17 недель второй скрининг при беременности

Любое обследование, назначаемое врачом, вызывает тревогу у большинства пациентов. Особенно это актуально во время беременности, когда будущая мама несет ответственность уже не за одну, а за две жизни. Особое волнение вызывает скрининг 2 триместра. Что такое II скрининг? Зачем нужна процедура? И сколько показателей изучается? Все это волнует будущих мам.

Для чего нужно это исследование, и что смотрят во 2 триместре?

Сколько обязательных пренатальных скринингов считается нормой? Минздрав РФ настаивает на проведении всем беременным женщинам 3-х стандартных скрининговых исследований. Обязательными они являются для представительниц групп риска:

• женщина достигла возраста 35 лет;
• близкородственный брак;
• наследственность (в роду имеются хромосомные патологии, женщина имеет детей с генетическими аномалиями);
• несколько самоабортов в акушерском анамнезе;
• угроза срыва беременности;
• онкопатология беременной, выявленная по прошествии 14 недель гестации;
• радиационное облучение перед зачатием или сразу после него любого из партнеров;
• ОРВИ в период с 14 по 20 неделю;
• аномалии и заболевания плода, выявленные I-м скрининге.

Второй скрининг при беременности также включает ультразвуковое обследование и биохимический анализ. Женщина может отказаться от проведения пренатального скрининга, однако врачи не рекомендуют пренебрегать возможностями современной диагностики. В некоторых случаях дополнительное исследование становится обязательным

В случае обнаружения у беременной онкологической патологии, ее направляют на консультацию к врачу-генетику, с целью решения вопроса о необходимости дополнительного биохимического исследования во II триместре. Довольно часто достаточно повторного УЗИ в перинатальном центре или специализирующейся клинике.

Органы матери и ребенка, оцениваемые во время скрининга

Что же входит во второй скрининг? На этом этапе обследования смотрят, как основные фетометрические показатели, так и функциональное состояние органов и систем плода:

• позвоночный столб плода и лицевые кости черепа;
• состояние мочеполовой системы;
• строение миокарда;
• уровень развития органов пищеварения;
• анатомия структур головного мозга;
• основные фетометрические данные (БПР, ЛЗР, ОЖ, ОГ, длины трубчатых костей).

Врач внимательно изучает:

• плаценту (расположение и состояние, то есть толщину, зрелость и структуру);
• околоплодные воды (их количественные показатели);
• пуповину (количество сосудов);
• матку, ее придатки и шейку.

Согласно данным II-го пренатального скрининга врач делает обоснованные выводы о наличии/отсутствии аномалий развития плода, а также о нарушениях его состояния, кровоснабжения и угрозе здоровью и жизни, как матери, так и ее ребенка.

Подготовительные мероприятия к скринингу

Сколько этапов во 2-м обследовании? В план диагностических мероприятий беременной женщины на втором скрининге входят II этапа, они не сложные и не отнимают много времени, но требуют небольшой подготовки. Этапы II-го скрининга:

1. ультразвуковое обследование 2 триместра;
2. анализ крови на уровень гормонов (биохимия) — в настоящий момент проводится по показаниям.

Для проведения УЗ-диагностики подготовительные мероприятия не нужны. При выполнении второго скрининга подготовка проводится ради биохимического теста. Кушать перед анализом нельзя — он сдается натощак. Минимум 4 часа должно пройти после еды. За 30-40 минут до исследования можно выпить немного воды без газа, в дальнейшем лучше воздержаться от приема жидкости.

Анализ крови в рамках скрининга делается натощак, чтобы результаты были максимально информативными. На основе полученных данных врач выявляет соответствие развития плода нормативам, а также проверяет угрозу генетических отклонений

Время проведения скрининга 2 триместра

Когда лучше проходить исследование? Для этого имеется строго определенный диапазон времени. Сроки проведения второго скрининга при беременности следующие:

• Биохимический скрининг во 2 триместре делают в период 16-20 недель. Это время диагностически значимо, как для результативности процедуры ультразвуковой диагностики, так и для сдачи крови на биохимию и определения уровня гормонов. Оптимальным временем является 18-19 недель.
• Процедуру перинатального ультразвукового скрининга 2 триместра лучше проходить немного позже — после биохимии — на 20-24 неделе.

При этом совсем не обязательно делать УЗИ и сдачу крови на биохимию в один день. Но и затягивать с анализами не стоит. Если УЗИ можно повторить независимо от периода гестации, то биохимический анализ информативен в строго указанном диапазоне времени.

Как проходят обследования?

УЗИ во II-м триместре проходит по тем же правилам, что и любое другое УЗ-обследование при беременности. Оно не имеет абсолютных противопоказаний. Процедура УЗИ безболезненна, не инвазивна и считается одной из безопасных методик обследования будущей мамы и ее малыша. В процессе обследования женщина лежит на спине в удобной позе, врач смазывает кожные покровы в месте контакта датчика с кожей гипоаллергенным гелем и проводит диагностику. Исследование проводится через переднюю брюшную стенку. Результаты и расшифровку данных женщина получает на руки в течение нескольких минут.

Результаты биохимического скрининга

Расшифровкой данных занимается квалифицированный персонал. Он проводит оценку ряда показателей, каждый из которых сравнивается с нормой. При расшифровке анализа крови оценивается уровень содержания в крови следующих гормонов:

1. АФП (α-фетопротеин);
2. ЕЗ (эстриол);
3. ХГЧ (гонадотропин хорионический человека).

Норма показателей второго скринингового исследования напрямую зависит от периода беременности. Для II-го триместра нормы приведены в таблице:

В некоторых случаях также оценивается уровень ингибитора секреции ФСГ (ингибина). Оценка показателей II-го скрининга происходит по среднему значению (МоМ). Среднее значение вычисляется по специальной формуле с учетом следующих данных:

• вес тела беременной;
• возрастные показатели;
• место проживания.

Средние нормы показатели уровня гормонов должны находиться в следующих пределах: от 0.5 МоМ до 2.5 МоМ. Если результаты отличны от указанного диапазона, женщину направляют для повторного консультирования врачом-генетиком. Биохимические данные показывают степень риска заболеваний плода генетическими болезнями, такими как:

• синдром Дауна;
• синдром Патау;
• синдром Эдвардса и другие.

Нормой считается показатель превышающий риск 1:380. Высокая степень риска (1:250-1:360) требует обязательной консультации генетика. При предельно высоких степенях риска (1:100) требуется прохождение дополнительных диагностических мероприятий. Это инвазивные меры, они несут некоторую долю опасности для матери и плода, но позволяют подтвердить наличие и тип аномалии с помощью изучения набора хромосом малыша.

ХГЧ (хорионический гонадотропин) — основной «гормон беременности», который появляется в организме женщины. Именно он является ключевым компонентом определения беременности при помощи теста. В процессе развития будущего малыша количество гормона ХГЧ постоянно увеличивается, он имеет свои нормы на каждом сроке вынашивания

Результаты ультразвуковой диагностики

УЗИ второго скрининга – это комплексное исследование. Оно позволяет оценить состояние детородных органов женщины, плода и структур, обеспечивающих его жизнь и развитие. При ультразвуковом обследовании врач делает оценку:

• лицевым костям черепа, чертам лица, их размерам и месторасположению;
• развитию глазных яблок;
• позвоночного столба;
• состоянию легких, степени их зрелости;
• развитию мозговых структур и сердца;
• мочеполовой и ЖКТ систем;
• показателям фетометрии плода;
• наличию визуально-различимых генетических аномалий (количества конечностей, пальцев).

Благодаря УЗИ 2-го скрининга у врача имеется возможность, основанная на достаточно достоверных данных, судить о степени развития плода гестационному периоду, о наличии/отсутствии дефектов внутренних органов, его жизнеспособности.

Нормативы скрининговых показателей по неделям

Нормы для некоторых периодов гестации приведены в таблице ниже. Срок в 20 недель – это последний период, когда есть возможность определить и сравнить уровни гормонов в крови. Если по какой-то причине женщине не удалось в этот срок сдать кровь на биохимию, в дальнейшем этот анализ теряет свою информативность. Поэтому проводится только процедура допплерометрии и КТГ.

Если женщина не сдала биохимический анализ крови на сроке до 20-ти недель беременности, он уже перестает быть актуальным. Для определения состояния плода назначают допплерометрию, которая наглядно демонстрирует снабжение органов и систем малыша кровью, а также позволяет увидеть кровоток в матке, плаценте и пуповине

На сроке около 22-х недель проводят только УЗИ, забор крови на биохимию уже не производят. Это окончательный период времени для принятия решения о медицинском прерывании беременности. Медицинский аборт делают до 22-х недель, после 23-х — прерывание беременности осуществляется методом искусственных родов.

В таблице указаны следующие данные:

• ОГ — окружность головы,
• ДП — длина плечевой кости,
• ДПП — длина костей предплечья,
• ДБ — длина бедренной кости,
• ОЖ — окружность живота,
• ДГ — длина костей голени,
• лобно-затылочный и бипариетальный размеры,
• индекс количества околоплодных вод (ИАЖ).

Это основные показатели, информативные в отношении развития плода, наличия или отсутствия у него аномалий строения.

Что может повлиять на результаты скрининга?

То есть, при плохих показателях есть шанс, что ребенок родится здоровым, но и у малыша, считавшегося здоровым на протяжении всего периода гестации, после родов может выявиться та или иная патология.

Существует также ряд факторов, влияющих на результаты обследования, особенно это касается биохимического теста. К ним относятся:

• хронические заболевания матери (например, диабет);
• дурные привычки (алкоголизм, табакокурение, наркомания);
• вес беременной женщины (при избыточном весе показатели превышают нормы, при недостаточном весе – занижены);
• многоплодная беременность;
• беременность, состоявшаяся благодаря ЭКО.

Если выявлена патология плода, которая приведет к нежизнеспособности, тяжелым уродствам или патологии развития, женщине рекомендовано пройти дополнительные, инвазивные методы обследования (амниоцентез, кордоцентез), а также дополнительную процедуру УЗИ. В любом случае, решение по поводу сохранения или прерывания беременности женщина принимает сама. Врач может только дать рекомендации. Даже если патология подтверждена всеми исследованиями с высокой степенью достоверности, женщина имеет право сохранить беременность.

Во втором триместре беременности будущей маме будет предложено пройти второй скрининг при беременности, который включает в себя проведение ультразвукового обследования и биохимический анализ на специфические маркеры в крови (свободный бета-ХГЧ, альфафетопротеин, свободный эстриол). Наиболее информативные сроки проведения второго скрининга  – 17-19 недель. Второй скрининг позволяет выявить вероятность наличия у плода таких заболеваний, как синдром Дауна, синдром Эдвардса, дефекты нервной трубки и многие другие.

Желательно проходить скрининг второго триместра, если:

• возраст женщины старше 35 лет;
• существует угроза прерывания беременности в течение длительного времени;
• в семье есть ребенок с врожденными (хромосомными, генетическими и другими) отклонениями;
• женщина принимает препараты, противопоказанные при беременности;
• во время проведения первого скрининга при беременности был выявлен высокий риск патологий плода.

Ультразвуковое исследование

Что же делают УЗ-диагносты при проведении второго скрининга:

• — оценивают строение плода (ручки, ножки, пальчики, позвоночник и др.);
• — оценивают состояние внутренних органов (сердце, мозг, печень, желудок, почки и др.);
• — измеряют основные параметры плода;
• — оценивают состояние плаценты;
• — измеряют шейку матки;
• — определяют количество и качество околоплодных вод;
• — вес плода (определяется автоматически по специальной формуле, заложенной в УЗ-аппарат);
• — пол ребенка.

После проведения УЗ-исследования вы получите бланк заключения с основными параметрами:

Вес плода

• 17 недель – 115-160 г
• 18 недель – 160-215 г
• 19 недель – 215-270 г

Средний рост плода

• 17 недель – 18-20 см
• 18 недель – 20-22 см
• 19 недель – 22-24 см

Длина шейки матки. В этот период нормальной считается длина шейки матки 36-40 мм.

Околоплодные воды. В этот период нормальным считается количество вод примерно 1-1,5 литра. Тревожный звоночек, если вод меньше 0,5 литра (маловодие) и больше 2 литров (многоводие).

Плацента. Степень зрелости плаценты в этот период должна быть 0. Толщину плаценты начинают измерять после 20-ти недель.

Бипариетальный размер головки плода (БПР)

• 17 недель – 2,9-4,3 см
• 18 недель – 3,2-4,8 см
• 19 недель – 3,6-5,2 см

Лобно-затылочный размер головки плода (ЛЗР)

• 17 недель – 3,8-5,8 см
• 18 недель – 4,3-6,4 см
• 19 недель – 4,8-7,0 см

Средний размер головки плода

• 17 недель – 3,4-5 см
• 18 недель – 3,8-5,5 см
• 19 недель – 4,2-6 см

Размер мозжечка (МРМ)

• 17 недель – 1,4-1,8 см
• 18 недель – 1,5-1,9 см
• 19 недель – 1,6-2 см

Средний диаметр сердца плода

• 17 недель – 1,3-1,9 см
• 18 недель – 1,5-2 см
• 19 недель – 1,5-2,1 см

Средний диаметр живота

• 17 недель – 2,8-4,5 см
• 18 недель – 3,1-4,9 см
• 19 недель – 3,5-5,3 см

Длина плечевой кости плода

• 17 недель – 1,6-2,7 см
• 18 недель – 1,9-3,1 см
• 19 недель – 2,1-3,4 см

Длина бедренной кости плода

• 17 недель – 1,6-2,8 см
• 18 недель – 1,8-3,2 см
• 19 недель – 2,1-3,5 см

На основании всех этих данных врач определяет, имеет ли ребенок отклонения в развитии, и требуется ли проведение дополнительных исследований.

Биохимическое исследование предполагает анализ трех показателей. Важно: в каждой лаборатории свои нормы, и опираться следует только на них, мы же приведем усредненные нормы второго скрининга.

Свободный хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)

• 17 недель – 3,33 — 42,8 нг/мл (медиана 11,14 нг/мл)
• 18 недель – 3,84-33,3 нг/мл (медиана 8,88 нг/мл)
• 19 недель – медиана 6,76 нг/мл

1. Повышение результатов: синдром Дауна.
2. Понижение результатов: синдром Эдвардса.

Свободный эстриол (Е3) – главный эстроген беременности, в процессе образования которого участвует главным образом плацента.

• 16-17 недель – 1,17-5,52 нмоль/л
• 18-19 недель – 2,43-11,21 нмоль/л

1. Повышение результатов: крупный плод, заболевание печени.
2. Понижение результатов:  синдром Дауна, анэнцефалия плода, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная инфекция, угроза преждевременных родов.

Альфа-фетопротеин (АФП) начинает вырабатываться в желточном мешочке, а затем с пятой недели в печени и ЖКТ плода.

• 15-19 недель – 15-95 МЕ/мл

1. Повышение результатов: патология развития нервной трубки, синдром Меккеля, некроз печени, пупочная грыжа.
2. Понижение результатов:  синдром Дауна, трисомия 18, задержка развития плода, гибель плода.

По комбинации этих маркеров можно говорить о риске патологий плода:

Синдром Дауна

• ХГЧ – высокий
• Е3 – низкий
• АФП – низкий

​Синдром Эвардса

• ХГЧ – низкий
• Е3 – низкий
• АФП – низкий

​Дефект нервной трубки

• ХГЧ – нормальный
• Е3 – высокий
• АФП – высокий

Если показатели ультразвукового и биохимического исследования находятся в пределах нормы, то, скорее всего, ваш ребенок здоров. Если же какие-то показатели выходят за пределы норм, то это не говорит однозначно о том, что ребенок имеет какие-либо патологии.

Есть факторы, которые могут оказывать влияние на результаты второго скрининга, такие как:

• многоплодная беременность;
• беременность с помощью процедуры ЭКО;
• вес женщины (при излишнем весе показатели могут быть повышены, при недостаточном весе – понижены);
• сахарный диабет;
• неверно определенный срок беременности.

По результатам скрининга не ставят диагнозов, а только предполагают риски той или иной патологии плода. Если по результатам второго скрининга вам поставлен высокий риск рождения ребенка с врожденными дефектами, рекомендуется проведение дополнительных исследований (экспертное УЗИ, амниоцентез, кордоцентез).