19 недель беременности кровяные выделения

Кровянистые выделения во время беременности

Любые выделения, напоминающие кровь, не являются здоровым явлением во время вынашивания плода. Однако нечто подобное отмечает у себя в среднем 15-25% женщин в первом триместре. Кровь также может выделяться в маленьком количестве при закреплении плодного яйца на эндометрии, однако в подавляющем большинстве случаев, в этот момент женщина может лишь догадываться о наличии беременности.

Данное явление не является общепринятой нормой или патологией. Однако если вы замечаете значительное усиление интенсивности выделений, или начинающееся маточное кровотечение, в срочном порядке обратитесь к врачу для своевременной терапии и сохранения беременности. Наши врачи обладают обширным опытом во всех видах медицинских услуг во время беременности, а наша клиника призвана оберегать ваше здоровье и жизнь малыша, растущего внутри.

Выделения на разных сроках беременности

Кровотечение на ранних сроках может быть обусловлено следующими факторами:

• «Фантомная» менструация. Если менструация наступала у вас четко по циклу, ваши половые гормоны могут «запомнить» его и вызвать подобие критических дней в определенный срок. Это никак не повлияет на развитие беременности, однако для такого случая необходима дополнительная диагностика и трансвагинальное УЗИ.
• Прикрепление плодного яйца может вызвать кровотечение малой интенсивности на 1-2 дня. В это время женщина чаще всего не знает о наличии у себя беременности.
• Пузырный занос — довольно редкая причина кровотечений в период беременности. Она сигнализирует о патологическом развитии плода и некорректном формировании плаценты. Если врач диагностировал у вас такую аномалию, необходимо в срочном порядке сделать аборт, а в дальнейшем следить за состоянием здоровья и некоторое время не допускать нового наступления беременности.
• Внематочная беременность. Еще одна неприятная причина выделений на раннем сроке. Характеризуется созреванием плодного яйца вне матки, а именно в фаллопиевой трубе. Женщине необходимо предпринять меры по скорейшей ликвидации плода из места его расположения. В противном случае, это может грозить разрывом трубы, внутренним кровотечением и даже летальным исходом.
• Отторжение плода в многоплодной беременности — нечастое явление для естественной здоровой беременности, однако характерное для определенного процента женщин, прошедших ЭКО. Характеризуется отторжением и изгнанием одного эмбриона при дальнейшем развитии другого.
• Инфекционные заболевания органов репродуктивной системы у матери.
• Полип шейки матки, как и любое заболевание, дополнительно сопровождается болезненными ощущениями и сильными спазмами.
• Раздражение шейки матки — уязвимость органа в период беременности может заставить его пострадать от любого механического воздействия, будь то половой акт или врачебные манипуляции при исследованиях микрофлоры.
• Генетическая предрасположенность — требует детального изучения семейного анамнеза.
• Миома матки вызывает кровотечение, если ее узелок расположен в месте закрепления эмбриона.
• Стрессы и травмы. Внешние факторы чрезвычайно важны для вынашивания здоровой беременности. Психоэмоциональные потрясения, домашнее насилие, аварии, механические травмы — все это губительно воздействует на течение беременности и может стать причиной ее самопроизвольного прерывания. Начавшийся выкидыш — не повод опускать руки. Многочисленные пациентки нашей клиники сохранили здоровую беременность под чутким контролем опытных врачей. Своевременное обращение к доктору — залог здоровой сохраненной беременности.

О чем говорят кровянистые выделения на поздних сроках?

• Естественное изъятие слизистой пробки, преграждавшей вход в матку (нормально для предродового состояния);
• Инфекции мочеполовой системы, пагубно влияющие на течение беременности;
• Отслойка плаценты;
• Эрозия шейки матки;
• Преэклампсия;
• Преждевременные роды.

При обнаружении тревожных симптомов, рекомендуем вам в неотложном порядке обратиться к врачу. Если кровянистые выделения сопровождаются сильной режущей болью — оставайтесь в покое и вызовите скорую помощь.

Что является относительной нормой?

Кровянистые выделения являются нормой, если:

• Они наблюдаются только на самых ранних сроках;
• Имеют легкую мажущую консистенцию;
• Не обладают резким неприятным запахом;
• Их цвет напоминает менструальную кровь в завершающие дни цикла.

Помните: абсолютной нормы в данном случае быть не может. У одних женщин кровянистые выделения могут проявляться несколько раз за беременность и не нести опасности для жизнедеятельности плода; для других это чревато выкидышем. Мы рекомендуем обратиться в нашу клинику при малейших подозрениях на заболевания и угрозу прерывания беременности.

Что предпринять?

• Не впадайте в панику. Примите горизонтальное положение и вызовите скорую помощь или обратитесь в больницу самостоятельно;
• Воздержитесь от половых контактов, даже если выделения слабые и вас не беспокоит боль;
• Придерживайтесь советов лечащего специалиста.

В нашей клинике вам проведут ряд исследований, позволяющих точно определить причину отклонения. Среди них трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ, анализ крови на гормоны, мазок, биопсия шейки матки (при подозрении на эрозию).

Ни в коем случае не пытайтесь ликвидировать выделения самостоятельно, принимая медикаментозные препараты без назначения врача. Занимаясь самолечением, особенно в таком ответственном периоде как беременность, вы подвергаете опасности не только себя, но и будущего малыша.

Если все же вы не смогли сохранить ребенка, наши специалисты подберут вам поддерживающую и восстанавливающую терапию, благодаря которой вы вскоре сможете стать здоровой и счастливой мамой.

Источник

Выделения во время беременности 19.5 недель

451 просмотр

3 сентября 2020

Здравствуйте.

Нормально ли иметь желтоватые и коричневатые выделения, без запаха и зуда, не слишком обильные. Болей и недомоганий нет. Первая беременность, шевелений пока особых не замечаю. УЗИ через 4 дня. Переживаю.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация акушера онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Акушер, Гинеколог

Марина, добрый день! Коричневых выделений быть не должно. Вас осматривали на кресле? Нет эрозии шейки матки?

Марина, 3 сентября 2020

Клиент

Илона, во время беременности на кресле не осматривали. Но вообще не было.

Марина, 3 сентября 2020

Клиент

Илона, хотя нет, были на шейке небольшие участки эрозии (но как я поняла это норма)

Акушер, Гинеколог

Марина, а сдавали анализ выделений? Если да, то прикрепите результат

Акушер, Гинеколог

Это не норма, Вот они могут и давать коричневые выделения. Поставьте свечи Флуомизин по 1 свече на ночь во влагалище -10 дней

Марина, 3 сентября 2020

Клиент

Акушер, Гинеколог

У Вас в женской консультации не брали анализ выделений и бакпосев выделений из цервикального канала с чувствительностью к антибиотикам? Это стандарт для наблюдения за беременными

Марина, 3 сентября 2020

Клиент

Илона, я живу за границей, видимо тут другие стандарты)

Акушер, Гинеколог

А Вы сможете сдать анализ или нет?

Марина, 3 сентября 2020

Клиент

Илона, была сегодня на внеплановом визите, послушали сердечко малыша (160уд/мин), сдала мазок. На кресле здесь не осматривают (у них даже кресла нет в кабинете).

Акушер, Гинеколог

Мазок же сдали. Когда ответ будет?

Марина, 3 сентября 2020

Клиент

Илона, через 2-3 дня. Возможно, в понедельник когда буду делать УЗИ.

Акушер, Гинеколог

Марина, 3 сентября 2020

Клиент

Илона, если никаких инфекций не обнаружится, что может быть причиной? Отслойка (должны увидеть на УЗИ?) или эрозия? Если эрозия что с этим делать или ничего?

Акушер, Гинеколог

Марина, добрый день! Скорее всего, это эрозия. Пока есть беременность — ничего не делают, кроме кольпоскопии и санации свечами

Акушер, Гинеколог

Добрый день! Желтоватое выделения говорят о возможном нарушении микрофлоры влагалища, необходимо сдать мазок на флору + бакпосев

Коричневатые выделения это больше похоже на прожилки крови. Скажите был ли на шейке матки эндометриоз или какая-то патология, и был ли накануне половой акт

Марина, 3 сентября 2020

Клиент

Эльвира, ПА накануне не было. Небольшой участок эрозии (вариант нормы) есть

Акушер, Гинеколог

Марина, в таком случае необходимо осмотреть шейку матки на очном осмотре и сделать цервикометрию на УЗИ. Желтые выделения при беременности могут быть в норме, но в основном они должны быть прозрачные и слизистые, в большом количестве.

Акушер, Гинеколог

Здравствуйте, желтоватые выделения еще могут быть , а вот коричневые выделения — это старая кровь и такого быть не должно, лучше всего обратиться к врачу очно, для осмотра половых путей, сдачи мазков и уже по результатам определить возможное лечение.

Акушер, Гинеколог, Врач УЗД

Добрый день.

Нет, это не нормально.

Желательно сделать УЗИ и показаться гинекологу раньше.

Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог

Здравствуйте. Коричневых выделений не должно быть. Какие у Вас мазки были?

Марина, 3 сентября 2020

Клиент

Араксия, мазков не брали, только кровь и мочу. Мазки делала в прошлом году на цитологию (все ок).

Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог

Марина, мазки то сдать нужно . Мазок на флору и желательно Фемофлор 16. Желтоватые выделения могут быть из за воспаления во влагалище.. А коричневые выделения возможны при гипертонус матки, отслойке хориона.. Вас животик не беспокоит?

Марина, 3 сентября 2020

Клиент

Араксия, сегодня была на внеплановом визите. Мазок взяли. Животик не беспокоит) только выделения.

Марина, 3 сентября 2020

Клиент

Араксия, скажите, пожалуйста, можно ли увидеть отслойку хориона на УЗИ?

Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог

Гинеколог

Здравствуйте! Марина это не нормально нужно обратиться к врачу на приём и сделать узи

Акушер, Гинеколог

Здравствуйте, коричневатые выделения это не нормально,нужно очно осматривать шейку,сдать мазок (по поводу желтоватых выделений и тогда будет яснее в чем причина, возможно подовой акт накануне,эрозия Или эндометриоз?

Марина, 3 сентября 2020

Клиент

Наталья, ПА накануне не было, тк после него как раз и бывают эти выделения. Выделения начались (то желтоватые, то коричневатые) где-то на 16й неделе.

Акушер, Гинеколог, Врач УЗД

Здравствуйте. Шевеления уже должны быть. Коричневые выделения не норма! Какие препараты принимаете или витамины? Боли внизц живота?

Марина, 3 сентября 2020

Клиент

Асиет, принимаю Омегу и витамины для беременных. Никаких болей нет. Движения возможно единичные, но так чтоб я чувствовала их постоянно — нет. Была сегодня на внеплановом визите, послушали сердечко малыша (160уд/мин), сдала мазок.

Акушер, Гинеколог, Врач УЗД

Тогла все хорошо. Нужно посмотреть результаты мазка

Оцените, насколько были полезны ответы врачей

Проголосовало 0 человек,

средняя оценка 0

Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою медицинскую консультацию онлайн.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Источник

Кровотечения до 22 недель беременности: клиника, диагностика, гемостатическая терапия

Н.К. ТЕТРУАШВИЛИ, д.м.н., А.А. АГАДЖАНОВА, Т.Б. ИОНАНИДЗЕ, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России

Согласно действующему в нашей стране с 2012 г. определению ранние потери беременности классифицируются до 21 нед. и 6 дней беременности, с 22 до 37 нед. регистрируются преждевременные роды. Подобный международный подход к регистрации перинатальной смертности требует предотвращения осложнений, начиная с ранних сроков беременности во избежание рождения глубоконедоношенного ребенка.

В настоящее время зарубежными авторами получены данные, свидетельствующие о возрастающем риске осложнений беременности при наличии ретрохориальных и заооболочечных гематом, начиная с первого триместра беременности. Так, в метаанализе, обобщившем данные течения и исходов беременностей за 28 лет, получены следующие ключевые выводы:

1. Пациентки, потерявшие две и более беременностей, — группа риска по развитию преждевременных родов, в т. ч. очень ранних преждевременных родов, задержки роста плода, преждевременному излитию вод, отслойкам плаценты, предлежанию плаценты, кровотечениям во втором и третьем триместрах беременности.

Кроме того, исключительно важным моментом является проведение дифференциальной диагностики между кровотечением из половых путей и кровотечением, сопровождающимся подтеканием околоплодных вод при высоком боковом разрыве плодного пузыря. Диагностика данного состояния иногда представляет значительные трудности, т. к. тесты на подтекание околоплодных вод часто оказываются ложнонегативными в условиях кровотечения. В некоторых клинических ситуациях только нарастающее маловодие, по данным динамического ультразвукового исследования, позволяет правильно поставить диагноз. При подтекании околоплодных вод в сроках до 22-й нед. беременности прогноз, как правило, неблагоприятный.

При редукциях одного плода при многоплодной беременности (двойни или тройни) исключительно важным представляется своевременное назначение антибактериальной терапии (длительность курса не менее 7 дней), контроль лейкоцитоза и палочко-ядерного сдвига в динамике, а также гемостазиологический контроль для своевременной диагностики и коррекции проявлений ДВС-синдрома.

Тот же подход необходим при наличии в полости матки больших (более 3 см) ретроплацентарных и заоболочечных гематом, возникающих в результате отслойки нормально- или низкорасположенной плаценты. При наличии воспалительных изменений по данным клинического анализа крови (лейкоцитоза, повышенного уровня С реактивного белка) решается вопрос о целесообразности проведения антибактериальной терапии.

Своевременная остановка кровотечения представляется исключительно важной, т. к. длительные кровянистые выделения нарушают функционирование фетоплацентарного комплекса, создают предпосылки для формирования плацентарной недостаточности и способствуют активации воспалительных процессов в полости матки.

Препарат для гемостатической терапии, используемый в I и II триместрах беременности, должен отвечать ряду требований:

— отсутствие эмбриотоксического и тератогенного эффектов

— быстрое и эффективное действие, т. к. фактор времени при угрожающем и начавшемся аборте выходит на первый план

— отсутствие кумулятивного эффекта

— незначительное системное влияние на гемостаз.

Последний фактор является особенно важным, т. к. активация внутрисосудистого свертывания, с одной стороны, может вести к микротромбозу, что нарушает плацентацию, особенно в условиях физиологической гиперкоагуляции при беременности, а, с другой стороны, небезопасно для организма матери в связи с опасностью развития тромбоза.

Препарат транексамовой кислоты (транексам), являясь антифибринолитическим средством, ингибирует действие активатора плазмина и плазминогена, что обуславливает гемостатический эффект без выраженного влияния на систему гемостаза в целом на системном уровне [3, 6].

Так, исследования, проведенные в Скандинавии, показали, что за период свыше 19 лет на примере 238 тыс. женщин не отмечено повышения частоты тромботических осложнений по сравнению с обычным уровнем тромбозов среди пациенток того же возраста. В исследованиях, проведенных у беременных женщин, доказано, что при применении транексамовой кислоты не происходит повышения коагуляционного потенциала крови и, следовательно, риск тромбоза не повышается по сравнению с пациентками, не принимавшими препарат [4].

Вторым, безусловно важным фармакологическим свойством транексамовой кислоты является ее противовоспалительное действие за счет подавления образования кининов, провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли, интерлейкина 1, интерлейкина 2) и других активных пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях.

Исследователи-гематологи отмечают большую эффективность транексамовой кислоты по сравнению с другими антифибринолитиками.

В последние годы появляются данные, свидетельствующие о снижении объема кровопотери после родов и во время операций кесарева сечения, в связи с чем некоторыми авторами высказывается мнение, что возможно использование препарата в целях профилактики повышенной кровопотери рутинно в родах и при кесаревом сечении [1, 5, 6]. Особую значимость такой профилактический подход приобретает в группах риска по развитию кровотечений (у женщин с тромбоцитопенией, при миоме матки, низком прикреплении плаценты и др.) [5, 6]. И хотя профилактическое использование транексамовой кислоты подлежит дальнейшему изучению, в качестве лечебного препарата для остановки послеродовых кровотечений транексамовая кислота активно используется и входит в алгоритм действий при кровотечении, по данным отечественных и зарубежных руководств [2, 3, 5, 7].

Использование препарата при кровотечении во время беременности позволяет быстро и эффективно остановить кровотечение. Внутривенное введение препарата проводится из расчета 10—15 мг на кг массы тела беременной в зависимости от объема теряемой крови. В среднем в первом триместре беременности суточная доза транексамовой кислоты при кровотечении составляет до 1 000 мг, во втором и третьем триместрах беременности от 1 000 до 2 000 мг в сутки. После внутривенного введения целесообразен переход на таблетированный прием препарата.

Транексамовая кислота до 22 нед. беременности используется в суточной дозе от 750 до 1 500 мг (250 мг в таблетке). Препарат применяют по 250—500 мг 3 раза в день в течение 5—7 дней, далее по показаниям.

После уточнения причин угрозы прерывания беременности используются препараты, коррегирующие выявленные нарушения.

Проведенное исследование касалось изучения эффективности транексамовой кислоты для остановки кровотечений во время беременности.

Цель исследования

Изучение эффективности гемостатической терапии препаратом транексамовой кислоты Транексам у женщин с начавшимся выкидышем.

Материалы и методы исследования

Критерии включения в группу исследования:

• срок беременности от 5 до 22 нед.;

• угрожающий выкидыш на момент включения в исследование, проявляющийся болями внизу живота и в пояснице и кровотечением из половых путей;

Критерии исключения:

• аномалии развития эмбриона/плода

• тяжелые экстрагенитальные заболевания матери, являющиеся противопоказаниями для пролонгирования беременности;

• нарушение целостности плодного пузыря (подтекание околоплодных вод).

На основании данных критериев было отобрано 220 женщин, которые были поделены на 2 группы, в зависимости от вида проводимой гемостатической терапии. Основную группу составили 110 женщин, получавших с гемостатической целью препарат транексам в суточной дозе 1 000—1 500 мг до остановки кровотечения. Группу сравнения составили 110 женщин с угрожающим выкидышем в тех же гестационных сроках, которым проводилась стандартная гемостатическая терапия препаратом этамзилат натрия.

Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «istica for Windows» v. 8.0, Soft Inc (США). Вычислялись средняя арифметическая (M), ошибка средней (m), достоверность различий (p). Различия между выборочными совокупностями считались достоверными при уровне вероятности p < 0,05 (95% уровень значимости) и при p < 0,01 (99%-ный уровень значимости).

Результаты

Пациентки были сопоставимы по возрасту (33,2 ± 2,3 и 32,1 ± 2,4 года соответственно), гинекологическому и репродуктивному анамнезу.

В структуре причинных факторов угрожающего выкидыша эндокринопатии составили 14,5% в основной группе, 13,6% в группе сравнения, иммунологические причины — 10,0 и 10,9%, инфекционно-воспалительный фактор — 26,4 и 25,5%, пороки развития матки 12,7 и 11,8% соответственно. Таким образом, пациентки были отобраны в исследование на основании принципа сопоставимости возрастных и причинных факторов угрозы выкидыша.

При ультразвуковом исследовании ретрохориальные/ретроплацентарные гематомы отмечены у 48 женщин основной группы (43,6%) и 47 пациенток из группы сравнения (42,7%), заоболочечные гематомы диагностированы у 15 (13,6%) и 18 (16,4%) женщин соответственно. Предлежание плаценты отмечено у 14 (12,7%) и 12 (10,9%) женщин обеих групп соответственно. У остальных беременных имели место кровянистые выделения из половых путей вследствие отслойки хориона/плаценты или оболочек без образования гематом.

Оценивалась длительность кровотечения из половых путей, регресс ретрохориальных/ретроплацентарных и заоболочечных гематом, длительность пребывания в стационаре, пролонгирование и исход беременности.

Установлено, что остановка кровотечения при использовании транексамовой кислоты в среднем наступала на 2-е сутки от начала терапии, длительность кровотечения в среднем составила 2,1 ± 0,2 дней, тогда как в группе, принимавшей этамзилат натрия, длительность кровотечения была достоверно больше 5,7 ± 0,3 (p < 0,01). Необходимость стационарного лечения составила в основной группе 9,7 ± 0,8 койко-дней и 15,6 ± 2,7 койко дней соответственно (p < 0,05).

Эти данные коррелировали и с ультразвуковой картиной, свидетельствующей о регрессе гематом в полости матки. При использовании препарата транексам происходила быстрая остановка кровотечения и, как следствие, организация и рассасывание гематом в полости матки в более короткие сроки — у 33 из 63 (52,4%) женщин основной группы и у 22 из 65 (33,8%) женщин в группе сравнения на этапе стационарного лечения. Полное отсутствие гематом отмечено в основной группе за 1,2 ± 0,4 нед., в группе сравнения за 4,8 ± 0,5 нед. (p < 0,05).

При анализе показателей гемостаза у женщин, получавших терапию транексамом, не отмечено достоверных изменений в показателях гемостаза (на системном уровне) до и после лечения.

Успешное пролонгирование беременности наблюдалось в основной группе в 95,5% случаев, в группе сравнения в 91,8% (p > 0,05).

У 5 пациенток в основной группе была диагностирована неразвивающаяся беременность в сроках от 5 до 8 нед., в 9 случаях в группе сравнения — потери беременности в сроках от 5 до 12 нед.

Таким образом, установлено, что препарат транексам в дозах от 750 до 1 500 мг в сутки при длительности курса лечения 5—7 дней оказывает выраженный гемостатический эффект при кровотечениях до 22 нед. беременности.

Выводы

Включение препарата транексам в комплексную терапию больных с угрожающим выкидышем и невынашиванием беременности позволяет быстро остановить кровотечение, не влияя на показатели системы гемостаза. Остановка кровотечения в группе пациенток, получавших транексам, наступала в более короткие сроки по сравнению с женщинами, использовавшими этамзилат натрия, что требовало меньшей продолжительности стационарного лечения.

Таким образом, включение препарата транексам в программу лечения женщин с начавшимся выкидышем позволяет быстро остановить кровотечение, способствовать быстрому регрессу гематом в полости матки и пролонгировать беременность.

Литература

1. Баев О.Р. Профилактика кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периоде. Активная или выжидательная тактика? 2011, 6: 27-30.

2. Куликов А.В., Мартиросян С.В., Обоскалова Т.А. Протокол неотложной помощи при кровотечении в акушерстве. Методические рекомендации. Екатеринбург, 2010.

3. de Lange NM, Lancé MD, de Groot R, Beckers EA, Henskens YM, Scheepers HC. Obstetric hemorrhage and coagulation: an up. Thromboelastography, thromboelastometry, and conventional coagulation tests in the diagnosis and prediction of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol Surv., 2012, Jul., 67 (7): 426-435.

4. Lindoff C, Rybo G, Astedt B. Treatment with tranexamic acid during pregnancy, and the risk of thrombo-embolic complications. Thromb. Haemost., 1993, 2, 70 (2): 238-240.

5. Onwuemene O, Green D, Keith L. Postpartum hemorrhage management in 2012: predicting the future. Int J Gynaecol Obstet., 2012, Oct., 119 (1): 3-5.

6. Peitsidis P, Kadir RA. Antifibrinolytic therapy with tranexamic acid in pregnancy and postpartum. Expert Opin Pharmacother., 2011, 12 (4): 503-516.

7. Su LL, Chong YS Massive obstetric haemorrhage with disseminated intravascular coagulopathy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol., 2012, Feb., 26 (1): 77-90.

8. Tower CL, Regan L. Intrauterine haematomas in a recurrent miscarriage population. Human Reproduction, 2001, 16 (9): 2005-2007.

9. van Oppenraaij RHF, Jauniaux E, Christiansen OB, Horcajadas JA, Farquharson RG and Exalto N, ESHRE Special Interest Group for Early Pregnancy (SIGEP) Predicting adverse obstetric outcome after early pregnancy events and complications: a review. Human Reproduction Up, 2009, 15 (4): 409—421.

Источник