кровью могут быть гомозиготными (DD-40-45% случаев) и гетерозиготными (Dd-55-60% случаев), отрицательный резус-фактор всегда гомозиготен по рецессивному признаку (dd). Таким образом, если резус-отрицательная женщина (dd) беременна от резус-положительного мужчины, гомозиготного по резус-фактору (DD), их ребенок всегда будет иметь резус-положительную кровь (Dd). Если же мужчина гетерозиготен по данному антигену (Dd), то резус-принадлежность плода будет с вероятность 50% резус-положительной. Если у мужчины также определяется отрицательный резус-фактор, то их ребенок 100% родится с отрицательным резус-фактором.

В редких ситуация (0,6-1%) при серологическом исследовании крови на резус-фактор, можно обнаружить так называемый слабоположительный резус (D weak или Du positive) или вариантный резус (D partial или Du negative). Женщины с вариантным резусом (D partial) ведутся, как резус-отрицательные, так как их организм способен вырабатывать антитела в ответ на поступление положительных эритроцитов плода в кровоток. Беременные со слабоположительным резусом (D weak) ведутся как резус-положительные, тем не менее в последнее время появляются публикации о случаях изоиммунизации людей с антигеном D weak положительными эритроцитами.

2. Имеются ли какие-то дополнительные риски во время беременности у пациенток с резус-отрицательной кровью? Что такое резус-сенсибилизация?

Определенные риски возникают, когда у плода положительный резус.

Во время беременности барьером между кровью матери и плода является плацента. Тем не менее, трансплацентарный барьер частично проницаем для эритроцитов плода и его проницаемость увеличивается со сроком беременности. При проникновении в достаточном количестве эритроцитов плода в кровоток матери, происходит выработка антирезусных антител, обнаружение антирезусных антитела в крови матери и называется резус-сенсибилизацией (или изоиммунизацией). Резус-сенсибилизация определяется при титре 1:4 и более. Риск изоиммунизации в течение первой беременности составляет 1,5% и во многом зависит от ее течения, после родов (в условиях отсутствия профилактики) риск возникновения резус-сенсибилизации увеличивается до 10%. Двукратное введение (во время беременности и после родов) иммуноглобулина человека антирезус Rh0 (D) уменьшает риски до 0,2%.

3. Что повышает риск возникновения резус-сенсибилизации?

Риск резус-сенсибилизации возрастает при выполнении во время беременности инвазивных процедур (биопсия ворсин хориона, амниоцентез, особенно трансплацентарный, кордоцентез, наложение швов на шейку матки), кровотечениях в течение беременности (в особенности во второй половине беременности, обусловленное предлежанием плаценты или отслойкой нормально или низко расположенной плаценты), выкидышах, искусственных абортах, пузырном заносе, внематочной беременности, наружном повороте плода при тазовом предлежании, абдоминальной травме во время беременности, антенатальной гибели плода. Риск изоиммунизации также возрастает в зависимости от метода родоразрешения (кесарево сечение или роды через естественные родовые пути), выполнения во время родов и в последовом периоде дополнительных манипуляций (ручное отделение плаценты и выделение последа).

4. К чему может привести резус-сенсибилизация?

Ведение беременных женщин с резус-сенсибилизацией, то есть при наличии в крови беременной антител к резус-фактору, имеет свои особенности и направлено на своевременное выявление и лечение гемолитической болезни плода.

Антирезусные антитела способны проникать через плацентарный барьер в кровь плода и вызывать гемолиз, то есть разрушение эритроцитов, приводя к гемолитической анемии плода различной степени тяжести, что и называется «гемолитической болезнью плода». При разрушении эритроцитов происходит образование непрямого токсичного билирубина, что сопровождается желтухой. Тяжесть анемии плода не всегда зависит от титра циркулирующих антирезусных антител, но и от их сродства к плодовым эритроцитам.

Для определения первых признаков ГБП, начиная с 18-20 недели беременности необходимо проводи УЗИ с фето- и плацентометрией, а также допплерометрию.

5. Возникают ли дополнительные риски при второй и последующих беременностях?

Риски не возрастают, если исследование крови на антирезусные антитела при планировании беременности или при постановке на учет перед второй и последующими беременностями дало отрицательный результат.

6. Почему необходимо проводить анализ на антирезусные антитела при постановке на учет всем беременным с резус-отрицательной кровью независимо от резус-принадлежности крови отца?

Резус-сенсибилизация может возникнуть и до наступления беременности при переливание несовместимой по резус-фактору крови. Для исключения сенсибилизации в такой ситуации проводится однократное исследование антирезусных антител при постановке на учет.

7. Когда и как проводится плановая профилактика резус-сенсибилизации?

В течение беременности пациенткам с резус-отрицательной группой крови рекомендуется 1 раз в 4 недели до 28 недель проводить исследование крови на наличие антител к резус-фактору. При отсутствии антирезусных антител в крови беременной ей проводится специфическая профилактика внутримышечным введением препарата иммуноглобулина человека антирезус Rh0 (D) в стандартной дозировке 300 мкг (1500МЕ) в сроке 28 недель беременности (допустимо до 32 недель). После введения этого препарата в крови беременной появляются свободно циркулирующие антирезусные антитела, которые предотвращают резус-сенсибилизацию. Длительность действия иммуноглобулина составляет 12 недель, то есть повторного введения до родов не требуется. Проведение исследования крови на наличие антител к резус-фактору прекращается после введение антирезусного иммуноглобулина.

После родов проводится анализ пуповинной крови плода на резус-принадлежность и, при наличии у новорожденного положительного резус-фактора, проводят повторное введение антирезусного иммуноглобулина в дозировке 300 мкг (1500МЕ) в течение 72 часов после родоразрешения (оптимальным является введение антирезусного иммуноглобулина в течение 2 часов после родов). Если по каким-либо причинам, введение антирезусного иммуноглобулина не было проведено в течение 72 часов после родов, допускается его введение в течение 10 дней с момента родоразрешения.

Дополнительно резус-иммунизация проводится всем беременным с отрицательным резус-фактором в стандартной дозе 300 мкг (1500МЕ) при:

1. выкидышах, искусственных абортах независимо от срока гестации (антигены системы резус появляются на эритроцитах плода, начиная с 7 недель 3 дней гестации, поэтому вероятность возникновения резус-сенсибилизации до этого срока фактически сведена к нулю, тем не менее, при наличии возможности проведения профилактики резус-сенсибилизации, ее стоит провести)

2. эвакуации пузырного заноса

3. внематочной беременности

4. выполнении инвазивных процедур

• биопсия ворсин хориона

• амниоцентез (особенно трансплацентарный)

• кордоцентез

• редукция эмбрионов при многоплодии

• наложение швов на шейку матки

• наружный поворот плода при тазовом предлежании

5. при наличии кровянистых выделений из половых путей во время беременности независимо от срока гестации (в особенности во второй половине беременности, обусловленных предлежанием плаценты или отслойкой нормально или низко расположенной плаценты)

6. абдоминальной травме во время беременности (ДТП)

7. антенатальной гибели плода

Антигены системы резус появляются на эритроцитах плода, начиная с 7 недель 3 дней гестации, поэтому вероятность возникновения резус-сенсибилизации при выкидышах, абортах, кровотечения во время беременности до этого срока фактически сведена к нулю, тем не менее при наличии возможности проведения профилактики резус-сенсибилизации, ее стоит провести.

8. Какие изменения в ведении пациенток, отказавшихся от проведения резус-иммунизации в 28 недель?

До 32 недель проводится исследование крови на антирезусные антитела 1 раз в 4 недели, с 32 по 35 недели — 2 раза в месяц, с 35 недели — еженедельно.

9. Возможно ли проведение определение резус-фактора плода во время беременности?

В настоящий момент существует молекулярно-генетическое исследование на выявление гена резус-фактора (определение фрагментов ДНК гена RHD) в крови беременной резус-отрицательной женщины, которое с точностью 96-99% дает ответ на этот вопрос. Тем не менее, возможность ошибки существует, поэтому в настоящий момент всем беременным женщина, у которых муж имеет положительный резус-фактор, стоит проводить контроль антирезусных антител и профилактику резус-сенсибилизации во время беременности.

10. Как проводится лечение резус-иммунизации?

В настоящий момент лечения резус-иммунизации не проводят, поэтому крайне важна профилактика резус-иммунизации.

При развитии гемолитической болезни плода проводят контроль за состоянием плода (допплерометрическое исследование с оценкой максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода, кордоцентез по показаниям), в случае развития тяжелых форм ГБП в сроке до 32 недель проводят внутриутробное переливание крови плода.

Источник